病理科規(guī)則制度匯編

1、病理報(bào)告審核制度1 .病理診斷報(bào)告書(shū)必須由取得相關(guān)執(zhí)業(yè)證書(shū)的本院醫(yī)生簽發(fā)。2 .進(jìn)修生及未取得相關(guān)證書(shū)的本院工作人員不能簽發(fā)報(bào)告。3 .取得副主任以上職稱的病理醫(yī)生可以單獨(dú)簽發(fā)報(bào)告。4 .疑難病例經(jīng)過(guò)科內(nèi)會(huì)診以后根據(jù)多數(shù)意見(jiàn) ，由雙人醫(yī)生簽發(fā)，各方會(huì)診意見(jiàn)同時(shí) 記錄到科室疑難病例會(huì)診記錄本上。5 .主檢病理醫(yī)生不能以個(gè)人印章代替簽名，不能由他人代為簽名，主檢醫(yī)生的簽名 字跡應(yīng)能辨認(rèn)。病理標(biāo)本核對(duì)制度1.專人驗(yàn)收普通病理學(xué)檢查(常規(guī)活檢)申請(qǐng)單和送檢標(biāo)本。(i)同時(shí)接受同一患者的申請(qǐng)單和標(biāo)本。(2)認(rèn)真核對(duì)每例申請(qǐng)單與送檢標(biāo)本及標(biāo)志 (聯(lián)系條或其他，寫(xiě)明患者姓名，日期, . I, n. 一一年齡

2、等標(biāo)記)是否一致，對(duì)于送檢的微小標(biāo)本，必須認(rèn)真核對(duì)送檢容器內(nèi)或?yàn)V紙上是否確有組織及其數(shù)量，如發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即向送檢方提出并在申請(qǐng)單上注明。(3)認(rèn)真檢查標(biāo)本的標(biāo)簽是否牢附于放置標(biāo)本的容器上。(4)認(rèn)真檢查申請(qǐng)單的各項(xiàng)是否填寫(xiě)清楚，包括：患者的基本情況?；颊叩呐R 床情況等。(5)在申請(qǐng)單上詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式，以便隨訪。2驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對(duì)申請(qǐng)單中臨床醫(yī)生填寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動(dòng)。3下列情況之一不予接收申請(qǐng)單和標(biāo)本：(1)申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理科。(2)申請(qǐng)單上填寫(xiě)內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符。(3)標(biāo)本無(wú)患者姓名，科室標(biāo)志。(4)申請(qǐng)單內(nèi)填寫(xiě)的字跡不清。(5)申請(qǐng)單中漏填主要項(xiàng)目。(6)標(biāo)本嚴(yán)

3、重自溶，腐敗，干涸和沒(méi)加固定液等。(7)標(biāo)本過(guò)小，不能或難以制作切片。(8)其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況，病理科不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本一律立即退回，不予存放，并有拒收本登記。病理標(biāo)本巨檢規(guī)范1、接收標(biāo)本時(shí)必須進(jìn)行嚴(yán)格的查對(duì)簽收制度，如申請(qǐng)單與標(biāo)本不符合、申請(qǐng)單重要 項(xiàng)目寫(xiě)不全或漏填、標(biāo)本袋(瓶)未寫(xiě)名字或只有標(biāo)本沒(méi)有送檢單等，應(yīng)一律退回 或暫不取材。接收活檢小標(biāo)本時(shí)，應(yīng)仔細(xì)查對(duì)容器內(nèi)有無(wú)組織塊，如無(wú)組織塊，應(yīng)I ; . 一. y N拒收該標(biāo)本，以避免事后發(fā)生糾紛。2、送檢標(biāo)本應(yīng)采用10%中性(緩沖)福爾馬林液固定(特別要求者除外)。如送檢 ""%, %r：.

4、 -一標(biāo)本內(nèi)未放置固定液，接收者應(yīng)及時(shí)加入固定液并在申請(qǐng)單上注明。嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸的標(biāo)本，影響制片和診斷，應(yīng)拒絕回收。3、標(biāo)本可由固定人員簽收，或由當(dāng)日巨檢醫(yī)師或記錄者簽收，并及時(shí)進(jìn)行編號(hào)登記。4、巨檢時(shí)，每一例標(biāo)本應(yīng)在巨檢前再進(jìn)行一次核對(duì)，先登記、編號(hào)再取材，記錄者 應(yīng)對(duì)申請(qǐng)單上的各項(xiàng)內(nèi)容逐一加以敘述。如有不一致的情況，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián) 系，在取得聯(lián)系前不宜進(jìn)行巨檢。若對(duì)標(biāo)本的病變、解剖關(guān)系或送檢要求等有不明 確處，可邀手術(shù)醫(yī)師共同參與取材。5、按巨檢操作規(guī)程取材(詳略)。病理切片的鏡檢規(guī)范1、在每一病例閱片前，閱片醫(yī)師應(yīng)首先查對(duì)切片編號(hào)及數(shù)量是否與申請(qǐng)單一致，若 有不符必須查明原因，

5、直至確認(rèn)二者完全相符，方能閱片。2、詳細(xì)閱讀病理檢查申請(qǐng)單中的臨床資料及巨檢所見(jiàn)。3、因切片或染色質(zhì)量不佳等影響診斷時(shí)，應(yīng)要求技術(shù)室重新制片。先用肉眼觀察切 片的特點(diǎn)及組織塊數(shù)目，以免鏡下閱片時(shí)遺漏小組織。4、必須先用低倍鏡（“4X”或“ 2X”物鏡）有序地全面觀察切片的全貌及結(jié)構(gòu)特 征，然后在高倍鏡下選擇性地觀察細(xì)胞的特征。5、當(dāng)閱片后難以作出明確診斷時(shí)，應(yīng)設(shè)法通過(guò)下述各種手段來(lái)解決：進(jìn)一步了解病史，檢查病員深切蠟塊選擇相應(yīng)的特染或免疫組化等技術(shù)手段輔助診斷重新復(fù)查大體標(biāo)本，必要時(shí)重新取材若患者曾經(jīng)作過(guò)病理檢查，必要時(shí)應(yīng)借原切片進(jìn)行復(fù)查比較I ; ,一廳:2）通過(guò)上述措施仍難以作出診斷時(shí)，應(yīng)

6、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)片或送外院會(huì)診病理診斷書(shū)的表述應(yīng)力求嚴(yán)謹(jǐn)、恰當(dāng)、扼要和條理清楚。 飛_, r：. "i一所有病理診斷書(shū)應(yīng)由診斷醫(yī)師親筆簽名，不要用名字圖章I: I .1一"、, ;病理診斷質(zhì)量控制規(guī)范1: I I - . . 'J 、'' "1、接收標(biāo)本時(shí)必須進(jìn)行嚴(yán)格的查對(duì)簽收制度。2、取材嚴(yán)格按“病理標(biāo)本巨檢規(guī)范”進(jìn)行。3、鏡檢嚴(yán)格按“病理切片的鏡檢規(guī)范”進(jìn)行，并詳細(xì)描寫(xiě)鏡下所見(jiàn)。4、建立三級(jí)醫(yī)生復(fù)片制度。5、對(duì)于一些本科室尚難肯定診斷的病例，可由科主任決定是否送外院會(huì)診或組織專 家會(huì)診。6、按規(guī)范寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告。7、報(bào)告由報(bào)告醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后交

7、專人送有關(guān)科室，并由收件人簽收。病理切片質(zhì)量控制規(guī)范1、負(fù)責(zé)組織處理的技術(shù)員從醫(yī)生手中收標(biāo)本時(shí)，必須清點(diǎn)查對(duì)，無(wú)誤后簽收。2、組織脫水、浸蠟、包理、切片、染色、封片等，均應(yīng)按技術(shù)規(guī)范進(jìn)行，對(duì)每道工 序，都必須查對(duì)組織數(shù)量，檢查有否遺漏、丟失。3、大小標(biāo)本必須分開(kāi)處理。4、包埋或其它工序中，萬(wàn)一發(fā)現(xiàn)組織塊標(biāo)簽脫落、相互混淆，技術(shù)員不能擅自認(rèn)定待切片出來(lái)后與診斷醫(yī)生共同辨認(rèn)。5、根據(jù)切片量化的控制，專人負(fù)責(zé)更換試劑，以保證每一批切片的質(zhì)量恒定。6、每批切片完成后應(yīng)按序排列并與申請(qǐng)單、組織塊核對(duì)后交診斷醫(yī)生簽收。7、對(duì)質(zhì)量不佳的切片進(jìn)行重新處理。8、對(duì)儀器、設(shè)備，定期維護(hù)、保養(yǎng)，專人負(fù)責(zé)。當(dāng)出現(xiàn)故障

8、時(shí)，及時(shí)通知設(shè)備科或聯(lián)系廠家修理。9、對(duì)危險(xiǎn)品專人管理。病理切片操作規(guī)范. Ir：. "i.-一1 .巨檢結(jié)束后清點(diǎn)塊數(shù)，記錄簽收。2 .組織包埋完成后必須進(jìn)行清點(diǎn)蠟塊數(shù)量。3 .大小標(biāo)本分開(kāi)固定脫水。 、;"- '74 .大標(biāo)本固定時(shí)間不得少于 6小時(shí)；小標(biāo)本不得少汗3小時(shí)。5 .固定液必須及時(shí)更換，固定后必須流水沖洗。6 .固定、脫水溫度不得高于 37Co7 .試劑必須及時(shí)更換。8 .切片厚度35微米。切片完整無(wú)污染，無(wú)皺褶。9 .胃鏡、纖支鏡等小活檢組織切片必須作連續(xù)性切 ？片，數(shù)量不得少于8張。10 .組織片貼附，應(yīng)在除去標(biāo)簽位置后玻片的中間。11 .封固前

9、必須經(jīng)酒精充分脫水，二甲苯透明，濕封。12 .封片時(shí)不得有氣泡，不得有樹(shù)膠外溢。13 .標(biāo)簽必須貼于玻片左側(cè)，編號(hào)字跡必須清楚。14 .制片工作一般應(yīng)在24 48小時(shí)內(nèi)完成。15 .切片完成后交付醫(yī)師時(shí)必須按照記錄當(dāng)面清點(diǎn)。冰凍切片操作規(guī)范1、接到標(biāo)本后快速冰凍。2、切片厚度67微米。3、切片完整，無(wú)污染，無(wú)皺褶。4、切片完成后立即固定。5、染液，脫水液必須及時(shí)更換。6、封固前必須經(jīng)酒精脫水，二甲苯透明，濕封。7、封片時(shí)不得有氣泡，不得有樹(shù)膠外溢。8、標(biāo)簽必須貼于玻片左側(cè)，編號(hào)字跡必須清楚。'I J X /，X I : 1 I i ,-a.'t 9、制片工作一般應(yīng)在1520分鐘

10、內(nèi)完成。？I ' " ! 、 *1 -j *1l' iI I j I I ' 'u"''10、冰凍報(bào)告后及時(shí)將“冰對(duì)”組織放入固定液內(nèi)。 I IJ. 1.-I. I j,免疫組化操作規(guī)范1、設(shè)置單獨(dú)的實(shí)驗(yàn)室。2、必須有專用的冰箱，天平和 pH計(jì)。3、實(shí)驗(yàn)用玻片，器皿必須清潔。4、試劑必須放入4度冰箱內(nèi)，并注明有效期。5、專用的脫蠟，脫水流程。6、設(shè)立陽(yáng)性和陰性對(duì)照。7、按各種抗體要求進(jìn)行修復(fù)。8、新抗體必須摸索出最佳稀釋度9、孵育時(shí)間，溫度根據(jù)各種抗體的具體要求操作。10、DAB顯色必須在鏡下觀察。11、復(fù)染后經(jīng)酒精充分脫水，

11、二甲苯透明，濕封。12、封片時(shí)不得有氣泡，不得有樹(shù)膠外溢。13、標(biāo)簽必須貼于玻片左側(cè)，編號(hào)字跡必須清楚。14、制片工作一般應(yīng)在24 48小時(shí)內(nèi)完成。15、切片完成后交付醫(yī)師時(shí)必須按照記錄當(dāng)面清點(diǎn)。細(xì)胞學(xué)操作規(guī)范1、接到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)制作。2、玻片必須干凈。3、正確采集標(biāo)本部位。4、涂片厚薄均勻。5、涂片后立即放入固定液內(nèi)。6、體液離心后盡可能做到濕固定。7、染液，脫水液必須及時(shí)更換。8、封固前必須經(jīng)酒精脫水，二甲苯透明，濕封。9、封片時(shí)盡可能做到?jīng)]有氣泡和樹(shù)膠外溢。10、標(biāo)簽必須貼于玻片左側(cè)，編號(hào)字跡必須清楚。11、在24小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告。病理科醫(yī)療垃圾管理1 .醫(yī)療垃圾在從科室運(yùn)出之前，必須嚴(yán)格

12、分開(kāi)醫(yī)療垃圾和生活垃圾，并用不同色袋包裝。(1) 黑色袋用于科室醫(yī)療垃圾袋。(2) 黃色垃圾用于污染區(qū)(包括巨檢室，技術(shù)室)醫(yī)療垃圾袋。(3) 白色袋用于科室生活垃圾袋。2 .科室垃圾有衛(wèi)生清潔員將科室垃圾分別送往醫(yī)療垃圾點(diǎn)和生活垃圾點(diǎn)。3 .病理標(biāo)本由總務(wù)科負(fù)責(zé)焚燒并做好標(biāo)本交接登記手續(xù)。4 .總務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療垃圾和生活垃圾的清運(yùn)和消毒。衛(wèi)生員工作職責(zé)1 .科室地面每天清掃兩次(上午和下午各一次)，每天中午用熱水或消毒液拖一次，并且在有污染的時(shí)候及時(shí)清掃2 .全科室所有垃圾袋在滿后及時(shí)更換，在下班前保持新垃圾袋。3 .門(mén)窗每周插洗一次。4 .技術(shù)室切片區(qū)包埋區(qū)每天在工作完負(fù)責(zé)清掃一次。5 .廁

13、所以及水池每天清洗一次。6 .由于利用中午時(shí)間拖地，每天提前 30分鐘下班。7 .垃圾處理按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。8 .本規(guī)定從12.12起執(zhí)行。X域地面地面下午下切包埋科室?guī)迿z門(mén)窗執(zhí)行監(jiān)督者簽名限清掃拖一班前地片區(qū)以所有以及室紫每周者簽L第一次面清掃區(qū)及包桌面水池外線插洗名次（上 午）（中 午）一次以 及更換 新垃圾 袋埋底 摸開(kāi) 水洗每天 清潔 一次每天 清洗 一次消毒一次12.1212.1311病理科檔案管理員工作職責(zé)1 .負(fù)責(zé)病人資料的錄入工作。2 .負(fù)責(zé)病人費(fèi)用的錄入工作。3 .負(fù)責(zé)病理蠟塊、切片的歸檔以及借出。4 .并且負(fù)責(zé)病人的接待咨詢工作。檔案管理操作規(guī)范1 .所有送檢單病例均必須

14、進(jìn)行登記，如用計(jì)算機(jī)管理的，必須有文字打印材料及資料備份（以光盤(pán)刻錄為佳）。2 .在切片進(jìn)入檔案室時(shí)必須與醫(yī)師當(dāng)面清點(diǎn)，并作記錄。3 .切片必須晾干或烘干后，才能歸檔。歸檔切片應(yīng)按序排列。4 .蠟塊必須在切面封上蠟后才能入柜。歸檔蠟塊應(yīng)按序排列，編號(hào)標(biāo)簽面應(yīng)朝上，以利查找。5 .各種檔案柜外面應(yīng)寫(xiě)明年份和編號(hào)，以利查找。6 .各種送檢單應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，歸類（細(xì)胞學(xué)檢查、冰凍切片、常規(guī)切片、會(huì)診切片等）。按年份和順序裝訂成冊(cè)入柜。病理醫(yī)師及技術(shù)員的任職要求病理醫(yī)師（1）病理學(xué)診斷醫(yī)師必須由具有臨床醫(yī)學(xué)系本科或本科以上學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，經(jīng)病理 醫(yī)師注冊(cè)，并在規(guī)定培訓(xùn)基地進(jìn)修病理專業(yè)1-1 .

15、 5年，考核合格的人員承擔(dān)。獨(dú)立簽署病理診斷報(bào)告者，除符 合上述要求外，還應(yīng)從事組織病理學(xué)診斷工作4年以上（病理學(xué)碩士需工作2年以上）。組織病理學(xué)診斷醫(yī)師在任 住院醫(yī)師期間，對(duì)惡性腫瘤、交界性病變、假良性或假惡性病變、疑難及罕見(jiàn)病例等的診斷，原則上均需經(jīng)過(guò)上 級(jí)醫(yī)師復(fù)檢后簽發(fā)報(bào)告。需開(kāi)展特殊?？撇±碓\斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓病理等）者，應(yīng)另行?？撇±?進(jìn)修3-6個(gè)月?？焖倮鋬銮衅±頃?huì)診必須由具有副主任（或主任）醫(yī)師職稱、并經(jīng)過(guò)快速冷凍病理診斷專業(yè)培訓(xùn)的 人員承擔(dān)。（2）目前雖未達(dá)上述要求學(xué)歷，但已參加組織或細(xì)胞病理學(xué)診斷6年以上，并同時(shí)具備下列條件者， 可從事病理診斷醫(yī)師工作，并獨(dú)立

16、簽署診斷報(bào)告：?已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，經(jīng)病理醫(yī)師注冊(cè)；?已有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱；?已按規(guī)定要求在培訓(xùn)基地進(jìn)修完成相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)，考核合格。技術(shù)員?（1）應(yīng)有醫(yī)學(xué)院校中?；蛞陨蠈W(xué)歷。?（2）應(yīng)在進(jìn)修基地進(jìn)行6個(gè)月以上的常規(guī)切片、冷凍切片、常用特殊染色及免疫組織化學(xué)培訓(xùn)，經(jīng) 考核合格，獲得病理技術(shù)員培訓(xùn)合格證后，方可從事病理技術(shù)工作。3）開(kāi)展原位雜交及其他分子病理學(xué)等新技術(shù)工作前，需進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。病理科各級(jí)醫(yī)、技人員的業(yè)務(wù)要求及職責(zé)科主任在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。制訂并組織實(shí)施本科的發(fā)展規(guī)劃及日常的工作計(jì)劃，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和

17、技術(shù)操作規(guī)程，保證診斷結(jié)果準(zhǔn)確，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。 參加會(huì)診和臨床病理討論會(huì)，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。（6）督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管工作，搞好登記、統(tǒng)計(jì)工作。負(fù)責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，培養(yǎng)和提高本科人員的技術(shù)水平；對(duì)本科人員提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、 懲的具體意見(jiàn)。（8）學(xué)習(xí)、了解國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。（科副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作）主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科的醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。負(fù)責(zé)院內(nèi)、外疑難病例（組織病理學(xué)、冷凍切片、細(xì)胞病理學(xué)）的診斷及會(huì)診；審核下級(jí)醫(yī)師的重要診斷報(bào)告， 主持并指導(dǎo)

18、科室的學(xué)術(shù)活動(dòng)，組織臨床病理討論會(huì)。學(xué)習(xí)、掌握國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，指導(dǎo)并主持開(kāi)展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作，參與本科人員的技術(shù)考 核工作。培訓(xùn)基地的主任醫(yī)師需承擔(dān)對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)任務(wù)。（副主任醫(yī)師按分工履行主任醫(yī)師崗位職責(zé)的相應(yīng)部分）主治醫(yī)師在科主任及上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，承擔(dān)常規(guī)病理診斷及部分復(fù)檢工作并簽發(fā)報(bào)告書(shū)。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)冷凍切片的術(shù)前聯(lián)系工作，參加冷凍標(biāo)本的取材及切片初診工作，高年資主治醫(yī)師 可酌情獨(dú)立承擔(dān)冷凍切片的診斷工作。承擔(dān)常規(guī)病理標(biāo)本的巨檢和尸檢工作。積極參加本科室的科研活動(dòng)，學(xué)習(xí)和運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)際工作中開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。 協(xié)助上級(jí)醫(yī)師做好低年資醫(yī)師、進(jìn)修生等的輔導(dǎo)及教學(xué)管理工作。住院醫(yī)師?(1)在科主任及上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，承擔(dān)常規(guī)病理的初檢和診斷工作。?(2)完成常規(guī)病理標(biāo)本的巨檢(或巨檢記錄)工作，參加并指導(dǎo)技術(shù)員進(jìn)行尸檢工作，發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)示上 級(jí)醫(yī)師。?(3)承擔(dān)科室有關(guān)的預(yù)約、登記、聯(lián)系及準(zhǔn)備臨床病理討論會(huì)等事務(wù)性工作，參加臨床病理討論會(huì)，并做好討 論記錄。?(4)培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師應(yīng)參加進(jìn)修醫(yī)師的專題講座學(xué)習(xí)，高年資住院醫(yī)師可酌情擔(dān)任一定的科研和教學(xué)任務(wù)。 ?(5)根據(jù)有關(guān)規(guī)定參加臨床有關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。新上崗住院醫(yī)師應(yīng)先參加技術(shù)室工作36個(gè)月，熟悉技術(shù)室