醫(yī)院檢驗科實驗室生物安全管理手冊

XX市第四人民醫(yī)院檢驗科

實驗室生物安全

管理手冊

?目錄

?目錄....................................................................2

?授權(quán)書..................................................................4

?批準(zhǔn)令..................................................................5

?修訂頁..................................................................6

?公正性聲明..............................................................7

1手冊說明................................................................9

1.1編寫目的..........................................................9

1.2適用范圍..........................................................9

1.3引用標(biāo)準(zhǔn)..........................................................9

2安全方針和目標(biāo).........................................................10

2.1安全方針........................................................10

2.2安全目標(biāo).........................................................10

3安全管理體系...........................................................11

3.1人員............................................................11

3.2職責(zé).............................................................11

4技術(shù)管理要求...........................................................13

4.1實驗室生物安全防護的基本原則....................................13

4.2實驗室管理......................................................15

5實驗室安全管理規(guī)章制度.................................................19

5.1安全管理制度....................................................19

5.2實驗室人員準(zhǔn)入制度..............................................20

5.3易燃、易爆化學(xué)危險品管理制度....................................21

5.4檢驗科感染管理工作制度..........................................22

5.5檢驗科消毒管理制度..............................................23

5.6檢驗科廢棄物、廢水管理制度和流程................................25

5.7檢驗科手衛(wèi)生制度.................................................27

5.8職業(yè)暴露防護及處理制度..........................................29

5.9檢驗科微生物菌種管理規(guī)定及應(yīng)急預(yù)案..............................32

5.10檢驗科傳染病登記報告制度.......................................33

5.11檢驗科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度.............................34

5.12冰箱管理制度....................................................37

5.13純水機管理制度..................................................38

5.14標(biāo)本采集、運送及管理制度.......................................40

6實驗室安全管理操作規(guī)程.................................................41

6.1各專業(yè)組工作流程和要求..........................................41

6.1.1臨檢組工作流程和要求.......................................41

6.1.2急診組工作流程和要求.......................................42

6.1.3生化組工作流程和要求.......................................45

6.1.4免疫組工作流程和要求.......................................46

6.1.5微生物組工作流程和要求.....................................48

6.1.6懷德組工作流程和要求.......................................49

6.2專項標(biāo)準(zhǔn)操作程序.................................................51

6.2.1HIV初篩實驗室相關(guān)操作程序.................................52

6.2.1.1HIV初篩實驗室進出標(biāo)準(zhǔn)操作程序........................52

6.2.1.2HIV初篩陽性標(biāo)本處理流程..............................52

6.2.2PCR實驗室進出標(biāo)準(zhǔn)操作程序.................................55

6.2.3靜脈采血標(biāo)準(zhǔn)操作程序.......................................56

6.2.4UPS標(biāo)準(zhǔn)操作程序...........................................57

6.2.5緊急沖淋器和洗眼器標(biāo)準(zhǔn)操作程序.............................57

6.2.6實驗室生物安全柜標(biāo)準(zhǔn)操作程序..............................59

7實驗室安全管理應(yīng)急預(yù)案.................................................65

7.1化學(xué)危險品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案....................................65

7.2檢驗科停電應(yīng)急預(yù)案..............................................67

7.3標(biāo)本溢灑處理流程................................................68

附錄A崗位任命書........................................................71

?授權(quán)書

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、江蘇省衛(wèi)生

廳《醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范》；同時，為貫徹執(zhí)行《實驗室生

物安全通用要求》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、

《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》、《醫(yī)療廢物管

理條例》等相應(yīng)法律、法規(guī)，加強對醫(yī)院院感、危險化學(xué)品、微

生物菌種等方面的管理，現(xiàn)授權(quán)給本院檢驗科負(fù)責(zé)本院臨床檢驗

中心的安全生產(chǎn)，由此引起的法律責(zé)任由法人單位承擔(dān)。授權(quán)檢

驗科主任為檢驗科安全第二責(zé)任人。

XX市第四人民醫(yī)院院長:

2020年01月01日

?批準(zhǔn)令

本手冊依據(jù)《實驗室生物安全通用要求》、《病原微生物實

驗室生物安全管理條例》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全

通用準(zhǔn)則》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相應(yīng)法律、法規(guī)要素而制

定，它闡述了XX市第四人民醫(yī)院檢驗科的安全方計和目標(biāo)，明確

了各級人員的安全準(zhǔn)則，規(guī)范了實驗室的各項安全規(guī)章制度和操

作流程。

本手冊第二版已經(jīng)審定，現(xiàn)予批準(zhǔn)，并于批準(zhǔn)之日起生效。

批準(zhǔn)人簽字：

批準(zhǔn)人職務(wù)：XX市第四人民醫(yī)院檢驗科主任

批準(zhǔn)日期：年月日

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序號文件編號頁碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期

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?公正性聲明

為保證檢測工作的獨立性、公正性和誠實性，本實驗室特作

如下公正性聲明：

1.遵守國家法律、法規(guī)和認(rèn)可機構(gòu)的要求，履行法律義務(wù),

承擔(dān)法律責(zé)任；

2.堅持獨立檢測、獨立判斷，保持和發(fā)展認(rèn)可的檢測能力；

不受任何干擾，獨立對臨床送檢樣本按照各項技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，秉公作

出正確的檢測和判斷。

3.堅持公開、公平、對所有服務(wù)對象二視同仁的檢測服務(wù)原

則；科室管理和技術(shù)人員將把公正服務(wù)作為行動準(zhǔn)則，保持業(yè)務(wù)

工作的獨立性，不受來自行政、商務(wù)、財務(wù)等方面的干擾和壓力

影響。

4.不接受有違檢測公正性的投資贊助和代理要求。

5.維護服務(wù)對象的權(quán)利，保護服務(wù)對象的所有權(quán)和專利權(quán)不

受侵犯；

6.不阻攔服務(wù)對象與檢測有關(guān)的投訴，并承諾在約定的時間

內(nèi)作出合理的答復(fù)；

7.承諾對服務(wù)對象應(yīng)履行的法律義務(wù)和承擔(dān)的民事責(zé)任。

上述聲明檢驗科全體人員必須嚴(yán)格執(zhí)行，并請醫(yī)院管理層和實驗

室服務(wù)對象給予監(jiān)督。

監(jiān)督電話：

xx市第四人民醫(yī)院院長:

XX市第四人民醫(yī)院檢驗科主任：

2020年06月15日

1手冊說明

L1編寫目的

1.1.1闡明本實驗室的安全方針和目標(biāo)；

1.1.2安全管理體系；

1.1.3技術(shù)管理要求；

1.1.4實驗室安全管理規(guī)章制度；

1.1.5實驗室安全管理應(yīng)急預(yù)案；

1.1.6實驗室安全管理操作規(guī)程。

1.2適用范圍

本手冊依據(jù)《實驗室生物安全通用要求》、《病原微生物實驗室生物安全管理條

例》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相

應(yīng)法律、法規(guī)要素而制定，是本實驗室貫徹生物安全方針、目標(biāo)，實施安全管理體系

要求的綱領(lǐng)性文件。適用于本實驗室對院感、消控、化學(xué)危險品、菌種、消毒、手衛(wèi)

生、廢棄物廢水、職業(yè)暴露等與安全相關(guān)的全方位管理。

L3引用標(biāo)準(zhǔn)

《實驗室生物安全通用要求》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《微

生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室牛?物安全通用準(zhǔn)則》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《可感染人類

的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規(guī)定》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管

理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《病原微生物

實驗室生物安全環(huán)境管理辦法》、《生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范》0

2安全方針和目標(biāo)

2.1安全方針

遵章守紀(jì)、規(guī)范運作、杜絕感染、杜絕擴散、維護健康、維護安全。

2.2安全目標(biāo)

嚴(yán)格按照《實驗室生物安全通用要求》等規(guī)章制度的要求，全面貫徹落實實驗室

生物安全方針，建立生物安全管理體系，持續(xù)有效控制實驗室每個相關(guān)環(huán)節(jié)。防止實

驗室感染和病原微生物擴散，維護公共衛(wèi)生安全。

（1）無實驗室污染事件發(fā)生。

（2）實驗室人員培訓(xùn)計劃落實率100機

（3）實驗室人員制度預(yù)案知曉掌握率100機

（4）實驗室應(yīng)急消防設(shè)施狀態(tài)完好率100機

（5）實驗室安全設(shè)施設(shè)備有效維護，合格率100%。

（6）實驗室人員按制度、規(guī)程操作，無違規(guī)行為c

3安全管理體系

3.1人員

3.1.1科主任為實驗室的第二安全責(zé)任人，由院長直接授權(quán)。

3.1.2科主任有權(quán)任命實驗室的安全責(zé)任人，見附錄A。

3.1.3各區(qū)域設(shè)立專門的安全責(zé)任人。

3.1.4實驗室組成安全管理小組，全面負(fù)貢實驗室的各項安全事務(wù)。

3.1.5實驗室設(shè)立各安全類別的專管員，專人負(fù)責(zé)專項。

3.1.6安全管理小組、專管員和各區(qū)域安全負(fù)責(zé)人（安全員）名單

組長：邵勇

組員：王亞洲、步靜蕓、孫文、李軍、高翔、張曉斌、蔣玲玲

專管員一一制度完善、UPS、預(yù)案演練：邵勇

消毒設(shè)備及個人防護用品：蔣玲玲

易燃、易爆化學(xué)危險品：步靜蕓、王亞洲

消防安全：李軍

職業(yè)暴露與防護：馮亮

消毒：孫文

廢棄物、廢水：高翔

標(biāo)本：張曉斌

微生物菌種：王亞洲、孫文

區(qū)域安全負(fù)責(zé)人：王亞洲-----微生物

步靜蕓-----生化

張健-----免疫

陳曄-----臨檢

陳聰-----急診

劉玲霞-----懷德

3.2職責(zé)

3.2.1科主任：實驗室安全第二責(zé)任人，負(fù)責(zé)任命安全負(fù)責(zé)人，審批安全管理手冊和

各項安全規(guī)章制度和流程C

3.2.2安全責(zé)任人

（1）安全負(fù)責(zé)人由科主任任命、授權(quán)。

（2）負(fù)責(zé)組織安全管理小組成員管理科室院感、危險化學(xué)品、菌種、消防等生物安

全方面的內(nèi)容，對危險品、菌種、廢物物廢水等管理設(shè)立專管員。

（3）負(fù)責(zé)組織成員編寫實驗室安全管理相關(guān)制度、各區(qū)域安全工作流程以及相關(guān)應(yīng)

急預(yù)案。

（4）每月組織成員進行安仝活動，對不合格項進行整改，分析科室運行中潛在的不

合格原因；提出整改措施，落實到行動，并在下次活動中對上次的效果進行評價。

（5）負(fù)責(zé)組織成員定期對全科進行制度、流程、預(yù)案等安全培訓(xùn)，并組織安全演習(xí)。

（6）定期組織成員對全科的院感上報、手衛(wèi)生、消毒、化學(xué)危險品管理、菌種管理、

廢棄物廢水管理、消防等安全內(nèi)容進行監(jiān)督檢查。

3.2.3安全管理小組成員：配合安全負(fù)貨人做好相關(guān)安全管理的工作。

3.2.4專管員：專門負(fù)責(zé)專項管理，保證安全制度和流程的有效實施。

3.2.5各區(qū)域安全負(fù)賁人（安全員）：負(fù)責(zé)該區(qū)域的安全操作流程與注意事項的編寫

和培訓(xùn)。

3.2.6實驗室成員：安全負(fù)責(zé)人每天指定二個專業(yè)組負(fù)責(zé)當(dāng)日下班前的安全巡視工

作，各專業(yè)組組長有權(quán)把巡視任務(wù)指派到個人，完成當(dāng)日的安全巡視（水、電、氣、

門窗、空調(diào)、電腦、安全通道、滅火器有效期等）工作，并做好記錄。

4技術(shù)管理要求

4.1實驗室生物安全防護的基本原則

4.1.1生物危害評估

（1）評估目的：生物危害評估是對微生物和毒素可能給人或環(huán)境帶來的危害所進行

的評估，目的是為確定生物安全防護等級、實驗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程提供重要依據(jù)，在危害

評估的基礎(chǔ)上，按不同級別的防護要求選擇適當(dāng)?shù)膫€人防護裝備，防止工作人員發(fā)生

感染，同時避免過分防護在群眾中造成恐慌。依據(jù)傳染性微生物致病能力的程度、傳

播途徑、穩(wěn)定性、感染劑量、操作時的濃度和規(guī)模、實驗對象的來源、是否有動物實

驗數(shù)據(jù)、是否有有效的預(yù)防和治療方法等諸因素進行微生物危害評估。

（2）通過微生物危害評估確定對象微生物應(yīng)在哪二級的生物安全防護實驗室中進行

操作，根據(jù)危害評估結(jié)果，制定相應(yīng)的操作規(guī)程、實驗室管理制度和緊急事故處理辦

法，必須形成書面文件并嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

美國CDC/NIH對微生物指導(dǎo)性分類：

第二類：不引起健康成年人疾病。

第二類：可通過破損皮膚、消化道及粘膜暴露等方式引起人類疾病。

第三類：本土或外來的微生物，通過吸入途徑暴露時可以造成嚴(yán)重或潛在致死性

疾病。

第四類：可以引起嚴(yán)重且威脅生命的人類疾病，可通過氣溶膠傳播，或相關(guān)

的傳播危險性不明的微生物生物安全防護，分為四個生物安全防護級別。

4.1.2防護屏障和生物安全水平分級

（1）防護屏障

二級防護屏障：實驗室的生物安全柜和個人防護裝備等構(gòu)成的防護屏障。

二級防護屏障：實驗室的設(shè)施結(jié)構(gòu)和通風(fēng)系統(tǒng)等構(gòu)成的防護屏障。

（2）生物安全水平分級

根據(jù)所操作的生物因子的危害程度和采取的防護措施，將生物安全的防護水平

（biosafetylevel,BSL）分為四級，I級防護水平最低，IV級防護水平最高。以BSL-k

BSL-2、BSL-3、BSL-4表示動物實驗室的相應(yīng)生物安全防護水平。

4.1.3設(shè)施和設(shè)備要求

本實驗室爭創(chuàng)達到BSL-2防護水平，所用設(shè)施、設(shè)備和材料（含防護屏障）均應(yīng)

符合國家相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和要求。

（1）實驗室門應(yīng)帶鎖并可自動關(guān)閉。實驗室的門應(yīng)有可視窗。

（2）實驗室的墻壁、天花板和地面應(yīng)平整、易清潔、不滲水、耐化學(xué)品和消毒劑的

腐蝕。地面應(yīng)防滑，不得鋪設(shè)地毯。實驗臺面應(yīng)防水，耐腐蝕、耐熱。

（3）應(yīng)有足夠的存儲空間擺放物品以方便使用。在實臉室工作區(qū)域外還應(yīng)當(dāng)有供長

期使用的存儲空間。

（4）在實驗室內(nèi)應(yīng)使用專門的工作服；配備乳膠手套,

（5）在實驗室工作區(qū)域外應(yīng)有存放個人衣物的條件。

（6）在實驗室所在的建筑物內(nèi)應(yīng)配備高壓蒸汽滅菌器,

（7）應(yīng)在實驗室內(nèi)配備生物安全柜。

（8）應(yīng)設(shè)洗眼、噴淋裝置。

（9）應(yīng)通風(fēng)，如使用窗戶自然通風(fēng)，應(yīng)有防蟲紗窗。防止節(jié)肢動物和嚙齒動物進入

的設(shè)計。

（10）有可靠的電力供應(yīng)和應(yīng)急照明。必要時，重要設(shè)備如培養(yǎng)箱、生物安全柜、冰

箱等設(shè)備用也源。

（11）實驗室出口應(yīng)有在黑暗中可明確辨認(rèn)的標(biāo)識。

（12）實驗室應(yīng)設(shè)置通訊系統(tǒng)。實驗記錄等資料應(yīng)通過傳真機、計算機等手段發(fā)送至

實驗室外。

（13）清潔區(qū)設(shè)置淋浴裝置。必要時，在半污染區(qū)，設(shè)置緊急消毒淋浴裝置。

4.1.4實驗室防護服

實驗室應(yīng)確保具備足夠的有適當(dāng)防護水平的清潔防護服可供使用。不用時，只應(yīng)

將清潔的防護服置于專用存放處。

進出HIV初篩實驗室或PCR實驗室須按要求穿上防護服；若進行含有放射免疫分

析的操作時也應(yīng)穿戴相應(yīng)的防護服。

每隔適當(dāng)?shù)臅r間應(yīng)更爽防護服以確保清沽，當(dāng)知道防護服已被危險材料污染應(yīng)立

即更換。離開實驗室區(qū)域之前應(yīng)脫去防護服。

4.1.5面部及身體保護

處理樣本的過程中，如可產(chǎn)生含生物因子的氣溶膠,應(yīng)在適當(dāng)?shù)纳锇踩裰胁?/p>

作。

實驗室操作時應(yīng)戴二次性防護口罩。

進入HIV初篩實驗室還應(yīng)佩戴二次性護目鏡。

4.1.6手套

手套應(yīng)在實驗室工作時可供使用，以防生物危險、化學(xué)品、輻射污染,冷和熱，產(chǎn)

品污染，刺傷、擦傷等。

手套應(yīng)按所從事操作的性質(zhì)符合舒服、合適、靈活、握牢、耐磨、耐扎和耐撕的

要求,并應(yīng)對所涉及的危險提供足夠的防護。應(yīng)對實驗室工作人員進行選擇手套，使用

前及使用后的配戴及摘除等培訓(xùn)。

應(yīng)保證:所戴手套無漏損；戴好手套后可完全遮住手及腕部，如必要，可覆蓋實驗

室長罩服或外衣的袖子；在撕破、損壞或懷疑內(nèi)部受污染時更換手套；手套為實驗室

工作專用。在工作完成或中止后應(yīng)消毒、摘掉并安全處置。

4.1.7鞋

鞋應(yīng)舒適，鞋底防滑。推薦使用皮制或合成材料的不滲液體的鞋類。在從事可能

出現(xiàn)漏出的工作時可穿二次性防水鞋套。在實驗室的特殊區(qū)域（例如有防靜電要求的

區(qū)域）要求使用專用鞋（例如二次性或橡膠靴子）。

4.1.8呼吸防護

進行容易產(chǎn)生高危害氣溶膠的操作時，要求同時使用適當(dāng)?shù)膫€人防護裝備、生物

安全柜和（或）其他物理防護設(shè)備。

4.1.9生物安全柜

在實驗室員工接觸危害等級I和II的場所,生物安全柜內(nèi)的空氣在排放前只要通

過高效過濾器可以再循環(huán),

對于新安裝的生物安全柜高效過濾器的安裝與更換,應(yīng)由有資格的人員進行，安

裝或更換后應(yīng)按照經(jīng)確認(rèn)的方法進行現(xiàn)場生物和物理的檢測。

實驗室應(yīng)時常監(jiān)測生物安全柜以確保其設(shè)計性能能夠符合相關(guān)要求。

所用生物安全柜的放置、設(shè)計和類型應(yīng)符合安全工作所要求的風(fēng)險防護級別。

所有生物安全柜之使用方式應(yīng)避免降低其功能。

生物安全柜的通風(fēng)應(yīng)符合微生物和（或）化學(xué)的風(fēng)險級別及符合安全要求。

4.2實驗室管理

4.2.1安全設(shè)計

在考慮建筑新的實驗室或計劃對已建好的實驗室進行結(jié)構(gòu)改造時,應(yīng)遵守相應(yīng)的

國家、地方建筑法規(guī)和對實驗室的專用建筑安全標(biāo)準(zhǔn)。未得到實驗室負(fù)責(zé)人或其指定

代表的許可禁止進行建筑或工程作業(yè)。

實驗室的設(shè)計應(yīng)保證對技術(shù)區(qū)域中生物、化學(xué)、輻射和物理危害的防護水平控制

在經(jīng)過評估的相應(yīng)風(fēng)險程度，為關(guān)聯(lián)的辦公區(qū)和臨近的公共空間提供安全的工作環(huán)境,

及防止風(fēng)險進入周圍社區(qū),通向出口的走廊和通道應(yīng)無障碣。

應(yīng)對空氣的流動速度進行常規(guī)監(jiān)測以保證足夠的通風(fēng)和防止?jié)撛趥魅疽蜃雍陀?/p>

害氣體的擴散。

實驗室的每個出口和人口應(yīng)可分辨，入口處應(yīng)有標(biāo)記，標(biāo)記應(yīng)包括國際通用的危

險標(biāo)志（如:生物危險標(biāo)志、火險標(biāo)志、化學(xué)危險品標(biāo)志燈）以及其他有關(guān)的規(guī)定的標(biāo)

記。應(yīng)設(shè)緊急出口并有標(biāo)記以和普通出口區(qū)別。緊急撤離路線應(yīng)有在黑暗中也可明確

辨認(rèn)的標(biāo)識。

實驗室入口應(yīng)有可鎖閉的門。門鎖應(yīng)不妨礙緊急疏散。實驗室的進入應(yīng)僅限于經(jīng)

授權(quán)的人員。房間內(nèi)的門皮需要安裝門鎖;正當(dāng)操作高危險樣本時應(yīng)有進入限制。存

放高危險樣本、培養(yǎng)物、化學(xué)試劑或供應(yīng)品,還需采取其他的保安措施,如可鎖閉的門、

可鎖閉的冷凍箱、特殊人員的進人限制等。

實驗室內(nèi)溫度、濕度利潔凈度等內(nèi)環(huán)境符合工作要求和有關(guān)要求。

4.2.2程序

應(yīng)根據(jù)實驗對象、生物危害程度評估、研究內(nèi)容、設(shè)施特點、設(shè)備具體制定相應(yīng)

的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。實驗室的標(biāo)準(zhǔn)操作程序應(yīng)包括對涉及的任何危險以及如何在風(fēng)險最

小的情況下開展工作之詳細的作'業(yè)指導(dǎo)書。

員工的健康檔案、記錄結(jié)果及采取措施；化學(xué)品和其他危險物品的確認(rèn)、安全存

放與處置及監(jiān)控；操作有害材料的安全行為；防止高風(fēng)險和污染材料失竊；上崗操作

培訓(xùn)；實驗室設(shè)備安全去污染和維護；漏出處理等緊急程序；事件記錄、報告及調(diào)查；

廢棄物處理和處置。

4.2.3安全計劃及安全督查

（1）安全計劃

安全負(fù)責(zé)人制定每年的安全計劃，內(nèi)容包括但不限于下列要素:安全和健康規(guī)定;

書面的工作程序包括安全工作行為；教育及培訓(xùn)；對工作人員的監(jiān)督；常規(guī)檢查；危

險材料和物質(zhì)；健康監(jiān)護；急救服務(wù)及設(shè)備；消防演習(xí)；記錄及統(tǒng)計。

（2）安全檢查

安全管理小組有賁任確保安全檢查的執(zhí)行。每年應(yīng)對工作場所至少檢查二次，以

保證：

應(yīng)急裝備、警報體系前撤離程序功能及狀態(tài)正常；

用于危險物質(zhì)漏出控制的程序和物品狀態(tài)，包括緊急淋??；

對可燃易燃性、可傳染性和有毒物質(zhì)的存放進行適當(dāng)?shù)姆雷o和控制；

去污染和廢棄物處理程序的狀態(tài)；

實驗室設(shè)施、設(shè)備、人員的狀態(tài)。

4.2.4記錄

（1）職業(yè)暴露事件

有培訓(xùn)記錄；有上報；有處置及隨訪記錄

（2）日常記錄

冰箱溫度記錄；溫濕度記錄；消毒記錄；廢水處理記錄；安全員值日記錄等

（3）督查記錄

（4）質(zhì)量、安全活動記錄

4.2.5警告標(biāo)識

（1）實驗室門禁上的黃底黑字的空氣隔離標(biāo)記

（2）實驗室門口的溫馨提示“外來人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)”

（3）化學(xué)危險品儲藏室的標(biāo)記，以及儲存柜上易燃、易爆、易腐蝕的標(biāo)記

（4）消防設(shè)備的提醒標(biāo)志

（5）電閘警示標(biāo)志

（6）安全通道提醒標(biāo)志

（7）污染區(qū)、清潔區(qū)分割標(biāo)志燈

4.2.6事件、傷害、事故司職業(yè)性疾病的報告

按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度進行上報

4.2.7培訓(xùn)

實驗室負(fù)責(zé)人應(yīng)保證對實驗室所有相關(guān)人員包括運輸和清潔員工等工作人員安

全培訓(xùn)計劃的實施。培訓(xùn)應(yīng)強調(diào)安全工作行為。

應(yīng)包括對新員工的指導(dǎo)以及對有經(jīng)驗員工的周期性再培訓(xùn)。要求員工在某二領(lǐng)域

工作前閱讀適用的安全手冊。員工應(yīng)書面確認(rèn)其已接受造當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，閱讀并理解了安

全手冊。

安全培訓(xùn)計劃至少要有消防和預(yù)備狀態(tài)、化學(xué)和生物危險和傳染預(yù)防。課程應(yīng)按

照員工的鹵位制定。

實驗室應(yīng)保證仝體人員受過應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)。應(yīng)提供物品和程序以減少涉及潛在傳

染性材料、化學(xué)品或有害物質(zhì)的不利作用和事件的發(fā)生。

所有員工應(yīng)熟悉被刺傷后、標(biāo)本溢灑后所執(zhí)行的程序。

5實驗室安全管理規(guī)章制度

5.1安全管理制度

1.檢驗科主任為科室安全第二責(zé)任人，負(fù)責(zé)任命安全負(fù)責(zé)人并組織成立安全管理小

組。

2.編寫生物安全手冊；建立各個安全管理制度；組織安全制度與流程管理的培訓(xùn)和

考核；對檢驗人員授權(quán)上崗；建立工作人員健康檔案；制定生物安全應(yīng)急預(yù)案，定期

演練。

3.制定化學(xué)危險品的管理制度及溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。指定專門的儲存地點，專

人管理，對使用情況做詳細記錄，相關(guān)人員熟悉制度和預(yù)案。

4.制定檢驗科消毒管理制度。規(guī)定各種情況下的消毒措施以及標(biāo)本溢灑流程，相關(guān)

人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。

5.制定檢驗科廢棄物、廢水管理制度。處置符合要求，定期檢查整改，無污染事件

發(fā)牛.

6.建立菌種及標(biāo)本管理制度，專人負(fù)責(zé)菌種管理，收集、取用、處理記錄完整，嚴(yán)

格監(jiān)管，定期檢查。

7.制定各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置

上報流程。對工作人員進行職業(yè)暴露的培訓(xùn)，有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。

8.定期檢查科室用電設(shè)備、電源線路、排水、排氣系統(tǒng)的安全性是否符合使用要求。

對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改。有關(guān)人員必須掌握消防安全知識與基本技能,

參加消防演練。

9.配合信息科做好科室信息系統(tǒng)安全工作，防止病毒入侵和泄密。

10.每天下班時，安全員應(yīng)檢查水、電、氣安全，關(guān)好門窗，關(guān)閉不必要的電腦和空

調(diào)，月底檢查滅火器的有效期。

5.2實驗室人員準(zhǔn)入制度

1目的：明確實驗室人員的資格要求，避免不符合要求的人員進出實驗室或承擔(dān)相關(guān)

工作造成生物安全事故。

2范圍:適用于檢驗科工作人員，以及科室以外醫(yī)務(wù)人員、保潔后勤人員、學(xué)習(xí)、參

觀、檢查等外來人員的準(zhǔn)入。

3職責(zé)：

3.1科主任負(fù)責(zé)審批該制度；

3.2安全管理小組負(fù)責(zé)編寫該制度，定期對實驗室準(zhǔn)入情況進行監(jiān)督；

4準(zhǔn)入原則：

4.1科室成員：接受有關(guān)生物安全知識的培訓(xùn)，了解國家相關(guān)政策、法規(guī)及本實驗室

的生物安全基本情況，熟悉重大生物安全事故的應(yīng)急處置和上報程序，方可在實驗室

內(nèi)從事基本操作。

4.2IIIV,微生物等實驗室人員：除具備4.1的要求外，還需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并獲得授權(quán)

或取得證書后方可進入并進行操作。

4.3保潔后勤人員：接受相關(guān)生物安全知識的培訓(xùn)，掌握實驗室消毒滅菌技能，掌握

廢棄物的處理措施，有感染控制理念，手衛(wèi)生依從性好，方可進入實驗室工作。

4.4科室以外的醫(yī)務(wù)人員：接受相關(guān)生物安全知識的培訓(xùn)，了解實驗室的污染區(qū)與消

潔區(qū)的界限，具備個人防護意識和感染控制理念，方可進入本實驗室。

4.5外來人員：遵守實驗室生物安全相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)允許方可進入實驗室，若不進

行相關(guān)接觸、操作可小看工作服。設(shè)備維修人員經(jīng)允許進入實驗室須著工作服。外來

人員進出實驗室必須做好登記工作。

5.3易燃、易爆化學(xué)危險品管理制度

1目的：加強科室對化學(xué)危險品的管理，保障醫(yī)療安全和人身財產(chǎn)安全。

2范圍：適用本科室化學(xué)危險的申購、保管、領(lǐng)用、報廢等。

3職責(zé)：

3.1科主任是實驗室化學(xué)危險品管理的總負(fù)責(zé)人。

3.2安全負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)化學(xué)危險品管理制度及相關(guān)知識的培訓(xùn)、化學(xué)危險品日常管理及

組織定期監(jiān)督檢查，并向科主任匯報.

3.3專管員負(fù)責(zé)化學(xué)危險品的申購、保管、領(lǐng)用、報廢工作。

3.4科室使用人員配合專管員領(lǐng)用、登記并安全使用。

4流程：

4.1申購：由專管員填寫化學(xué)危險品采購申請單，安全負(fù)責(zé)人、科主任簽字后交保衛(wèi)

/采購部門領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后交采購部門采購。申購量以最小包裝量為原則，不大量存

貨。

4.2入庫：由安全負(fù)責(zé)人/專管員雙人核對入庫，認(rèn)真核對規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量包裝。

4.3儲存：易燃、易爆、易制毒化學(xué)危險品存放于黃色專用柜，易腐蝕化學(xué)危險品存

放于藍色專用柜內(nèi)，雙人雙鎖保管。

4.4巡查：專管員/安全負(fù)責(zé)人須每日巡視如房間溫度度、物品性狀、堆放包裝、帳

物、消防安全器材等，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時向安全負(fù)責(zé)人或科主任報告。

4.5領(lǐng)用：領(lǐng)用人如實填寫品種、數(shù)量、時間，專管員/安全負(fù)責(zé)人監(jiān)督并雙方簽字。

4.4使用：使用者須認(rèn)真學(xué)習(xí)化學(xué)危險品的相關(guān)知識，掌握危險物品的防護知識，嚴(yán)

格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序來進行。

4.5報廢：對于變質(zhì)、過期的危險品須放置在專用廢物桶內(nèi)統(tǒng)二交環(huán)保部門處理。

5.4檢驗科感染管理工作制度

1.目的：貫徹和落實醫(yī)院感染管理制度，防止和減少醫(yī)院感染發(fā)病率。

2.范圍：生化、免疫、臨檢、微生物、急診、兒科等檢驗區(qū)域。

3.制度：

3.1開展臨床微生物的檢驗工作，做好監(jiān)測、分析、總結(jié)。及時反饋多重耐藥菌給臨

床科室；每季度反饋醫(yī)院耐藥分析給院感科。

3.2各小組按要求做好相關(guān)疑似傳染病結(jié)果的登記工作.

3.3實驗工作區(qū)域地面、桌面應(yīng)用含氯消毒液清潔，每日由工勤人員/工作人員實施并

做好相關(guān)記錄。工作人員應(yīng)掌握消毒液的配置。臨時標(biāo)本溢灑需立即處理，由工作人

員負(fù)責(zé)實施并做記錄。

3.4微生物、艾滋病、易產(chǎn)生氣溶膠等有潛在傳染性風(fēng)險的相關(guān)操作應(yīng)在生物安全柜

中進行。

3.5工作人員必須執(zhí)行手衛(wèi)生制度。若手上有傷口，應(yīng)或手套接觸標(biāo)本。

3.6工作人員進入實驗區(qū)需穿工作服；進入HIV、PCR、微生物等按相應(yīng)要求著裝。

3.7非授權(quán)人員不得進入實驗室，外來檢查、參觀人員經(jīng)允許進入實驗室，若不進行

相關(guān)接觸、操作可不著工作服。設(shè)備維修人員經(jīng)允許進入實驗室須著工作服。外來人

員進出實驗室必須做好登記工作。

3.8工作人員在操作過程中發(fā)生職業(yè)暴露，按《職業(yè)暴露防護及處理制度》來執(zhí)行。

3.9醫(yī)療廢棄物、廢水參照《檢驗科廢棄物、廢水管理制度》。

3.10每月召開科室院感會議，傳達布置醫(yī)院感染管理科工作任務(wù)，制定科室院感工作

重點。

3.11每月組織科室感染管理小組成員對全科醫(yī)院感染管理執(zhí)行情況進行督查，發(fā)現(xiàn)問

題及時整改，并反饋給醫(yī)院感染管理科。

3.12每季度在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下給全科進行醫(yī)院感染相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。

3.13科室院感管理小組負(fù)責(zé)以上條款的監(jiān)督、實施，并將有關(guān)情況向科主任匯報。

組長：王亞洲

組員：孫文、陳驊、張健、步靜蕓、劉玲霞、陳聰、高翔

5.5檢驗科消毒管理制度

1目的：規(guī)范檢險科消毒相關(guān)的所有行為。

2范圍：三樓實險區(qū)、二樓急診區(qū)、二樓兒科檢驗區(qū)以及不同情況下的消毒措施、工

作人員手衛(wèi)生。

3制度：

3.1檢驗科的工作場所應(yīng)分為清潔區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括儲藏室、多功能室等;其

他工作場所為污染區(qū).

3.2檢驗科工作人員給每位患者采血前必須更換衛(wèi)生紙和壓脈帶，做到二針、二管、

二帶、二巾，且必須用愛護佳進行手消毒。

3.3檢驗科工作人員的手消毒衛(wèi)生詳見《檢驗科手衛(wèi)生制度》。

3.4如具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，離心時出現(xiàn)離

心管未密閉、試管破裂、液體外溢等情況，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，

應(yīng)立即用含有效氯500mg/L消毒液清潔，詳見《標(biāo)本溢灑處理流程》。

3.5生物全柜使用前后用75%的酒精消毒，由上往下，由內(nèi)而外擦拭，使用后開啟紫

外燈0.5小時同時記錄紫外燈累計消耗時間；微生物室每天須用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消

毒器消毒室內(nèi)空氣2次，每次1小時并做記錄。

3.6實驗工作區(qū)域地面、桌面應(yīng)用含有效氯500mg/L消毒液清潔，每日由工勤人員/工

作人員實施并做好相關(guān)記錄，每個拖布清潔面積不超過20而。

3.7電腦、電話、儀器表面，由各專業(yè)主管安排人員每周用含有效氯500mg/L消毒液

清潔二次，有污染時用75%酒精擦拭消毒。

3.8病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種等高危廢棄物雙層黃色塑料袋包扎進行高壓蒸汽滅

菌121c20分鐘后集中處理；機器廢液、尿液、胸腹水等廢水按有效氯500mg/L加入

“928”粉浸泡30分鐘后傾倒，詳見《檢驗科廢棄物、廢水管理制度》。

3.9檢驗科消毒用碘伏和75%酒精開封后須貼上記錄開封時間、開封者簽名的標(biāo)簽，

以監(jiān)控消毒用品的有效性°

3.10檢驗科領(lǐng)取的消毒用品應(yīng)每月定期進行微生物培養(yǎng)，以監(jiān)測消毒用品的有效性。

3.11科主任組織科室院感管理小組成員定期對全科消毒情況（包括消毒措施的掌握、

消毒物品的使用、消毒記錄、消毒用品有效性、手消毒等）進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題

并及時整改。

附：含有效氯500mg/L消毒液配置方法：

500mg/L=l勺“928”粉+2()00ml水(每增加1勺,需增加2000ml水)

5.6檢驗科廢棄物、廢水管理制度和流程

1目的：規(guī)范檢驗科廢棄物、廢水的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和實

驗室環(huán)境產(chǎn)生的危害。

2范圍：檢驗科醫(yī)療廢棄物、廢水。

3制度：

3.1按《xx市第四人民醫(yī)院醫(yī)療廢物分類》的要求正確收集醫(yī)療廢物，并按時交專職

收集人員，交接時與專職人員在登記本上簽字。

3.2應(yīng)盛裝醫(yī)療廢物的包裝物、容器應(yīng)符合國家規(guī)定，外表面應(yīng)有警示標(biāo)識，每次便

用前認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其他缺陷。

3.3病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種等高危廢棄物，在交醫(yī)療廢棄物集中處置前應(yīng)用雙

層黃色塑料袋包扎稱重后進行高壓蒸汽滅菌121C20分鐘。

3.4血液標(biāo)本用雙層黃色望料袋包扎后集中處理。

3.5采血針等利器應(yīng)放在耐扎的銳器盒內(nèi)，容量不超過容器的3/4。

3.6日常使用后的玻片（尿、白帶）應(yīng)放入事先加好約1/3含有效氯500mg/L消毒液

的利器盒內(nèi)，由工勤人員定期回收，消毒清潔干燥后備用。3.7血常規(guī)、新產(chǎn)業(yè)等機

器產(chǎn)生的廢液以及尿液、胸腹水等體液標(biāo)本按有效氯500mg/L加入“928”粉，浸泡

30分鐘后排入下水管道，由相關(guān)專業(yè)組組長安排好執(zhí)行人員并做記錄。

3.8過期、變質(zhì)的化學(xué)性廢物應(yīng)放在專用廢物桶內(nèi)統(tǒng)二交環(huán)保部門處理。

3.9廢棄物、廢水專管員組織院感管理小組成員每月對科室廢棄物、廢水的處置和記

錄進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

3.10醫(yī)院感染科聯(lián)合相關(guān)部門定期對檢驗科醫(yī)療廢物分類管理進行督查，發(fā)現(xiàn)問題

及時整改。

3.11當(dāng)發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)而導(dǎo)致傳染病傳播事故或其他可能造成人員傷害的

事故時，及時報告科主任、醫(yī)院感染科。

附廢棄物、廢水專管員：高翔

4流程

5.7檢驗科手衛(wèi)生制度

1目的：降低醫(yī)院感染發(fā)病率

2范圍:適用于檢驗科所有人員

3制度：

3.1手衛(wèi)生的管理與基本要求

3.1.1所有檢驗科工作人員加強手衛(wèi)生的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，保證洗手和

手消毒達到規(guī)定的要求。

3.1.2嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法認(rèn)真洗手或手消毒，洗手或消毒后應(yīng)

防止手部的再污染。

3.2手衛(wèi)生設(shè)施

3.2.1流動水洗手，非手觸式水龍頭。

3.2.2皂液。皂液二次性包裝。

3.2.3熱風(fēng)吹干機。

3.2.4速干手消毒劑。

3.3洗手和手衛(wèi)生消毒指征

3.3.1洗手：

（1）直接接觸每個患者前后，從同二患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄

物；微生物接種、鑒定、藥敏前后；傷口敷料等之后。

（3）穿脫隔離衣前后、摘手套后。

（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

3.3.2消毒劑消毒雙手代替洗手：操作微機前、靜脈穿刺前。

3.3.3洗手和衛(wèi)生手消毒：在接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生

物污染的物品后，進行洗手和衛(wèi)生手消毒。

3.4洗手方法和原則

3.4.1在流動水下，使雙手充分淋濕。

3.4.2取適量皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。

3.4.3認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚、包括指背、指尖和指縫，

具體揉搓步驟為：

（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

（2）手心刻手背沿指縫相互搓擦，交換進行；

（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓；

（4）彎曲手使關(guān)節(jié)在另二只手掌心旋轉(zhuǎn)；

（5）二手握另二只手大抵指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；

（6）將手指并攏在另二手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；

（7）搓洗手腕，交換進行；

（8）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干。

口訣：內(nèi)、外、夾、弓、大、力、腕

3.5速干手衛(wèi)生消毒方法如原則

3.5.1取適量的速干手消毒劑于掌心。

3.5.2嚴(yán)格按照洗手方法利揉搓的步驟進行揉搓。

3.5.3揉搓時保證手消毒機完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

3.6手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)：細菌數(shù)應(yīng)＜二10cfu/cm2

5.8職業(yè)暴露防護及處理制度

1目的：為規(guī)科室成員的暴露管理，保障人身安全，提高安全防護意識以及應(yīng)急處理

能力。

2防護：

2.1防護措施：

（1）手衛(wèi)生

（2）個人防護用品

（3）呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀

（4）醫(yī)療設(shè)備/儀器清潔消毒

（5）環(huán)境、常用物品清潔消毒

2.2需隔離的病原體：

（1）接觸隔離：多重耐藥菌感染或定植患者、大量傷口分泌物、大小便失禁患者或

其他排泄物引起較大環(huán)境污染和微生物傳播風(fēng)險潛在增加時。（2）飛沫隔離：SARS

病毒、禽流感病毒、百日咳鮑特菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、腦膜炎雙球菌及A

群鏈球菌等。

（3）空氣隔離:肺結(jié)核桿菌、麻疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等。

2.3培訓(xùn)與監(jiān)督：

（1）參加院感科季度培訓(xùn)，加強個人防護意識；

（2）接受院感科定期監(jiān)督檢杏；

（3）加強科室內(nèi)部職業(yè)陰護培訓(xùn)和檢杳。

3處置流程：見職業(yè)暴露處置流程

4上報：

4.1職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)盡快報告科主任，并電話報告預(yù)防保健科。

4.2在0A系統(tǒng)的醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)中填寫感染性職業(yè)暴露相關(guān)信息。

5評估及處理：

5.1醫(yī)院預(yù)防保健科立即評估職業(yè)暴露情況并指導(dǎo)處理。

5.2首先確定暴露源是否具有傳染性（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）及職業(yè)暴露當(dāng)事人

免疫情況，如未進行檢測須立即抽取患者及職業(yè)暴露當(dāng)事人血液進行檢杳，但抽取患

者血液應(yīng)遵循知情同意和自愿原則。

5.3根據(jù)暴露源及職業(yè)暴露當(dāng)事人情況，醫(yī)院預(yù)防保健科在24個小時內(nèi)提出處置建

議，其他疾病的處置建議參照相關(guān)疾病的預(yù)防治療原則。

6隨訪：

6.1追蹤和隨訪：醫(yī)院預(yù)防保健科科負(fù)責(zé)督促職業(yè)暴露當(dāng)事人按時進行疫苗接種和化

驗，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進行定期監(jiān)測隨訪，隨訪時間見

流程圖。

6.2醫(yī)院有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露職業(yè)暴露當(dāng)

事人的情況。

6.3銳器傷處理過程中，醫(yī)院預(yù)防保健科要為職業(yè)暴露當(dāng)事人提供咨詢，減輕其緊張

恐慌心理，穩(wěn)定情緒。

6.4科室同時填寫職業(yè)暴露處置及隨訪記錄表并備案。

附職業(yè)暴露處置流程圖:

患者HBsAg(+)

\

不、「醫(yī)務(wù)人員,

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員

HBsAg(+)HBsAg(-)HBsAg(-)HBsAg(-)

或Anti-HBsAnti-HBsAnti-HBs

Anti-HBs(-)未注射(-)已完成(?)正接受

(+)疫苗疫苗注射疫苗注射

但未產(chǎn)生但未產(chǎn)生

抗體抗體

<J

暴露后二不需要注24小時內(nèi)24小時內(nèi)24小時內(nèi)繼續(xù)追蹤暴露后三暴露后三

個月、三射HBIG注射注射注射肝功能個月、六個個月追蹤

個月、六或疫苗HBIG,并HBIG,并HBIG,并月、二年定TP

個月、二二周后接補二劑疫繼續(xù)完成期追蹤肝

年定期追受HBV苗疫苗注射功、丙肝戊

*

疫苗注射肝抗體

K.

暴露后六個月、二年追蹤

如發(fā)現(xiàn)陽性及時治療

5.9檢驗科微生物菌種管理規(guī)定及應(yīng)急預(yù)案

1目的:為確保微生物實驗室菌種保管安全，避免微生物實驗室菌種生物安全事故的

發(fā)生。

2范圍:適用于微生物實驗室所有工作人員及管理人員，

3規(guī)定：

3.1本實驗室僅保管工作中經(jīng)常使用的菌種或樣本，用于臨床診療、教學(xué)和科研等工

作"嚴(yán)禁保存國家規(guī)定的二、二類高致病性病原微生物"

3.2實驗室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)菌種的保藏，雙人保管，確保菌種安全。

3.3菌種應(yīng)有嚴(yán)格的登記，包括菌種收集、取用、銷毀等過程均有相應(yīng)的記錄。

3.4建立保存的菌種應(yīng)具備清單，以備上級衛(wèi)生行政部門核查。

3.5各菌種應(yīng)按規(guī)定時間接種，同時注意菌種有無污染及變異，如發(fā)現(xiàn)污染時，應(yīng)及

時更換。

3.6菌種保存范圍及向外單位轉(zhuǎn)移時，應(yīng)按國家衛(wèi)生部規(guī)定執(zhí)行。

3.7使用菌種工作時，如發(fā)生嚴(yán)重污染環(huán)境或?qū)嶒炇胰松砀腥镜纫馔馐录r，根據(jù)應(yīng)

急預(yù)案及時處理，并向?qū)嶒炇邑?fù)責(zé)人及時報告，詳細記錄處理過程。

5應(yīng)急預(yù)案：

5.1當(dāng)在菌株保存、使用過程中發(fā)生潑灑、泄露時，被污染的物體表面立即用紙巾覆

蓋，充分吸干水份后用銀子移去紙巾，在污染處噴灑75%酒精或84消毒液，消毒30分

鐘。

5.2當(dāng)在菌林保存、使用過程中發(fā)生濺入眼睛事故時，立即用洗眼器進行流水清洗，

持續(xù)5分鐘以上，之后立即去急診科治療，及時上報醫(yī)院預(yù)報科。

5.3當(dāng)發(fā)現(xiàn)菌株丟失時，立即報告實驗室負(fù)責(zé)人，經(jīng)調(diào)查，若確定丟失時，由實驗室

負(fù)責(zé)人上報醫(yī)院感染管理科進二步調(diào)查處理。

5.10檢驗科傳染病登記報告制度

1目的：為了及時上報所檢測到的傳染病，避免醫(yī)院感染的暴發(fā)，也為了規(guī)范口常住

染性疾病的登記工作。

2范圍：適用于甲類傳染?。ɑ魜y、鼠疫等）和乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、支

滋病的病人、病原攜帶者或疑似病人，其它乙類傳染病病人、丙類傳染病及疑似病人

和其它傳染病。

3制度：

3.1本院為法定傳染病責(zé)任報告單位，本科室醫(yī)務(wù)人員均為責(zé)任報告人。

3.2掌握《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲、乙、丙三類中的基本病種和上

報時間，其中甲類傳染病和乙類傳染病中按甲類管理的應(yīng)于2小時內(nèi)上報。對其他乙、

丙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于24小時內(nèi)報告。

3.3日常工作中需做好2號菌培養(yǎng)、痢疾、谷丙280和梅毒陽性等傳染性指標(biāo)的登記

工作，留下患者的住址，通知開單醫(yī)生確認(rèn)簽字等工作。

3.4對于抗酸桿菌涂片檢查陽性的，涂片保存，登記并上報預(yù)防保健科。

3.5對于HIV初篩陽性的須按照《xx市第四人民醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）檢驗科HIV初篩陽性

患者（病房/門診）送檢驗流程》來執(zhí)行。

3.6貫徹落實好醫(yī)院預(yù)防保健科布置的任務(wù)，并積極配合預(yù)防保健科的監(jiān)督檢查工

作，對存在的問題及時整改。

5.11檢驗科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

1目的:為了發(fā)現(xiàn)在檢驗過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保

障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益，達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實

建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求。

2定義、等級劃分、事件分類：

2.1定義:醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何

可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,

以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的氏素和事件。

2.2等級劃分：

I級事件（警告事件）一一非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性

功能喪失。

H級事件（不良后果事件）一一在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成

的病人機體與功能損害。

III級事件（未造成后果事件）一一雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造

成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

N級事件（隱患事件）一一由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

2.3檢驗科可能涉及到的醫(yī)療安全（不良）事件：

（1）跌倒事件：患者因意外跌至地面或其它平面；

（2）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件；

（3）職業(yè)暴露事件：針刺傷或試管破裂等傳染性器具扎破手；

（4）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，例檢驗

檢查結(jié)果解釋錯誤或溝通不良；

（5）公共設(shè)施事件：科室器具，通道，其它工作物，天災(zāi)，有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事

件；

（6）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件；

（7）治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件：

（8）傷害事件：言語沖突，身體攻擊，自傷等事件。

3制度：

3.1識別并主動報告各類醫(yī)療安全（不良）事件。

3.2報告：

3.2.1報告原則：

（1）I級和H級事件屬于強制性報告范疇

（2）III、IV級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

3.2.2報告形式：

（1）電話報告：發(fā)生緊急事件（I、H級事件）需迅速電話報告相關(guān)部門或領(lǐng)導(dǎo)，

隨后再行“醫(yī)療安仝（不良）事件報告系統(tǒng)”報告。

（2）醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)報告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件后，發(fā)現(xiàn)人

登陸“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”（賬號：工號；密碼：123）,按不良事件

類別進行上報，各相應(yīng)的熾能科室審核后，進行情況核查，并提出處理意見，反饋到

科室?？剖以谙到y(tǒng)內(nèi)打印《醫(yī)療（不良）事件報告表》備案。

（3）涉及院內(nèi)感染的醫(yī)療安全（不良）事件需實行雙重填報。

3.2.3報告內(nèi)容:事件發(fā)生時間、報告時間、事件類別、發(fā)生對象、患者二般資料、

事件簡要經(jīng)過、患者目前狀況和采取措施，科室原因分析、整改措施、科室意見等。

3.2.4報告時限：

（1）發(fā)生I、II級醫(yī)療安全（不良）事件：科室或當(dāng)事人需立即電話報告相關(guān)聯(lián)能

部門或領(lǐng)導(dǎo)，職能部門30分鐘內(nèi)處理反饋，當(dāng)事人在24h內(nèi)完成“醫(yī)療安全（不良）

事件報告系統(tǒng)”報告。

（2）發(fā)生川、IV級醫(yī)療安全（不良）事件：科室或當(dāng)事人在2個工作日內(nèi)完成“醫(yī)療

安全（不良）事件報告系統(tǒng)”報告。

3.3科室及時對事件進行有效處置，并對發(fā)生原因、經(jīng)過、結(jié)果進行分析。

3.4根據(jù)職能科室提出的整改意見制定落實措施。

3.5在《檢驗科醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)表》中做好記錄。

3.6獎懲：

3.6.1鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，但

重大責(zé)任性事件需由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論決定。

3.6.2醫(yī)院對主動、及時上報不良事件的科室給予每例20-50元獎勵。

3.6.3發(fā)生不良事件隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予1007000元處罰，并影響科

室及個人評優(yōu)評先。

3.6.4對能阻止和杜絕重大安全事故發(fā)生者視情況給予50-1000元獎勵。

5.12冰箱管理制度

1目的：建立試劑和標(biāo)本冰箱的管理制度，嚴(yán)格監(jiān)測和控制冰箱溫度，以防止因冰箱

溫度不達標(biāo)而導(dǎo)致試劑和標(biāo)本變質(zhì)從而影響檢測結(jié)果。

2范圍：檢驗科所有冰箱＜

3制度：

3.1科室所有冰箱除了出廠的設(shè)備編號外，給予統(tǒng)二編號，方便管理。

3.2冰箱位置的放置以科室實際需求和現(xiàn)場壞境及空向布局為依據(jù)，靠墻并留有空間

進行擺放。

3.3各專業(yè)組分管各自使用的冰箱，由專業(yè)主管作為負(fù)責(zé)人進行管理。

3.4正常工作日由各專業(yè)主管安排人員對其管轄區(qū)域的冰箱溫度實行每日監(jiān)控，并做

好記錄；周末或節(jié)假日則由樓上夜班人員在交接班前巡視所有冰箱，并做好記錄。

3.5每半年二次，專業(yè)主管組織人員對冰箱進行除霜、內(nèi)部清潔、濾網(wǎng)清洗的保養(yǎng)工

作。

3.6冰箱溫度超標(biāo)或冰箱損壞時，監(jiān)測人員須立即向?qū)I(yè)主管報告，專業(yè)主管視情況

做好轉(zhuǎn)移試劑、標(biāo)本的工作并及時通知科室設(shè)備管理員或直接聯(lián)系醫(yī)院設(shè)備科進行維

修。

5.13純水機管理制度

1目的：建立純水機的水質(zhì)監(jiān)測和控制程序，嚴(yán)格監(jiān)測和控制純水機的水質(zhì)，為實驗

室儀器、配制試劑、稀釋標(biāo)本提供符合要求的去離子水，以防止不符合要求的水質(zhì)影

響檢驗結(jié)果。

2范圍：實驗室儀器、配制試劑、稀釋標(biāo)本用水。

3制度：

3.1運行環(huán)境：

(1)電源額定電壓和頻率(220±20)V,(50±1)Hz；

(2)使用環(huán)境溫度5-35C；

(3)相對濕度<80%：

(4)進水要求：市政白來水，水壓20.lOMPa以上。

3.2操作方法：

3.2.1加鹽加水：將鹽和水都加至相應(yīng)刻度。

3.2.2攪拌：加鹽加水后，充分?jǐn)嚢杈鶆颉?/p>

3.2.3開機制水：操作屏一登錄一用戶名1密碼123f點擊制水、取水，由暗灰成綠

色，純水機開始制水。當(dāng)水機制水至純水箱高液位時自動停止制水、制水至純水箱低

液位時，水機則會自動啟動制水。水機運行后，待產(chǎn)水電阻和各壓力表穩(wěn)定后，記錄

數(shù)值。觀察是否在正常范圍內(nèi)，水機運行有無其他異常。水機正常運行情況：

(1)原水泵出口壓力:>0.20MPa

(2)高壓泵進口壓力:>0.05MPa

(3)高壓泵出口壓力:<1.20MPa

(4)產(chǎn)水電阻：大于實際用水要求(10MQ-cm-3)以上。

3.2.4關(guān)機：設(shè)置了周二到周六18：30,周日全天停止制水取水。

3.3維護保養(yǎng)及注意事項：

3.3.1不要隨意調(diào)節(jié)純水調(diào)節(jié)閥。

3.3.2純水機預(yù)處理部分采用1、2、3三種過濾芯過濾水中雜質(zhì)，運行二段時間后，

濾芯會堵塞或失效，需及時更換。離子交換部分由多個樹脂柱組成，當(dāng)出水水質(zhì)不能

達到要求(產(chǎn)水電阻W10MQ?cm-3)時需及時更換。純水機R0膜的更換，根據(jù)水機運

行累計時間和產(chǎn)水水質(zhì)來決定。

3.3.3判斷方法：當(dāng)原水泵出口壓力與高壓泵進口壓力差值增加0.06MPa時，需更換1

濾芯，如更換1濾芯后其壓力差值仍在0.06MPa以上，見需冉更換3濾芯。2濾芯二般3

個月需更換二次。

3.3.4注意事項：

（1）使用水機前必須認(rèn)真閱讀說明書。

（2）如發(fā)現(xiàn)自來水停水或水壓不足（未開機時原水壓力在0.05MPa以下）時，不得開

機。

（3）因高壓泵前裝有低壓保護，當(dāng)高壓泵進口壓力＜0.05MPa時，無論是自動、手動

狀態(tài)下，高壓泵均不能工作，此時應(yīng)檢查水機進水是否正常、原水泵是否工作、預(yù)處

理部分是否堵塞。

（4）濃水調(diào)節(jié)閥裝在純水機內(nèi)部，二般情況下不要調(diào)節(jié)該閥，特殊情況下由專業(yè)維

修人員調(diào)節(jié)。

3.4報修：水機出現(xiàn)任何不能解決的故障時，通知安全負(fù)責(zé)人，由安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系設(shè)

備科解決問題。

3.5記錄：專業(yè)主管安排人員每天做好相關(guān)記錄，包括維護保養(yǎng)、設(shè)備維修等情況二

并填寫在《實驗室純水機使用及維護記錄表》中。

5.14標(biāo)本采集、運送及管理制度

1目的：規(guī)范檢險科對標(biāo)本的管理，保證檢驗質(zhì)量和生物安全。

2范圍：標(biāo)本的采集、運送、接收、流轉(zhuǎn)、保存、廢棄等

3制度：

3.1制定《標(biāo)本采集手冊》，對檢驗、醫(yī)護、運送等相關(guān)人員進行教育和培訓(xùn)，避免

由于標(biāo)本采集、運送管理等因素而影響檢測質(zhì)量和生物安全。3.2標(biāo)本采集前應(yīng)告知

患者注意事項，以減少因運動、過度空腹、飲食、飲酒、吸煙等因素對檢驗結(jié)果的影

響。

3.3采集時核對患者基本信息、檢驗項目、標(biāo)本類型、容器、抗凝劑選擇、采集量等,

按照正確的標(biāo)本采集途徑，規(guī)范的操作方法，采集合格的標(biāo)本。3.4標(biāo)本采集后應(yīng)在

規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢，避免因暫存環(huán)境和時間延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的

準(zhǔn)確性。不能及時檢測的標(biāo)本，要按規(guī)定的儲存條件及方式妥善保管。

3.5標(biāo)本接收時須認(rèn)真核對容器和標(biāo)本類型是否匹配，抗凝管有無凝塊，條碼是否正

確粘貼，項目開具是否重復(fù)，離心后標(biāo)本是否嚴(yán)重溶血等，對不合格標(biāo)本必須拒收，

電話通知病區(qū)重新采集并做好記錄。

3.6對于不同專業(yè)組共用1份標(biāo)本的，首先接收的專業(yè)組負(fù)責(zé)，并在轉(zhuǎn)運登記本上做

好記錄。

3.7向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本專人負(fù)責(zé)并做好記錄。

3.8檢驗后的標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定根據(jù)不同要求和條件限時保存，記錄保存冰箱和位.置以及

標(biāo)本數(shù)量，簽上保存者姓名。與此同時，需要廢棄的標(biāo)本也按口期先后清理山保存冰

箱，同樣做好記錄并與清潔護工做好雙簽字完成交接。

3.9標(biāo)本采集、運送及檢驗人員須嚴(yán)格執(zhí)行生物安全防護要求，使用合格的標(biāo)本運輸

箱，加蓋封閉運送，檢驗報告單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。接觸標(biāo)本時須戴防護手套,

工作完畢后，按要求徹底清洗雙手，防止感染。

6實驗室安全管理操作規(guī)程

6.1各專業(yè)組工作流程和要求

6.1.1臨檢組工作流程和要求

1.【目的】

為了規(guī)范門診的工作流程，明確各自的工作職責(zé)，提高檢驗質(zhì)量。

2.【分工職責(zé)及注意事項】

2.1以排班模式來進行工作布置及各班的工作職責(zé)

早到者：7:30到門診窗口接待病人

A班：上午、下午均在門診

B班：上午在門診，下午休息

E班：上午和下午在門診，中午先門診，后急診11:30接門診班后繼續(xù)完成檢驗工作,

打印完所有檢驗單，當(dāng)天是安全小組的分發(fā)檢驗報告單。所有工作完成后到急診檢驗

上班至14:00.

安全員：在A或E中選二位，填寫安全記錄、冰箱記錄和消毒記錄，下班時關(guān)好水電、

門窗、電器，消除安全隱患。

注意：通力合作，相互監(jiān)督，不只管自己的事

2.2注意：穿戴整齊，窗口作業(yè)須戴口罩，長發(fā)須藏衣內(nèi)，針尖須放利器盒內(nèi)單獨處

置

3.【儀器和質(zhì)量控制】

3.1ADVIA2120

3.1.1每天打開兩臺ADV1A2120中的二臺，二般交替使用

3.1.2排完廢液，加夠試劑

3.1.3完成昨日樣本的歸檔，新建今日樣本文件夾

3.1.4每日標(biāo)本前先做質(zhì)控，標(biāo)本如有報警，必須復(fù)檢和復(fù)片，做好記錄與保存，標(biāo)

本后做日保養(yǎng)

3.l.b每周做二次周保養(yǎng)（二般周五），如遇儀器故障時，適時做保養(yǎng)

3.2HC900、IQ200

3.2.1每天早上打開兩組HC900、IQ200儀器，加好試劑，二組做門診尿常規(guī)，二組做

病房尿常規(guī)

3.2.2HC900必須及時傾倒廢物盒，以免卡測試條，每日做尿質(zhì)控，且兩臺HC900儀

器進行比對

3.2.3IQ200每日做清洗、調(diào)焦、主要陽性質(zhì)控和主要陰性質(zhì)控，定期做定標(biāo)

3.2.4如遇設(shè)900、德200兩者的結(jié)果不符合時,尿標(biāo)本必須離心鏡檢,并做好記錄

3.2.5每日工作結(jié)束后HC900多余的試紙放回試紙盒內(nèi)，清洗并關(guān)機

3.3XRMBE血凝儀

3.3.1加滿去離子水，倒空廢液

3.3.2準(zhǔn)備好當(dāng)天試劑的量

3.3.3從冰箱里取出質(zhì)控品，放入水浴箱待融

3.3.4先做質(zhì)控（編號901）,再做標(biāo)本，門診的優(yōu)先

3.4DT0糖化血紅蛋白儀

3.4.1每日運