醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份考核分析報(bào)告

1、共享知識分享快樂醫(yī)療質(zhì)量考核組10 月份考核分析報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量考核組10 月份對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行了檢查、督導(dǎo)。查出醫(yī)療缺陷223 項(xiàng)，共計(jì)扣分488 分，加分項(xiàng)3 項(xiàng)，共計(jì) 30分。現(xiàn)將考核結(jié)果分析如下：一、臨床科室重點(diǎn)工作管理1、危急值管理： 本次檢查主要是根據(jù)科室的危急值等級追蹤運(yùn)行病歷的處置情況， 發(fā)現(xiàn)部分科室在輔檢科室向臨床科室發(fā)出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應(yīng)并處理，但危急值記錄本不能及時(shí)記錄或記錄項(xiàng)目不全，在此著重指出對于不需處理的危急值（如術(shù)后 D-二聚體升高），病程記錄中也要做出無需處理的原因分析。 部分科室同一份病歷有兩次危急值，但病歷中無任何處置體現(xiàn)。原因分析：部分

2、科室管理松懈，培訓(xùn)、考核力度不夠，整改不到位，質(zhì)控組亦未履行職責(zé)。少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認(rèn)真或認(rèn)識不到位，尚沒有充分認(rèn)識到危急值的重要性；少數(shù)報(bào)告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話后忘記。整改意見：危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度，醫(yī)療質(zhì)量考核組將加大對核心制度的監(jiān)管力度，責(zé)任到人。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員要做好處理工作，并在病歷中體現(xiàn)。加強(qiáng)對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓(xùn)、管理，提高認(rèn)識，嚴(yán)格杜絕此類事件發(fā)生。2、臨床路徑管理全院目前執(zhí)行 32 個臨床路徑， 根據(jù)科室上報(bào)情況， 入徑病歷 445 例，入徑率 15.5% 。少于 9 月份的 22.3% 。本月有 1 個科室未交臨床路徑報(bào)

3、表， 5 個科室未按照新版本報(bào)送。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面，內(nèi)容大多表現(xiàn)為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病頁眉內(nèi)容共享知識分享快樂例等。記錄的內(nèi)容太過籠統(tǒng)，而且每月的內(nèi)容大多雷同。整改意見：科室要于每月 26 日上午將臨床路徑管理報(bào)表 以電子版的形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科，過期視為未報(bào)。為完善上報(bào)內(nèi)容，按質(zhì)量管理辦公室下發(fā)的新版本報(bào)送?？剖遗R床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結(jié)與改進(jìn)，科室小組成員要各司其責(zé)，科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、主管醫(yī)師均要參加會議并作出發(fā)言，會議要落實(shí)到實(shí)處，對于個案病例要做出分析， 月分析內(nèi)容要體現(xiàn)出入徑例數(shù)、 退出例數(shù)及原因、變異情況、入徑率、入徑完成率

4、、下一步改進(jìn)措施等重要環(huán)節(jié)。以季度、半年、全年為節(jié)點(diǎn)，做出臨床路徑開展的動態(tài)分析。二、病案質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量考核組10 月份對運(yùn)行病歷、終末病歷進(jìn)行了全院檢查。1、運(yùn)行病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題： （1）應(yīng)用特殊藥物， 如激素、抗生素等，用藥期間應(yīng)告知病人和醫(yī)生需要觀察的情況病程記錄中無體現(xiàn)。 （2）病程中大量粘貼化驗(yàn)、報(bào)告結(jié)果，但對異常結(jié)果的分析、處理記錄沒有或極少。（3）既往史中重要的病史記錄不詳細(xì)，如有先心、房顫病史，本次入院情況與病史有關(guān)聯(lián)，但僅僅記錄了“有先心病史” ，沒有記錄病史時(shí)間、手術(shù)情況、術(shù)后心功能、術(shù)后用藥等情況。 （ 4）現(xiàn)病史內(nèi)容簡單，主要的癥狀體征情況描述不具體。 （5）病程記

5、錄不及時(shí)，對于危急值、輸血記錄等重要內(nèi)容記錄不及時(shí)。 （6）粘貼內(nèi)容錯誤，病程記錄書寫時(shí)粘貼過多，多個病程內(nèi)容重復(fù)，不能根據(jù)每日實(shí)際情況書寫，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一數(shù)值。 （7）病歷模板的內(nèi)容直接粘貼，不根據(jù)具體病歷修改，導(dǎo)致出現(xiàn)時(shí)間、性別錯誤情況。 2、終末病歷質(zhì)檢發(fā)現(xiàn)的問題： （1）仍有少數(shù)姓名前后不一致、性別錯誤、輔檢報(bào)告夾錯、無出院記錄等嚴(yán)重錯誤出現(xiàn)。 （ 2）首頁項(xiàng)目填寫不全，如藥物過敏史、手術(shù)操作未填。少數(shù)有反面未打印。 （3）頁眉內(nèi)容共享知識分享快樂診斷編碼錯誤，修改不及時(shí)。整改意見： 1、病歷現(xiàn)病史、既往史書寫應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范書寫，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。 2、病

6、程記錄內(nèi)容少的原因不是上級醫(yī)師講的少，而是管床醫(yī)師對病人病情沒有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情變化，病程內(nèi)容必然會有可記得內(nèi)容，而且能幫助書寫者自身能力提高。 3、各臨床科室應(yīng)該不斷完善、修改本科室模板，在使用過程中發(fā)現(xiàn)不健全的應(yīng)及時(shí)修改，避免重復(fù)出現(xiàn)錯誤。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1、制度管理經(jīng)過 4 個月的考核，部分科室仍未重視，落實(shí)每月質(zhì)量自查、季度分析方面存在應(yīng)付?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組未能真正的履行職責(zé)，只是安排人員書寫記錄，而真正的召開會議討論沒有實(shí)現(xiàn)；科室交接班實(shí)際開展情況只體現(xiàn)在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當(dāng)班醫(yī)師對科室病人數(shù)、危重人數(shù)

7、等基本情況都未做到心中有數(shù)。在此重點(diǎn)提出，部分科室在檢查時(shí)人不能配合，醫(yī)療質(zhì)量考核組對于不能及時(shí)出具相關(guān)資料的科室視為“未見到”。整改意見：每月質(zhì)量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，科室每位成員均要提高認(rèn)識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會議落實(shí)，記錄詳實(shí)。各科室要加強(qiáng)重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實(shí)到實(shí)處，危重患者要做到床旁交班，值班醫(yī)師要對科室的病人情況做到心中有數(shù)，杜絕出現(xiàn)患者病情變化時(shí)，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。2、技術(shù)管理檢查了科室的醫(yī)師手術(shù)授權(quán)、抗生素授權(quán)，多數(shù)科室對醫(yī)師的授權(quán)在資料上有所體現(xiàn)，部分科室的授權(quán)長期未做更新。整改意見：手頁眉內(nèi)容共享知識分享快樂術(shù)