醫(yī)療質量考核組10月份考核分析報告

1、共享知識分享快樂醫(yī)療質量考核組10 月份考核分析報告醫(yī)療質量考核組10 月份對醫(yī)療質量與安全管理進行了檢查、督導。查出醫(yī)療缺陷223 項，共計扣分488 分，加分項3 項，共計 30分?，F將考核結果分析如下：一、臨床科室重點工作管理1、危急值管理： 本次檢查主要是根據科室的危急值等級追蹤運行病歷的處置情況， 發(fā)現部分科室在輔檢科室向臨床科室發(fā)出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應并處理，但危急值記錄本不能及時記錄或記錄項目不全，在此著重指出對于不需處理的危急值（如術后 D-二聚體升高），病程記錄中也要做出無需處理的原因分析。 部分科室同一份病歷有兩次危急值，但病歷中無任何處置體現。原因分析：部分

2、科室管理松懈，培訓、考核力度不夠，整改不到位，質控組亦未履行職責。少數醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；少數報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話后忘記。整改意見：危急值管理是醫(yī)療質量管理的核心制度，醫(yī)療質量考核組將加大對核心制度的監(jiān)管力度，責任到人。醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員要做好處理工作，并在病歷中體現。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓、管理，提高認識，嚴格杜絕此類事件發(fā)生。2、臨床路徑管理全院目前執(zhí)行 32 個臨床路徑， 根據科室上報情況， 入徑病歷 445 例，入徑率 15.5% 。少于 9 月份的 22.3% 。本月有 1 個科室未交臨床路徑報

3、表， 5 個科室未按照新版本報送。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面，內容大多表現為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病頁眉內容共享知識分享快樂例等。記錄的內容太過籠統(tǒng)，而且每月的內容大多雷同。整改意見：科室要于每月 26 日上午將臨床路徑管理報表 以電子版的形式上報醫(yī)務科，過期視為未報。為完善上報內容，按質量管理辦公室下發(fā)的新版本報送?？剖遗R床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結與改進，科室小組成員要各司其責，科主任、護士長、質控醫(yī)師、主管醫(yī)師均要參加會議并作出發(fā)言，會議要落實到實處，對于個案病例要做出分析， 月分析內容要體現出入徑例數、 退出例數及原因、變異情況、入徑率、入徑完成率

4、、下一步改進措施等重要環(huán)節(jié)。以季度、半年、全年為節(jié)點，做出臨床路徑開展的動態(tài)分析。二、病案質量管理醫(yī)療質量考核組10 月份對運行病歷、終末病歷進行了全院檢查。1、運行病歷檢查發(fā)現的問題： （1）應用特殊藥物， 如激素、抗生素等，用藥期間應告知病人和醫(yī)生需要觀察的情況病程記錄中無體現。 （2）病程中大量粘貼化驗、報告結果，但對異常結果的分析、處理記錄沒有或極少。（3）既往史中重要的病史記錄不詳細，如有先心、房顫病史，本次入院情況與病史有關聯，但僅僅記錄了“有先心病史” ，沒有記錄病史時間、手術情況、術后心功能、術后用藥等情況。 （ 4）現病史內容簡單，主要的癥狀體征情況描述不具體。 （5）病程記

5、錄不及時，對于危急值、輸血記錄等重要內容記錄不及時。 （6）粘貼內容錯誤，病程記錄書寫時粘貼過多，多個病程內容重復，不能根據每日實際情況書寫，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一數值。 （7）病歷模板的內容直接粘貼，不根據具體病歷修改，導致出現時間、性別錯誤情況。 2、終末病歷質檢發(fā)現的問題： （1）仍有少數姓名前后不一致、性別錯誤、輔檢報告夾錯、無出院記錄等嚴重錯誤出現。 （ 2）首頁項目填寫不全，如藥物過敏史、手術操作未填。少數有反面未打印。 （3）頁眉內容共享知識分享快樂診斷編碼錯誤，修改不及時。整改意見： 1、病歷現病史、既往史書寫應嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫，不得缺項、漏項。 2、病

6、程記錄內容少的原因不是上級醫(yī)師講的少，而是管床醫(yī)師對病人病情沒有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情變化，病程內容必然會有可記得內容，而且能幫助書寫者自身能力提高。 3、各臨床科室應該不斷完善、修改本科室模板，在使用過程中發(fā)現不健全的應及時修改，避免重復出現錯誤。三、醫(yī)療質量與安全管理1、制度管理經過 4 個月的考核，部分科室仍未重視，落實每月質量自查、季度分析方面存在應付?？剖裔t(yī)療質量與安全管理小組未能真正的履行職責，只是安排人員書寫記錄，而真正的召開會議討論沒有實現；科室交接班實際開展情況只體現在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當班醫(yī)師對科室病人數、危重人數

7、等基本情況都未做到心中有數。在此重點提出，部分科室在檢查時人不能配合，醫(yī)療質量考核組對于不能及時出具相關資料的科室視為“未見到”。整改意見：每月質量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質量的有效手段，科室每位成員均要提高認識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會議落實，記錄詳實。各科室要加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實到實處，危重患者要做到床旁交班，值班醫(yī)師要對科室的病人情況做到心中有數，杜絕出現患者病情變化時，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。2、技術管理檢查了科室的醫(yī)師手術授權、抗生素授權，多數科室對醫(yī)師的授權在資料上有所體現，部分科室的授權長期未做更新。整改意見：手頁眉內容共享知識分享快樂術