急診科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核細則

1、急診科月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核細則（100 分）項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分及 理由實得分一、依法行E*： 5分5認真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。-'A » a<發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如:非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人 員單獨操作）,該項不得分心3首診負責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負責(zé)制”及專病專 治"原則.首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患 者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診， 在未確定接受科室前,首診醫(yī)師要對患者全面負責(zé)。未執(zhí)行”首診醫(yī)師負責(zé)制“，首診醫(yī)師拒絕診治患者或 出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象，每發(fā)現(xiàn)X人次扣0.5分。首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，

2、每發(fā)現(xiàn)1 人次扣0.5分。對疑難、危重病例或病情涉及多科的 患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行會診，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣0.5,Z三級醫(yī)師查房制度，要求主治醫(yī)師查24小時內(nèi)完成， 副主任醫(yī)師查房48小時內(nèi)完成步病房詢問病人三級醫(yī)師查房次數(shù)不足每例病人扣05分。2疑難、危重病例討論制度.疑難、危重病例討論每月至少一例次，不討論不 得分； 討論格式缺陷一項扣0.2分？二、核心制度20分3危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員 主持，貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知， 病程有搶救記錄。搶救過程有缺陷，缺相關(guān)科室會診1例扣0.2分、缺病危通知、無病程記錄1例各扣0.2分°2查

3、對制度查看手術(shù)安全核查表，未做1例扣1分2死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副 主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄 于病歷中死亡病例未討論1例扣1分*2會診制度：急會診時間為10分鐘。會診記錄符合 要求不符合1項扣0.5分2交班制度；交班除常規(guī)項目外應(yīng)包括；危重患者，病情 " "變化患者，手術(shù)患者，有危機值者，不良事件，設(shè)備完好率交班記錄過簡單扣05分臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按臨床輸血質(zhì)量評價表考核, 不合格一人扣0.5'分®1新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度粋開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)J項扣t分，超過單項分值 扣總分3門診處方

4、合格率達100%o抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏?，每下?%扣02分。3門診病歷書寫合格率達100%。隨機抽杳觀杳室和急診病人，每位醫(yī)師病歷5份，合 格率每降低1%扣0.2分。三、醫(yī)療4急診留觀時間W 72小時。查看留觀病歷超時一人扣02分。質(zhì)量30分5病案首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%查出院病歷，每下降1%扣02分。5有患者病情評估每d例次患者無病情評估扣02分°5危重病人搶救成功率達90%每下降1 %扣0.2分&5科室醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄本°查質(zhì)量與安全控制小組每月活動一次記錄，缺記錄不得"*V 3危急值”報告制度未登記一次扣0.5分，登記不全

5、扣0.5分卩醫(yī)師未處 理和記錄每例次扣05分。rm nr <j±z3不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)，藥品不良反應(yīng)）漏報每例次扣1分。四、醫(yī)療 安20分3手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估1例，扣0.5分。4落實知情同意制度2如患者知情同意授權(quán)委托書、病危 通知單、手術(shù)、麻醉以及特殊檢查等，理解并簽署書面 知情同意書并在病程記錄中有反映。該簽訂的同意書未簽每張扣 05分缺1項扣0.2 分。3完成醫(yī)院指令性任務(wù)比例-100%醫(yī)院下達指令性任務(wù)無故不完成每次扣 1分。4無發(fā)生定性為醫(yī)療事故事件五、合理 用藥15分3門診患者抗菌素使用率20%：3

6、抗菌藥物使用強度W 40DDS3抗菌藥物使用率40%3接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用 前微生物檢驗樣本送檢率50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物 檢驗樣本送檢率80%©3規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行抗國藥物臨床應(yīng)用指 序原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則.指南°六、其它10分5科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（規(guī)章制度、法律法規(guī)、操作規(guī)范、臨床 診療指南）5三基考核發(fā)生定性為醫(yī)療事故賠償事件該項不得分J超過規(guī)定指標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理超過規(guī)定指標(biāo)1%,扣1分，和完為止。 9 e 0 JJ 超過規(guī)定指標(biāo)1%,扣1分扣完為止9抽查使用抗菌藥物病歷，每下降1%扣0.2分。抽查相關(guān)病歷處方，按相關(guān)法律法規(guī)，尤其符合抗，菌 藥分級管理規(guī)定及是否合理用藥發(fā)現(xiàn)