雙腔支氣管導(dǎo)管的型號(hào)選擇和管端定位

1、精選文檔雙腔支氣管導(dǎo)管的型號(hào)選擇和管端定位歐陽葆怡一 胸科麻醉肺隔離技術(shù)的概念和重要性：在支氣管水平將兩側(cè)肺通氣徑路分隔開的麻醉技術(shù)謂之肺隔離（separation of the two lungs）。胸科手術(shù)麻醉時(shí)可消滅以下問題：氣管、支氣管和肺的手術(shù)一般都在患側(cè)向上的側(cè)臥體位下進(jìn)行?；紓?cè)開胸后，因胸腔負(fù)壓消逝造成的肺萎陷和手術(shù)操作對(duì)肺的提拉與擠壓，使患側(cè)肺中積存的分泌物或血液引流到該側(cè)肺的支氣管和氣管隆突部，重力因素使分泌物和血液流入健側(cè)支氣管，引起健側(cè)肺感染集中和血塊堵塞。麻醉期間使用肌肉松弛藥后行機(jī)械間歇正壓通氣，基本克服了反常呼吸和縱膈搖擺的生理紊亂。但在支氣管手術(shù)時(shí)需將患側(cè)支氣管開

2、放，局部漏氣使正壓通氣無法進(jìn)行。電視引導(dǎo)下胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)時(shí)要求術(shù)側(cè)肺必需萎陷才能進(jìn)行觀看和操作。上述狀況下只有進(jìn)行兩側(cè)肺隔離才能使健側(cè)肺免受患側(cè)肺的污染；當(dāng)患側(cè)肺和支氣管開放時(shí)仍能保證對(duì)健側(cè)肺的有效通氣；僅對(duì)健側(cè)肺通氣能使患側(cè)肺萎陷，從而供應(yīng)清楚的術(shù)野，極大地促進(jìn)了手術(shù)（特殊是胸腔鏡手術(shù)）的順當(dāng)進(jìn)行；還可依據(jù)病情需要對(duì)兩側(cè)肺行不同方式通氣。目前胸科麻醉行肺隔離所使用的器具多接受雙腔支氣管導(dǎo)管（double-lumen endobronchial tube，DLT）。二 確保DLT在胸科麻醉時(shí)獲得完善肺隔離效果的條件： 選擇能順當(dāng)插入氣管和支氣管的DLT； DLT管

3、端位置正確，在進(jìn)行單側(cè)肺通氣時(shí)能獲得該側(cè)肺各肺葉的有效通氣； DLT插入后，支氣管套囊所處位置恰當(dāng)，能有效地將兩側(cè)肺通氣徑路分隔開。三 適合DLT的選擇： 適合DLT的條件和導(dǎo)管選擇偏細(xì)或偏粗的指征：1 適合DLT的條件（需同時(shí)具備下列三項(xiàng)）：導(dǎo)管插入順當(dāng)，管端能正確到達(dá)或經(jīng)調(diào)整后能到達(dá)預(yù)定支氣管；氣管套囊注氣26 ml后套囊內(nèi)壓< 25 cmH2O，正壓通氣氣道峰壓達(dá)30 cmH2O時(shí)無漏氣現(xiàn)象；支氣管套囊注氣13 ml后套囊內(nèi)壓< 20 cmH2O，正壓通氣氣道峰壓達(dá)30 cmH2O時(shí)兩肺隔離良好。2 導(dǎo)管選用偏粗的指征（具有下列一項(xiàng)即可確認(rèn)）：導(dǎo)管插入時(shí)感覺有阻力；經(jīng)纖維支氣

4、管鏡（FOB）引導(dǎo)管端亦無法進(jìn)入支氣管；氣管套囊注氣<2 ml 既封閉良好；支氣管套囊注氣<1 ml 甚至不注氣就能達(dá)到兩側(cè)肺隔離良好。3 導(dǎo)管選用偏細(xì)的指征（具有下列一項(xiàng)即可確認(rèn)）：氣管套囊注氣超過6 ml正壓通氣時(shí)才不漏氣；支氣管套囊注氣超過3 ml兩側(cè)肺始能隔離。 左和右DLT的選擇：通常右側(cè)胸內(nèi)手術(shù)選用左DLT，左側(cè)胸內(nèi)手術(shù)選用右DLT。 DLT型號(hào)選擇：1 DLT的型號(hào)：Mallinckrodt公司、Portex公司和Sheridan公司供應(yīng)DLT的型號(hào)均包括41Fr、39Fr、37Fr和35Fr四種型號(hào)，此外Mallinckrodt公司還有左32Fr DLT和左28Fr

5、 DLT兩種型號(hào)。Phoenix公司供應(yīng)DLT的型號(hào)分為large（45Fr）、medium（39Fr）、small（35Fr）和extra small（30Fr）。2 美國(guó)學(xué)者Brodsky 對(duì)導(dǎo)管型號(hào)選擇意見：Brodsky等測(cè)定70例年齡1382歲患者的氣管內(nèi)徑值（男20.9±0.3 mm，女16.9±0.3 mm），按氣管內(nèi)徑測(cè)量值選擇Mallinckrodt左DLT時(shí)，認(rèn)為測(cè)量值18 mm時(shí)可選擇41Fr，16 mm可選擇39Fr，15 mm可選擇37Fr，14 mm可選擇35Fr。3 新加坡學(xué)者Chow的意見：Chow等按Brodsky的方法選擇Mallinck

6、rodt左DLT時(shí)，發(fā)覺選擇合適的僅占66.7%，導(dǎo)管過粗占28.8%，導(dǎo)管過細(xì)占4.5%，男性選擇精確率（77.3%）大于女性（45.5%）。因此認(rèn)為Brodsky設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)不適用于亞洲人，尤其是亞洲女性。4 我們的意見：以麻醉前測(cè)量胸部X線后前位平片鎖骨胸骨端水平氣管內(nèi)徑值為選擇DLT型號(hào)的依據(jù)，共觀測(cè)用DLT行肺隔離的患者2412例。發(fā)覺當(dāng)氣管內(nèi)徑測(cè)量值19 mm時(shí)選擇41Fr或45Fr DLT、17 mm時(shí)選擇39Fr、15 mm時(shí)選擇37Fr、13 mm時(shí)選擇35Fr、11 mm時(shí)選擇32Fr或30Fr、911 mm時(shí)選擇28Fr較為合適。首次插管成功2178例次（90.3%），首次

7、插管失敗，更換導(dǎo)管再次插管成功221例次（9.2%），插管總成功率99.5%。成年組插管成功的2360例選用的導(dǎo)管型號(hào)與氣管內(nèi)徑測(cè)量值呈高度直線相關(guān)（r=0.7956，P<0.01），回歸方程：導(dǎo)管法制號(hào)（Fr）= 27 + 0.7×氣管內(nèi)徑測(cè)量值（mm）。四 DLT管端位置正確的調(diào)控 用FOB對(duì)DLT管端進(jìn)行定位時(shí)，管端位置正確的標(biāo)準(zhǔn)：1 左DLT：FOB從左管腔窺視導(dǎo)管端口距左上、下肺葉支氣管分嵴約2 cm，左上、下肺葉支氣管開口清楚；FOB從右管腔窺視導(dǎo)管開口接近右主支氣管開口，氣管隆突清楚，充氣的支氣管套囊基本在左主支氣管內(nèi)。2 右DLT：FOB從右管腔窺視右中、下肺葉

8、支氣管開口清楚，管端側(cè)孔正對(duì)右上肺葉支氣管開口；FOB從左管腔窺視導(dǎo)管開口接近左主支氣管開口，氣管隆突清楚，充氣的支氣管套囊基本在右主支氣管內(nèi)。 DLT管端錯(cuò)位緣由和發(fā)生率：1 插管后用聽診法推斷DLT管端位置：聽診推斷DLT管端位置的方法：插管后先向氣管套囊注氣，以正壓通氣時(shí)氣道不漏氣為準(zhǔn)。檢查兩肺呼吸音應(yīng)與置管前相同。再向支氣管套囊注氣，兩肺呼吸音應(yīng)與注氣前相同。然后行單側(cè)肺通氣，當(dāng)氣道峰壓達(dá)25cmH2O時(shí)通氣肺的上、下肺呼吸音應(yīng)正常，非通氣肺的呼吸音消逝，此時(shí)可以認(rèn)為達(dá)到良好的肺隔離效果。但右上肺葉的呼吸音可以從同側(cè)的下肺葉傳導(dǎo)或由對(duì)側(cè)肺經(jīng)縱隔傳導(dǎo)，因此單憑聽診幾乎無法診斷出右上肺葉支

9、氣管開口堵塞引起的右上肺呼吸音減弱甚或消逝。聽診法推斷DLT管端位置的可信度：Smith 等認(rèn)為盡管通過認(rèn)真聽診確認(rèn)DLT管端已“正確”到位時(shí)，用FOB檢查仍可發(fā)覺 48%的導(dǎo)管管端是錯(cuò)位的。McKenna等認(rèn)為一次性使用的右DLT管端錯(cuò)位率高達(dá)83%。Alliaume等經(jīng)聽診認(rèn)為管端已在最佳位置后，再以FOB檢查，發(fā)覺78%左DLT管端和83%右DLT管端的位置需要重新調(diào)整。Lewis等則認(rèn)為各種DLT管端的總錯(cuò)位率為38%。Hurford等發(fā)覺聽診確認(rèn)DLT管端已到位而FOB檢查證明管端是錯(cuò)位者占44%，側(cè)臥位后術(shù)中需再次用FOB調(diào)整管端位置者占30%。我們用FOB檢查393例認(rèn)真聽診認(rèn)為

10、DLT管端已“正確”到位的管端狀態(tài)，管端完全正確到位或已基本到位、需調(diào)整的幅度不足1cm（不影響正常通氣）者210例（53.4%），管端明顯錯(cuò)位，調(diào)整幅度超過1 cm者183例，錯(cuò)位率達(dá)46.6%，其中2/3置管過深，平均需退管1.7±0.7 cm，1/3置管過淺，需再置入1.8±0.9 cm。因此，僅靠聽診法推斷DLT管端位置主觀性強(qiáng)、盲目性大、精確性低、牢靠性差。2 轉(zhuǎn)變體位或手術(shù)操作引起DLT管端錯(cuò)位：已正確到位的DLT，因轉(zhuǎn)變體位或手術(shù)牽拉肺臟時(shí)可引起管端錯(cuò)位。已固定妥當(dāng)?shù)腄LT可因患者頭低位使管端向前推動(dòng)2.7 cm，亦可因頭部后仰使管端退出 2.8 cm，從而造

11、成管端過深或脫位。我們?cè)^看688例胸科麻醉患者用DLT于平臥位行非術(shù)側(cè)肺單肺通氣，獲得滿足的肺隔離和有效通氣效果（SpO2>96%）。當(dāng)將患者體位轉(zhuǎn)變成側(cè)臥位時(shí)，112例DLT管端發(fā)生錯(cuò)位（占16.3%），左DLT管端錯(cuò)位（74例）發(fā)生率（19.7%）比右DLT（38例，12.2%）高（P<0.01）。插入左DLT的患者側(cè)臥位后發(fā)生管端位置過深的53例中，管端距左上、下支氣管分嵴小于1.0 cm者38例（10.1%），管端進(jìn)入左下支氣管內(nèi)15例（4.0%）；管端位置過淺，支氣管套囊脫入氣管內(nèi)者20例（5.3%）；另有1例管端開口貼在支氣管壁上（0.3%）。插入右DLT的患者側(cè)臥位

12、后發(fā)生管端位置過深22例（7.1%）；管端位置過淺，支氣管套囊脫入氣管內(nèi)者3例（1.0%）；因管端旋轉(zhuǎn)使側(cè)孔未能對(duì)準(zhǔn)右上支氣管開口者13例（4.1%）。術(shù)中因提拉或擠壓肺門或肺組織、或抽吸氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致23例發(fā)生DLT管端錯(cuò)位（3.3%），左DLT管端錯(cuò)位發(fā)生率（4.3%）與右DLT管端錯(cuò)位發(fā)生率（2.2%）基本相同（P>0.05）。側(cè)臥位時(shí)曾發(fā)生過DLT管端錯(cuò)位的112例中，雖經(jīng)FOB調(diào)整管端位置，術(shù)中仍有14例（12.5%）再次發(fā)生管端錯(cuò)位；而側(cè)臥位時(shí)未發(fā)生DLT管端錯(cuò)位的576例，術(shù)中消滅管端錯(cuò)位（9例）發(fā)生率（1.6%）明顯比前者低（P<0.01）。此與Mallinch

13、rodt DLT管端設(shè)計(jì)參數(shù)與國(guó)人氣道解剖參數(shù)的擬合程度的差異有關(guān)。 DLT管端正確到位的推斷方法推斷DLT管端正確到位的目的一方面是為獲得滿足的肺隔離效果，另方面是必需在管端正確到位的前提下才能保證單側(cè)肺通氣時(shí)有足夠的肺泡通氣面積，防止缺氧。1 聽診法（見前述）。2 氣泡溢出法。Hannallah 等置入左DLT后，將一條細(xì)管的一端經(jīng)右側(cè)管腔置入到隆突部位，細(xì)管的另一端浸入盛水的燒杯中。當(dāng)左側(cè)單肺通氣氣道峰壓達(dá)到 30 cmH2O 時(shí)，未見燒杯中有氣泡溢出為兩肺隔離完善。用此法推斷支氣管套囊的密閉程度既簡(jiǎn)潔又敏感，但不能推斷置管過深。3 身高與置管深度回歸方程。Brodsky 等分析101例

14、成年患者用 FOB 證明左 Mallinchrodt DLT管端正確到位時(shí)的置管深度與身超群顯相關(guān)，男性置管深度（cm）= 0.11×身高（cm）+ 10.53，女性置管深度（cm）= 0.11×身高（cm）+ 10.94。鑒于上述回歸方程是通過歐美人群的測(cè)試獲得的，不肯定符合國(guó)人解剖特征的要求。我們?cè)治?00例胸科麻醉時(shí)用DLT行肺隔離術(shù)者，身高與置管深度的關(guān)系，發(fā)覺二者間呈高度相關(guān)，其回歸方程分別為：男性左DLT插管深度（cm）= 0.15×身高（cm）+ 4.87（r=0.6800, P<0.01）；男性右DLT插管深度（cm）= 0.20×

15、;身高（cm）- 2.61（r=0.7064, P <0.01）；女性左DLT插管深度（cm）= 0.13×身高（cm）+ 7.93（r=0.5583, P <0.01）； 女性右DLT插管深度（cm）= 0.18×身高（cm）- 0.12（r=0.8026, P <0.01）。按上述回歸方程推斷置管深度，能使男性左DLT管端錯(cuò)位發(fā)生率從45.5%下降到17.3%；女性左DLT管端錯(cuò)位發(fā)生率從53.1%下降到11.8%；男性右DLT管端錯(cuò)位發(fā)生率從61.0%下降到28.0%；女性右DLT管端錯(cuò)位發(fā)生率從63.1%下降到35.9%。DLT管端總錯(cuò)位率削減了6

16、0%。4 PETCO2 監(jiān)測(cè)法。Shafieha等認(rèn)為當(dāng)兩側(cè)肺的通氣-灌流比率基本相同時(shí)，兩側(cè)肺所測(cè)定的 PETCO2 波型、高度和節(jié)律是相同的。用兩臺(tái) PETCO2 監(jiān)測(cè)儀分別與DLT的氣管導(dǎo)管和支氣管導(dǎo)管連接，雙肺通氣時(shí)同步監(jiān)測(cè)兩側(cè)肺的 PETCO2 波型，如一側(cè)波型變小，高度變低，提示該側(cè)管端對(duì)位不良。Shankar 等將18號(hào)針頭分別刺入DLT的氣管導(dǎo)管和支氣管導(dǎo)管，針尾連接三通開關(guān)，再與 一臺(tái)PETCO2 監(jiān)測(cè)儀采樣管連接，調(diào)整三通開關(guān)可分別測(cè)定雙肺和單肺的 PETCO2 波型。該方法簡(jiǎn)潔易行，但是當(dāng)患者兩側(cè)肺的通氣-灌流比率因生理性或病理性因素有明顯差異時(shí)，可影響對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的推斷。

17、5 吸氣峰壓和肺順應(yīng)性監(jiān)測(cè)法：Simon 等在監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性時(shí)發(fā)覺，DLT置入過深或管端貼住氣道壁時(shí)，盡管雙肺通氣下壓力-容量（P-V）環(huán)可無明顯轉(zhuǎn)變，但該側(cè)行單肺通氣時(shí)吸氣壓力明顯增高，使P-V環(huán)增大，上升支右移，由此提示管端可能錯(cuò)位。我們的觀測(cè)發(fā)覺，當(dāng)65歲以下患者單肺通氣的吸氣峰壓超過雙肺通氣時(shí)的1.6倍，吸氣峰壓超過27 cmH2O，65歲以上患者單肺通氣吸氣峰壓超過雙肺通氣時(shí)的1.5倍，吸氣峰壓超過22 cmH2O，且肺順應(yīng)性值小于雙肺通氣時(shí)的1/2，應(yīng)高度懷疑右DLT管端發(fā)生過深移位。6 X-線定位法。只有左右管腔末端帶有不透X線標(biāo)志的DLT才能用X線胸片定位。辨別DLT位置的方法是

18、在胸片上觀看氣管腔的標(biāo)志與氣管隆突的關(guān)系，以及支氣管腔是否位于正確的支氣管內(nèi)。氣管腔末端標(biāo)志應(yīng)在氣管隆突之上，但這并不能保證導(dǎo)管位置完全正確，因在胸片中很難發(fā)覺稍微的右上肺葉支氣管堵塞。前后位X線胸片上如看不到氣管隆突，就無法用于DLT定位。將1 ml泛影葡胺注入支氣管套囊內(nèi)，可加強(qiáng)胸部X線對(duì)DLT管端的定位效果，但假如這種水溶性造影劑漏出套囊，會(huì)損傷支氣管粘膜。拍攝胸片操作麻煩、沖洗顯影耗時(shí)且較昂貴，并常在搬動(dòng)病人放置膠片匣時(shí)發(fā)生導(dǎo)管移位，因此這種方法欠有用。亦有用胸部 CT 行DLT管端定位和分析套囊注氣量與隔離效果的關(guān)系。這種方法可以做為一種爭(zhēng)辯手段，用于臨床麻醉的常規(guī)定位方法則過于繁瑣

19、，尤其當(dāng)患者體位轉(zhuǎn)變后，難以追蹤觀測(cè)。7 FOB定位法。1986年Smith和Benumof已強(qiáng)調(diào)應(yīng)使用FOB對(duì)DLT管端進(jìn)行定位。FOB能在直視下精確完成管端定位過程。鏡體外徑為5.6 mm的FOB不能通過任何型號(hào)雙腔管的管腔。外徑為4.9 mm的FOB可輕易通過41Fr雙腔管，涂抹潤(rùn)滑劑后較易通過39Fr雙腔管，涂抹大量潤(rùn)滑劑并用力推動(dòng)可牽強(qiáng)通過37Fr雙腔管，但不能通過35Fr雙腔管。外徑為3.6和4.2 mm的FOB可通過35Fr 及以上全部廠牌的DLT管腔，而且鏡頭的活動(dòng)空間較大，易于觀看和調(diào)整。FOB行DLT管端定位的方法見前述，假如所述各部位未能窺視清楚，說明導(dǎo)管有錯(cuò)位現(xiàn)象，可以在FOB直視下調(diào)整管端位置，直到定位滿足。轉(zhuǎn)變體位后和術(shù)中可再次用 FOB 檢查，以確保整個(gè)手術(shù)過程管端都能處在最佳位置狀態(tài)。 DLT管端錯(cuò)位的常見緣由和對(duì)肺隔離效果的影響：1 置管過深。選用偏細(xì)的DLT簡(jiǎn)潔置管過深。左側(cè)雙腔管置管過深時(shí)管端可處在左下肺葉支氣管開口處，甚至管端已置入左下肺葉支氣管內(nèi)，充氣的支氣管套囊將堵塞左上肺葉支氣管開口，氣管套囊則堵塞部分右支氣管開口。右側(cè)DLT置管過深時(shí)管端可進(jìn)入右下肺葉支氣管內(nèi)，支氣管套囊堵塞右上肺葉支氣管開口，氣管套囊堵塞部分左支氣管開口。造成單側(cè)肺通氣時(shí)肺泡通氣面積