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文檔簡介
1、共享知識分享快樂醫(yī)療質量考核組10 月份考核分析報告醫(yī)療質量考核組10 月份對醫(yī)療質量與安全管理進行了檢查、督導。查出醫(yī)療缺陷223 項,共計扣分488 分,加分項3 項,共計 30分?,F將考核結果分析如下:一、臨床科室重點工作管理1、危急值管理: 本次檢查主要是根據科室的危急值等級追蹤運行病歷的處置情況, 發(fā)現部分科室在輔檢科室向臨床科室發(fā)出危急值后,臨床科室能夠迅速做出反應并處理,但危急值記錄本不能及時記錄或記錄項目不全,在此著重指出對于不需處理的危急值(如術后 D-二聚體升高),病程記錄中也要做出無需處理的原因分析。 部分科室同一份病歷有兩次危急值,但病歷中無任何處置體現。原因分析:部分
2、科室管理松懈,培訓、考核力度不夠,整改不到位,質控組亦未履行職責。少數醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到位,尚沒有充分認識到危急值的重要性;少數報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏;部分是由于他人代接電話后忘記。整改意見:危急值管理是醫(yī)療質量管理的核心制度,醫(yī)療質量考核組將加大對核心制度的監(jiān)管力度,責任到人。醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員要做好處理工作,并在病歷中體現。加強對低年資人員,尤其新上崗人員的培訓、管理,提高認識,嚴格杜絕此類事件發(fā)生。2、臨床路徑管理全院目前執(zhí)行 32 個臨床路徑, 根據科室上報情況, 入徑病歷 445 例,入徑率 15.5% 。少于 9 月份的 22.3% 。本月有 1 個科室未交臨床路徑報
3、表, 5 個科室未按照新版本報送。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面,內容大多表現為:入徑多少例,下一步爭取增加入徑病頁眉內容共享知識分享快樂例等。記錄的內容太過籠統(tǒng),而且每月的內容大多雷同。整改意見:科室要于每月 26 日上午將臨床路徑管理報表 以電子版的形式上報醫(yī)務科,過期視為未報。為完善上報內容,按質量管理辦公室下發(fā)的新版本報送??剖遗R床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結與改進,科室小組成員要各司其責,科主任、護士長、質控醫(yī)師、主管醫(yī)師均要參加會議并作出發(fā)言,會議要落實到實處,對于個案病例要做出分析, 月分析內容要體現出入徑例數、 退出例數及原因、變異情況、入徑率、入徑完成率
4、、下一步改進措施等重要環(huán)節(jié)。以季度、半年、全年為節(jié)點,做出臨床路徑開展的動態(tài)分析。二、病案質量管理醫(yī)療質量考核組10 月份對運行病歷、終末病歷進行了全院檢查。1、運行病歷檢查發(fā)現的問題: (1)應用特殊藥物, 如激素、抗生素等,用藥期間應告知病人和醫(yī)生需要觀察的情況病程記錄中無體現。 (2)病程中大量粘貼化驗、報告結果,但對異常結果的分析、處理記錄沒有或極少。(3)既往史中重要的病史記錄不詳細,如有先心、房顫病史,本次入院情況與病史有關聯,但僅僅記錄了“有先心病史” ,沒有記錄病史時間、手術情況、術后心功能、術后用藥等情況。 ( 4)現病史內容簡單,主要的癥狀體征情況描述不具體。 (5)病程記
5、錄不及時,對于危急值、輸血記錄等重要內容記錄不及時。 (6)粘貼內容錯誤,病程記錄書寫時粘貼過多,多個病程內容重復,不能根據每日實際情況書寫,比如存在入院后病程中病人心率一直是同一數值。 (7)病歷模板的內容直接粘貼,不根據具體病歷修改,導致出現時間、性別錯誤情況。 2、終末病歷質檢發(fā)現的問題: (1)仍有少數姓名前后不一致、性別錯誤、輔檢報告夾錯、無出院記錄等嚴重錯誤出現。 ( 2)首頁項目填寫不全,如藥物過敏史、手術操作未填。少數有反面未打印。 (3)頁眉內容共享知識分享快樂診斷編碼錯誤,修改不及時。整改意見: 1、病歷現病史、既往史書寫應嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫,不得缺項、漏項。 2、病
6、程記錄內容少的原因不是上級醫(yī)師講的少,而是管床醫(yī)師對病人病情沒有充分、全面掌握,做到全面了解病史、病情變化,病程內容必然會有可記得內容,而且能幫助書寫者自身能力提高。 3、各臨床科室應該不斷完善、修改本科室模板,在使用過程中發(fā)現不健全的應及時修改,避免重復出現錯誤。三、醫(yī)療質量與安全管理1、制度管理經過 4 個月的考核,部分科室仍未重視,落實每月質量自查、季度分析方面存在應付??剖裔t(yī)療質量與安全管理小組未能真正的履行職責,只是安排人員書寫記錄,而真正的召開會議討論沒有實現;科室交接班實際開展情況只體現在交班本的記錄方面,一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班,甚至于當班醫(yī)師對科室病人數、危重人數
7、等基本情況都未做到心中有數。在此重點提出,部分科室在檢查時人不能配合,醫(yī)療質量考核組對于不能及時出具相關資料的科室視為“未見到”。整改意見:每月質量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質量的有效手段,科室每位成員均要提高認識,尤其是科主任要起到帶頭組織的作用,要做好會議落實,記錄詳實。各科室要加強重視,逐步完善科室管理,并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實到實處,危重患者要做到床旁交班,值班醫(yī)師要對科室的病人情況做到心中有數,杜絕出現患者病情變化時,腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。2、技術管理檢查了科室的醫(yī)師手術授權、抗生素授權,多數科室對醫(yī)師的授權在資料上有所體現,部分科室的授權長期未做更新。整改意見:手頁眉內容共享知識分享快樂術
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