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文檔簡介

1、抗結核治療知情同意書疾病介紹和治療建議人民醫(yī)院抗結核治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號醫(yī)生已告知我患有，需要進行治療。結核病在我國是常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)多種多樣，錯綜復雜，一旦臨床有結核感染的證據，或臨床高度懷疑結核時，應及時采取抗結核治療或診斷性治療，否則會貽誤病情，失去最佳治療時機。有時病變非常隱蔽，表現(xiàn)極不典型，有無其他疾病證據，結核并不能除外時，可采取試驗性抗癆治療。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的化療方案根據不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.

2、我理解任何治療都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）胃腸道刺激；2）肝、腎功能損害；3）血細胞減少；4）精神興奮；5）步態(tài)不穩(wěn)；6）麻木、針刺感、燒灼感、手足疼痛；7）視神經炎、視力模糊、視力減退；8）過敏反應；9）頭痛；10)發(fā)熱；11)呼吸困難；12)肌肉疼痛；13)皮疹；14)周圍神經炎15)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風

3、險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據我的病情預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并

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