科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法

1、#醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組管理方法為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機制，加強對科室 質(zhì)量與安全管理，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護理、 院感質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與 安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平，結(jié) 合本院情況，制定本方法。一、適用圍本方法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。二、科室質(zhì)量與安全管理小組統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。科主任 是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長，成 員包括：科室副主任、護士長、副護士長、科室質(zhì)量與安全管理 聯(lián)絡(luò)員與其他有質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強的人員。三、質(zhì)控小組

2、工作職責(zé)1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成局部，科主任是科室質(zhì) 量的第一責(zé)任者。2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能 部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量與安全 管理工作，對本科室質(zhì)量進(jìn)展實時監(jiān)控。3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理 特點，制定本科室質(zhì)控小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完 善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。4、科室質(zhì)控小組活動至少1 次/月，全面排查和梳理質(zhì)量與 安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)、 規(guī)章制度各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改 意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)持

3、續(xù)改良。5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室 質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并掌握和運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn) 展科室的質(zhì)量管理。6、結(jié)合本專業(yè)特點與開展趨勢，按照國家診療規(guī)，完善本 科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)、藥物使用規(guī)并組織實施，責(zé)任到人。 與時通報質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。7、認(rèn)真落實醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，落實相關(guān)法律法 規(guī)與各項核心制度，對科室醫(yī)護人員進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量與安全教育， 提高醫(yī)護人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以與改良措施，并做好記 錄。9、科室質(zhì)控小組活動情況每月上

4、報相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。四、科室質(zhì)控小組活動容與要求一活動的時限：科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日 常管理外，定期召開質(zhì)量與安全管理活動討論至少 1次/月。二活動的形式：運用PDCA方法持續(xù)改良質(zhì)量管理工 作，采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方 式開展活動。三活動的主要容：1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān) 指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染 監(jiān)測指標(biāo)、各醫(yī)技科室專科質(zhì)量指標(biāo)等；2、核心制度執(zhí)行情況醫(yī)療、護理核心制度；3、患者安全目標(biāo)管理；4、病案質(zhì)量管理；5、合理用藥、合理用血、合理檢查；6、臨床路徑與單病種管理；7、醫(yī)療安全不良事件

5、管理；8、醫(yī)院感染管理；9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天 患者的管理、大額醫(yī)療費用患者的管理等。四活動記錄與報告要求：1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動，必須嚴(yán)格按照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版中有關(guān)本科室的各項評價標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真組織開展實施。2、科室質(zhì)控小組活動討論的時間必須提前一天報告質(zhì)管辦以便督導(dǎo)或參與。3、質(zhì)控活動討論記錄格式與字體、字號排版嚴(yán)格按照要求統(tǒng)一排版具體要求詳見附件五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機制一聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生：由科室主任、護士長各指定一名熱心科 室管理、熟悉科室各項業(yè)務(wù)、責(zé)任心強的醫(yī)師技師和護師擔(dān) 任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員，并報相關(guān)職能

6、部門和質(zhì)量管理 辦公室備案。二聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)：各科室主任、護士長負(fù)責(zé)對科室聯(lián)絡(luò) 員進(jìn)展科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導(dǎo)和培訓(xùn)， 質(zhì) 管辦與各相關(guān)職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管 理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，培訓(xùn)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建 立、科室質(zhì)量管理小組活動的容、活動方式、活動的組織、日常 活動的記錄等方面。三聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)：1、在科室主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、協(xié)助科室主任和護士長，做好本科室各項醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計 數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反應(yīng) 的整理、評價、分析和整改記錄工作。4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療

7、質(zhì)量與安全檢查的 迎接準(zhǔn)備、配合實施和檢查情況反應(yīng)的整理、記錄工作。5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作，與時 將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的 意見或建議反應(yīng)給質(zhì)管辦。六、獎懲方法一科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科室主任、護士 長任期考核的重要依據(jù)。二對于科室管理規(guī)，科室各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成 情況良好，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出，職能部門檢查成績 突出，年度無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失，科室質(zhì)量與 安全管理小組活動開展和報送與時、容充實且緊扣質(zhì)量與安全主 題的，每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員， 并予以相應(yīng)獎勵。三對于科室管理混

8、亂，各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較 差，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較 差，年度科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失的，科室 質(zhì)控小組活動開展和報送不與時，甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科 室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長、聯(lián)絡(luò)員 年度評優(yōu)評先資格，撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格，由科 主任、護士長重新指定。附件 1科室需要準(zhǔn)備的質(zhì)控活動資料一、科室年度質(zhì)量與安全管理工作計劃和總結(jié)工作計劃： 主要包括討論活動安排、 員工質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)、 討論容的具 體分工、本科室質(zhì)控目標(biāo) 年度總結(jié)：質(zhì)控活動完成情況，醫(yī)療質(zhì)量與安全改善情況與指標(biāo)完成情況， 仍存在的質(zhì)量與

9、安全問題等。二、科室質(zhì)量與安全管理小組組織包括：組長、成員、聯(lián)絡(luò)員三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度與職責(zé)、聯(lián)絡(luò)員職責(zé)四、科室質(zhì)量與安全管理討論活動記錄要求在每月 15 號之前完成字體排版要求第 一、二、三項：標(biāo)題黑體二號加粗正文主體仿宋三號段落行間距1.5 倍行距第四項：標(biāo)題黑體小二加粗正文主體仿宋小四號段落行間距1.5倍行距附件2質(zhì)量與安全管理活動討論記錄模板#縣人民醫(yī)院#科室質(zhì)量與安全管理活動討論記錄討論討論地點：主持人：組長參加人員：要求參會人員手寫簽名討論容：一、上月質(zhì)控整改情況反應(yīng)整改無效者應(yīng)分析原因二、上月各項質(zhì)量與安全監(jiān)測情況與存在的問題和原因分析此項為討論重點三、上月質(zhì)量安全

10、工作情況總結(jié)項目總結(jié)容核心制度患者安全病歷質(zhì)量合理檢查、合理用藥、合理用血臨床路徑與單病種醫(yī)院感染重點病人、關(guān)鍵環(huán)節(jié)院部或職能部門督查質(zhì)量情況其他四、整改措施上月整改未見成效者，本月繼續(xù)整改或提出新的整改措施記錄者：#xX年X月X日備注：活動記錄模板供臨床科室參考，醫(yī)技科室科室根據(jù)本科室質(zhì)控要求進(jìn)展相應(yīng)調(diào)整附件 3質(zhì)量與安全管理討論重點容一、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)1、日常工作量指標(biāo)：門診人次、出院人次、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均 住院日、平均住院費用、手術(shù)患者例數(shù)、死亡與自動出院患者例數(shù)、危重患者搶 救成功率1 、住院患者：住院重點疾病前三位病種 、住院重點手術(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù) 后并發(fā)癥與患者

11、安全指標(biāo)臨床各科室2、單病種質(zhì)量指標(biāo)除急診科與 ICU 外的臨床科室3、ICU 監(jiān)測指標(biāo) ICU 4、合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標(biāo)藥劑科5、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)臨床科室6、各醫(yī)技科室?？瀑|(zhì)量指標(biāo)醫(yī)技科室二、核心制度執(zhí)行情況醫(yī)療 16 項、護理 15 項醫(yī)療：首診負(fù)責(zé)制三級、 醫(yī)師查房制度、分級護理制度、 疑難病例討論制度、 死亡病例討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、 病歷書寫制度、交接班制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)新項目準(zhǔn)入管理制度、 患者知情同意告知制度、手術(shù)安全核查制度、輸血制度護理：交接班制度 、護理查對制度 、分級護理管理制度 、護理安全不良 事件與隱患缺

12、陷報告制度 、壓瘡管理制度 、防跌倒 /墜床管理制度 、病房消毒 隔離制度 、 搶救工作制度 、 危重患者護理管理制度、藥品安全管理制度、病房 管理制度、導(dǎo)管安全護理制度、住院病人安全轉(zhuǎn)運制度、護理文書書寫制度、輸 血管理制度三、患者安全目標(biāo)醫(yī)療、護理、院感 ：查對制度、特殊情況的溝通、手術(shù)安 全核查、手衛(wèi)生、特殊藥物管理、 “危急值報告、跌倒墜床壓瘡的防、醫(yī)療 安全不良事件等四、病歷質(zhì)量督查情況 :架上運行病歷、出院終末病歷、輔助檢查報告單書寫質(zhì) 量醫(yī)技科室、術(shù)前訪視記錄單、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄單、手術(shù)護理記 錄單、手術(shù)交接記錄單麻醉科五、合理檢查、合理用藥、合理用血合理檢查：檢查項目有無指征，是否過度檢查 合理用藥：一般藥物指征、糖皮質(zhì)激素、腸外營養(yǎng)藥物、腫瘤化療藥物、抗菌藥物抗菌藥物住院使用率、抗菌藥物 DDD值、治療性抗菌藥物微生物送檢率、抗菌藥物分級管理等合理用血：用血指征、醫(yī)患溝通、輸血前檢查、輸血記錄等六、臨床路徑與單病種除急診科與ICU外的臨床科室臨床路徑病種總例數(shù)入組例數(shù)入組率變異例數(shù)變異率平均住院日平均住院費用死亡率并發(fā)癥與合并癥#單病種病種總例數(shù)出入治愈好轉(zhuǎn)死亡抗生平均平均1月并發(fā)癥院診率率率素使住院住院再住與合并斷符用率日費用院例癥合率數(shù)#七、醫(yī)院感染醫(yī)院感染病例診斷與報告、手衛(wèi)生規(guī)執(zhí)行情況、多重耐藥的管理、醫(yī)