三甲醫(yī)院的護理管理評審標準說明

1、護理管理與質量持續(xù)改良PDCA確立護理管理組織體系評審標準評審要點評審方法5. 1. 1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5. 1 . 1. 1有在院長或副院 長領導下的護理 組織管理體系，對 護理工作實施目標 管理。【C】1 有在院長或副院長領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管 理工作，實施目標管理。2按照衛(wèi)生部和?安徽省醫(yī)院護理崗位設置名錄試行?標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。3.根據(jù)?安徽省護士定期考核方法?實施護士的考核，建立護士執(zhí)業(yè)記錄。1查閱2022年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長

2、查房記錄等。2查醫(yī)院管理崗位護士職稱、學歷、分布和考核記錄。3查護士定期考核檔案。B符合“ C并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。查評審期內(nèi)護士長考核記錄。 對科護士長、護理部考核應與績效掛鉤。A符合“ B并 護理管理體系有效運行。查護理部對護士獎、懲、調(diào)、配的記錄。5. 1 . 1. 2醫(yī)院有護理工作中 長期規(guī)劃、年度計 劃和年度總結。C1有護理工作中長期規(guī)劃、年度方案，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理開展方向一致。2.相關人員知曉規(guī)劃、方案的主要內(nèi)容。1 查閱醫(yī)院護理十二五規(guī)劃和年度方案內(nèi)容和方向與護理開展一致 程度。2抽查1位護理部工作人員或主管院長掌握規(guī)劃方案的情況。 相關內(nèi)容應傳

3、到達全體護士。B符合“ C并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度方案并有總結。查醫(yī)院對護理的經(jīng)費支持，年度方案完成90%?！続】符合“ B，并有對規(guī)劃和方案落實情況的追蹤分析，持續(xù)改良護理工作。查規(guī)劃方案落實100%，工作質量、護士成效有顯著變化。評審標準評審要點評審方法5 . 1. 2執(zhí)行三級醫(yī)院-科室-病區(qū)護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照?護士條例?的規(guī)定，實施護理管理工作。5. 1 . 2. 1執(zhí)行二級護理部- 護士長護理管理 組織體系?！綜】有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級護理部-護士長護理管理。查醫(yī)院護理管理垂直體系建立文件。B符合“ C，并二級護

4、理部-護士長護理管理組織體系完善，有效運行。查二級體系的職能與運行情況。A符合“ B，并1. 與相關科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。2. 對開放床位大于 300張的醫(yī)院，應執(zhí)行三級護理部-科護士長-護士長護 理管理組織體系。查聯(lián)席會議記錄體系的職能與運行情況5. 1 . 2. 2按照?護士條例? 的規(guī)定，實施護理 管理工作。C1按照?護士條例?的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護理人員準入管理。1 根據(jù)護士條例查護士的權益保障情況。2抽查2%護士資格證，無資格證護士查在崗情況?！綛符合“ C ，并職能護理部、人事部門等部門對?護士條例?執(zhí)行及制度落實情況

5、的監(jiān)督檢查。護理部對護士條例培訓、護士權益保護、崗位責任制的落實方面等相 關資料?！続符合“ B ，并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改良。護士待遇逐漸提高。5. 1 . 3建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作標準，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理效勞。5. 1 . 3. 1建立護士崗位責任C1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。1.查醫(yī)院根據(jù)?安徽省醫(yī)院護理崗位設置名錄試行?標準設置各護理崗位情況；查閱護士分級管理制度、崗位職責

6、文件。2查1位科護士長、2位護士長、4位護士對崗位的認知。3查醫(yī)院護士定期考核檔案。制，推仃責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵B符合“ C，并1. 有責任制整體護理工作標準明示，并有效執(zhí)行。2. 科室能定期自查、分析、整改。3. 職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反響和整改意見。1.查4位護士執(zhí)行標準情況。2查科室執(zhí)行標準檢查的記錄。3護理部督查記錄及分析整改情況。及工作標準。【A】符合“ B，并1. 有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作取得成效。2. 對存在問題與缺陷的持續(xù)改良有成效。查2個科室護士分級與病人管理有效結合情況，通過分級管理護理質量、人員素質有提高的

7、資料。評審標準評審要點評審方法5. 1. 4 實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5. 1 . 4. 1實行護理目標管理 責任制、崗位職責 明確?！綜】1 有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2相關人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。1.查評審期內(nèi)目標及標準制定、傳達情況、執(zhí)行情況。2抽查1位管理人員對內(nèi)容的知曉。B符合“ C，并1. 科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2. 護理部對科室護理管理目標、護理質量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、 反響，有整改具體措施。1查科護士長和護理部對目標落實的檢查記錄。2查護理部目標檢

8、查落實情況，表達PDCA理念。A符合“ B，并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改良具體措施。提供季度、年度對設立管理目標、 護理檢測指標有評價有改良的案例。5. 1 . 4. 2落實護理常規(guī)、操 作規(guī)程等，有相應 的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機 制。C1 有護理常規(guī)和操作標準并及時修訂。2 對護理核心制度分級護理、查對、交接班、平安輸血等制度和崗位職 責有培訓、考核。3相關護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1 抽查護理部近 5年規(guī)章制度和標準、標準的制修訂情況，表達責 任制整體護理和?指南?要求。2對分級護理、查對、交接班、平安輸血等制度有培訓、考核記錄。3.查4位護士的執(zhí)行

9、或知曉情況。B符合“ C，并1 護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、 反響及整改。2主管部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反響，有改良措施。1 查科室對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況記錄。2查護理部督查記錄，表達PDCA理念。【A】符合“ B，并1. 護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。2. 對存在問題與缺陷持續(xù)改良有成效。提供改良的總結數(shù)據(jù)，有成效。評審標準評審要點評審方法5. 1. 4 實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5. 1 . 4. 3護理單元有?？谱o 理常規(guī)，具有專業(yè) 性、適用性?！?/p>

10、C】1 各護理單元有能表達專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2 護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3 有?？谱o理質控措施。見第七章第三節(jié)1查科室?？谱o理常規(guī)內(nèi)容。2查4位護士對常規(guī)的掌握情況。B符合“ C，并1. 在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2. 相關人員均知曉，執(zhí)行到位。查常規(guī)補充、修改與完善情況。A符合“ B，并1. ?？谱o理落實到位，能表達對質控措施落實有分析有評價。2. 對開展的新工程、新技術有相應的專科護理常規(guī)補充完善和培訓。1 根據(jù)常規(guī)查2位護士落實情況，符合要求。2根據(jù)科室新開展的技術、工程有常規(guī)的完善記錄。5. 1 . 4. 4能提供表達適時修 訂并有修訂

11、標識的 護理制度，修訂部 分均遵守相關法 律、法規(guī)和規(guī)章。C1 有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序。2.修訂后的文件，有試行 一修改一批準一培訓一執(zhí)行的程序。并有修訂標識。1查規(guī)定與程序。2查近5年資料修訂情況及培訓執(zhí)行情況。B符合“ C，并1相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。 2護理人員知曉修訂后的相關制度。1 查護理部一位管理人員對修訂規(guī)定與程序的知曉情況。2查臨床2位護士對新制度的掌握情況。A符合“ B，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改良有成效。對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，有資料顯示成效。5. 1 . 4. 5定期開展護理管理C1有護理管理制度培訓方案并落

12、實。2護理人員掌握相關護理管理制度。1 查近1年護理管理制度培訓方案及落實原始資料。2抽查2位護士長對制度的掌握。制度的培訓，有培 訓記錄。【到達“ B'級】符合“ C，并 主管部門對培訓落實情況有檢查和催促。查護理部資料?！続】符合“ B，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改良。查效果改良資料。、護理人力資源管理評審標準評審要點評審方法5 . 2. 1有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。5. 2. 1 . 1有護理人員管理規(guī) 定，對各項護理工 作有統(tǒng)一、明確的 崗位職責和工作標 準，有考評和監(jiān)督?！綜】1 有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、

13、崗位職責和工作標準。2相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。1.查醫(yī)院護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準及與醫(yī)院適合情況。2查護理部、科護士長、護士長、護士各1人對崗位的認知情況。B符合“C ，并1各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2.主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質量等內(nèi)容。1查制定相關文件。2查護理部、科護士長的考核記錄。A符合“B ，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改良有成效。對考核記錄有追蹤評價，表達成效。5 . 2. 1. 2 .對各級護理人員資質進行嚴格審核。C1.有各級護理人員資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2相關人員知曉

14、資質審核規(guī)定與履職要求。1查新護士、各層級護士、?？谱o士、衛(wèi)生廳要求的特殊崗位護士 資質管理制度所需教育、技能、知識和其他要求及履行情況。2隨機抽查各崗位護士的知曉及執(zhí)行情況。B符合“C ，并1.相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質的要求。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1抽查護士資質適合管理要求。2查護理部監(jiān)管記錄。A符合“B ，并對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改良有成效。追蹤1%護士每三年再評價情況表達成效。5. 2. 1 . 3有聘用護理人員資 質、崗位技術能力 及要求、薪酬的相C1有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。2有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3聘用護理人員知

15、曉本崗位資質與履職要求。1查聘用人員資質、崗位技術能力及要求。2查聘用人員薪酬的相關制度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況。3抽查5位聘用人員知曉情況。關制度規(guī)定和具體 執(zhí)行方案，并有執(zhí) 行記錄。重點是“合 同制管理的護士B符合“C ，并1有相關職能部門人事部、護理部及用人科室共同管理的用人機制 2聘用護理人員符合相關聘用的要求。查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約，醫(yī)院有管理制度， 抽查2位聘用人員聘約。A符合“B ，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。抽查20名聘用護士，采用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查聘用護士的 滿意程度。評審標準評審要點評審方法5 . 2. 1有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技

16、術能力要求和工作標準，同工同酬。5. 2. 1 . 4有全院護理人員的 人員名冊、薪酬、 享有福利待遇、參 加社會保險等信 息，落實同工同酬。C1有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險醫(yī)療、 養(yǎng)老、失業(yè)保險的制度。2護理人員每年離職率 < 10%1查人事部門相關資料。2查近3年醫(yī)院護士的離職率。護士每年離職率< 10%B符合“C ，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、 社會保險等待遇。抽查檢查前至少12個月醫(yī)院護士工資、獎金情況。A符合“B ，并1護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2護理人員每年離職率 < 5%1抽查20名護士，采用

17、座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查其滿意程度。2查近3年醫(yī)院護士的離職率。護理人員每年離職率< 5%5. 2. 1 . 5護理人員能夠獲得 與其從事的護理工 作相適應的衛(wèi)生防 護與醫(yī)療保健服 務。C1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健效勞的相關規(guī)定。2對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。3.護士均知曉。查護士防護制度及保健效勞相關規(guī)定。B符合“C ，并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。查化療科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供給中心、血液透析 室、手術室等崗位護士防護執(zhí)行情況。A符合“B ，并對上述制度落實情況作有追蹤和評價，持續(xù)改良有成效。查防?？朴涗涀粉櫾u價情況，對存在問題

18、有持續(xù)改良案例。5. 2. 2 護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原那么，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。5. 2. 2. 1有護理單元護士人 力配置的依據(jù)和原 那么,合理調(diào)配護士人 力，滿足臨床工作C1. 護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī) 模合理配置護士。2. 護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配。3. 護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4. 每位護士平均負責病人數(shù)< 10人，并表達護士能力與病人危重程度相符的原那么。1查人事處全院護士、崗位設置及分布。2查科室能級管理規(guī)定和護士與病人的能級

19、對應是否符合。3查內(nèi)科、外科各 2個病房的排班，每個病房詢問護士長、不同年 限護士共3人對責任制分工方式和病情掌握情況。需要。B符合“C ，并1. 科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。2. 每位護士平均負責病人數(shù)W 8人，并表達護士能力與病人危重程度相符的原那么。查近一年來護理人員與病人的分配情況。A符合“B ，并1.每位護士平均負責病人數(shù)W6人。查近一年來護理人員與病人的分配比例、護士能力表達能級對應動2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配臵護理人力資源，效果良好。態(tài)管理情況評審標準評審要點評審方法5.2. 2 護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原那么，有緊急

20、狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。5. 2. 2. 2有各級護理管理部 門緊急護理人力資 源調(diào)配的規(guī)定，有C1 護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。1查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機動護士名單及使用情況。2查護理部1位管理人員的知曉情況B符合“C ，并1有護理人員儲藏，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。 2對儲藏人員有培訓、考核。1查護理人員儲藏名單，現(xiàn)場模擬。2查培訓考核相關資料。A符合“B ，并執(zhí)行的方案。1. 有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改良。2. 機動護士占護士總數(shù)到達16.6%。抽查臨床科室演練記錄

21、及改良情況5 . 2. 3以臨床護理工作量為根底，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。5. 2. 3. 1C1.根據(jù)護理工作量、 患者病情和床位使用率 加床情況，合理配置護理人力， 可動態(tài)到達以下標準：1查閱護理人力資源配置方案，各科室的護士配置和加床時增加護根據(jù)收住患者特1臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例?95%。士的配置方案；查 3個加床最多科室配置情況；查ICU、手術室護2全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。3ICU 護士與床位數(shù)之比到達2.53:1。士的配比。點、護理等級比例、4手術室護士與手術床之比不低于3:1。5母嬰同室、新生兒護士與床位

22、數(shù)之比不低于1:0.6。2查護理崗位說明書及履行情況。床位使用率，合理6NICU、PICU護士與床位數(shù)之比到達1.51.8:1。2有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3護理人員專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。3查護士職稱聘任相關制度及符合程度。配置人力資源。B符合“C ，并1. 當年度全院床位使用率> 93%平均住院日小于 10天時，實際床位與病 房護士總數(shù)比不低于 1 : 0.5。2. 當年度全院床位使用率 > 96%平均住院日小于 8天時，實際床位與病房 護士總數(shù)比不低于 1 : 0.6。3. 醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。查近

23、1年醫(yī)院實際床位床位使用率與病房護士的比例。A符合“B ，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。查醫(yī)院不同科室護士配比與病情、床位使用率適合情況， 滿足病人需求。評審標準評審要點評審方法5 . 2. 3以臨床護理工作量為根底，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。C1 有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲藏。查資料。5. 2. 3. 22有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。對護理人力資源實B符合“C ，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在局部科室或局部專業(yè)實施查醫(yī)院相關規(guī)定及科室調(diào)配記錄行彈性調(diào)配。實行彈性人力資源調(diào)配。A符

24、合“B ，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。查護理部調(diào)配記錄，符合臨床護理需要5 . 2. 4建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn) 優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。5. 2. 4. 1C1 查閱績效考核制度或方案符合責任制整體護理模式要求。建立基于護理工作1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。量、質量、患者滿2 績效考核方案制定應充分征求護理人員意見。2.詢問3位不同級別護士對績效考核的認知與參與情況意度、護理難度及 技術要求的績效考 核方法與評

25、優(yōu)、晉 升、薪酬掛鉤。B符合“C ，并1 績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率> 80%2 績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1 通過調(diào)查問卷詢問護士對績效考核的知曉途徑及知曉率2查績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。A符合“B ，并績效考核方案能夠表達優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。通過調(diào)查問卷詢問護士績效考核的滿意程度。評審標準評審要點評審方法5. 2 . 5有護士在職培訓方案、保障措施到位，并有實施記錄。5. 2. 5. 1有護理人員在職培 訓和考評。C1 有護理人員在職培訓與考評制度2有護理人員在職繼續(xù)教育方案，并有專職部門和專人負責落實3 有開展培訓的

26、經(jīng)費、設備設施等資源保障。1 查閱近3年在職培訓工作方案與制度。2分管教育人員職責和實施方案情況。3評審前一年度經(jīng)費支持記錄和設施保障情況。B符合“C ，并1 培訓與考評結合臨床需求，充分表達不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點， 并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算。1 培訓內(nèi)容符合分層次需要，查培訓內(nèi)容、花名冊、圖片與被教育 者相符。2查醫(yī)院年度經(jīng)費有護理培訓。A符合“B ，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。有培訓效果評價，有效果提高數(shù)據(jù)。5. 2. 5. 2落實專科護理培訓 要求，培養(yǎng)專科護 理人才。C1根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護理人員。2有開展?？谱o理人員日常

27、訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3按照??？谱o理領域護士培訓大綱?等要求，有本院?？谱o理人員培訓方 案和培養(yǎng)方案。1 根據(jù)安徽省?？谱o士培訓方案，急診、ICU、傷口造口、糖尿病、手術室、新生兒重癥監(jiān)護、血液凈化均有?？谱o士并發(fā)揮作用。2醫(yī)院有用于培訓的專門場地及設施，有師資名單負責培訓工作。3根據(jù)醫(yī)院實際情況，對腫瘤?？谱o士等有培訓方案和方案。B符合“C ，并1根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2有培訓效果的追蹤和評價機制。3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護士培訓基地。對培養(yǎng)的?？谱o士應有使用機制、鼓勵措施和評價機制，使90%仍在本專業(yè)崗位。A符合“B ，并1.有省級以上衛(wèi)生行

28、政部門批準的?？谱o理人員培訓基地。2根據(jù)評價結果，持續(xù)改良培訓工作，效果良好。培養(yǎng)的?？谱o士 100%仍在本專業(yè)崗位。至少有1個省級?？谱o士培訓基地，基地有不斷改良的培訓內(nèi)容、 培訓方式等，培訓人員評價滿意度高。三、臨床護理質量管理與改良評審標準評審要點評審方法5. 3. 1根據(jù)分級護理的原那么和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。5. 3. 1 . 1根據(jù)分級護理的原 那么和要求，實施護 理措施，有護理質 量評價標準，有質 量可追溯機制。C1 依據(jù)?綜合醫(yī)院分級護理指導原那么?，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。3有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

29、1檢查醫(yī)院分級護理制度制定及是否適合科室特點。2抽查不同科室 4名護士對分級護理內(nèi)容、標準的掌握情況。檢查 內(nèi)科、外科各2個病區(qū)共8名責任護士對所負責重癥患者2人、一級護理患者2人分級護理執(zhí)行情況。3抽查2位患者護理級別與病情相符情況。B符合“C ，并1科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改良措施。2主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題， 及時反響，并提整改建議?？剖?、護理部對分級護理檢查記錄，以及對結果的整改情況。A符合 “B，落實分級護理中對存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改進過程有追蹤評價，有改良數(shù)據(jù)。5 . 3. 2依據(jù)?護士條

30、例?、?綜合醫(yī)院分級護理指導原那么?、?臨床護理實踐指南2022版?等文件要求，標準護理行為，措施落實到位。5. 3. 2. 1依據(jù)?護士條例?、?綜合醫(yī)院分級護C1. 依據(jù)?護士條例?、?綜合醫(yī)院分級護理指導原那么?、?臨床護理實踐指南 2022 版?等文件要求，制定相關制度及實施方案。2. 開展相關培訓和教育。1查資料。2查文件及現(xiàn)場提供保障措施情況。3查科護士長、護士長、臨床護士的知曉情況。理指導原那么?、?臨 床護理實踐指南2022版?等文 件要求，標準護理 行為，措施落實到B符合“C ，并1查內(nèi)外科各2個病區(qū)遵照醫(yī)院優(yōu)質護理目標細化量化措施。2隨機詢問3名患者、2位護士、 1位科主任

31、對優(yōu)質護理的認識。查閱檢查前至少12個月滿意度調(diào)查資料和改良措施的記錄、查閱投訴的調(diào)查處理記錄。3查考評鼓勵機制是否表達優(yōu)酬、多勞多得及與薪酬分配、晉升、 評優(yōu)等相結合情況。4提供50%病房名單。護理部應根據(jù)已制定的相關制度及實施方案， 到位情況，有記錄。定期對各科室開展檢查落實措施位。A符合“B ，并對存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評價， 續(xù)改良事實。標準護理行為進程中表達有持提供表達優(yōu)質護理措施落實效果的數(shù)據(jù)及醫(yī)護人員滿意度的調(diào)查。評審標準評審要點評審方法5.3. 3開展優(yōu)質護理效勞試點工作。C1.醫(yī)院成立由 一把手院長任組長的優(yōu)質護理效勞領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責

32、或措施。1抽查內(nèi)科、外科各 2個病房排班表；請每個病房2個責任護士陳5. 3. 3. 1優(yōu)質護理效勞落實2醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、 關政策、保障措施。進度安排、重點任務、相述每日工作內(nèi)容和流程。3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干重點是新護士和?？茘徫蛔o士2查16個患者護理方案制定是否考慮其生理、心理、社會、文化到位O培訓的工作方案或方案。4.有推進開展優(yōu)質護理效勞的保障制度和措施及考評鼓勵機制。等因素。5.對優(yōu)質護理效勞的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率> 80%護士知曉率100% OB符合“C ，并1. 改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2. 落實責任制

33、整體護理工作職責。3. 責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、 康復指導和心理護理。4. 每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5. 考評鼓勵機制表達優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結 合。6. 優(yōu)質護理效勞病房覆蓋率 > 50%1查4個病房8位護士對患者幫助情況2 查科室檢查記錄。3 查護理部督導記錄及改良。A符合“B ，并1. 實施優(yōu)質護理效勞中對存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改良過程。2. 患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。提供追蹤評價，有改良數(shù)據(jù)。評審標準評審要點評審方法5. 3. 4實施責任制整體護理，責任護士全面履

34、行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處臵、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理效勞。5. 3. 4. 1實施"以病人為中 心的整體護理， 為患者提供適宜的 護理效勞。C1 根據(jù)“以病人為中心的整體護理工作模式，制定實施方案，表達護理人 職工作中的責任制。2.依據(jù)患者需求制定護理方案，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。1 抽查內(nèi)科、外科各 2個病房排班表；請每個病房 2個責任護士陳 述每日工作內(nèi)容和流程。2查16個患者護理方案制定是否考慮其生理、心理、社會、文化 等因素。B符合“C ，并1 依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理方案，護士掌握相關的知識，并結合 患者實

35、際情況實施“以病人為中心的護理，并能幫助患者及其家屬、授權委 托人了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2 科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改良措施。3主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反 饋，并提整改建議。1查4個病房8位護士對患者幫助情況2 查科室檢查記錄。3 查護理部督導記錄及改良?！続】符合“E ，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改良。提供追蹤評價，有改良數(shù)據(jù)。5. 3 . 5有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者平安措施有效，記錄標準。5. 3. 5. 1護理人員具備危重 患者護理的相關知 識與操作技能 ?！綜】

36、1 護理人員具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持 設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2 護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3 有針對危重患者病情變化的風險評估和平安防范措施。4 護理人員掌握上述相關的理論與技能。1 查科室資料及護士能力情況。2 隨機抽查4位護理危重患者的護士對知識的培訓和考核情況。3 查風險評估和護士平安防范措施及執(zhí)行情況。4查4位護士的掌握情況。B符合“C ，并1 由具備上述技術能力的護理人員對危重患者實施護理。 2主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制。查護理部培訓考核情況A符合“B ，并對危重患者護理工作中對存在問題與

37、缺陷改良措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改良過程?？剖腋鶕?jù)考評情況有再培訓及資質管理的要求。評審標準評審要點評審方法5. 3 . 5有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者平安措施有效，記錄標準。5. 3. 5. 2有危重患者護理常 規(guī)及技術標準、工 作流程及應急預 案，對危重患者有 風險評估和平安防 范措施。C1 有危重患者護理常規(guī)及技術標準，工作流程及應急預案。 2有危重患者風險評估、平安護理制度和措施。3護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內(nèi)容。1 危重患者護理常規(guī)及技術標準，工作流程及應急預案資料。2.查危重患者交接、身份識別、風險評估與告知相關制度與執(zhí)行

38、情況。3 隨機抽查4位護士對知識的掌握情況。B符合“C ，并1 密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和平安防范措施。2根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反 饋，并提整改建議。1 查科室風險評估和平安防范落實情況。2 查質量監(jiān)測指標及改良情況。3 查護理部對指標監(jiān)測落實情況追蹤。A符合“B ，并應用質量監(jiān)測指標，持續(xù)改良危重患者護理質量。提供質量監(jiān)測指標，表達質量改良。5. 3. 6遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合標準的術前和術后護理。5. 3. 6. 1有圍手術期的護理 常規(guī)和處置流程， 并有效執(zhí)行?！綜】1有患者圍手

39、術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2 對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作，有記錄。1. 查圍手術期護理常規(guī)、對大手術患者施行術前評估并有處置流程。2. 現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況和教育記錄情況。B符合“C ，并1執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。 2主管部門定期開展圍手術期護理評價，改良相關工作。1現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況2有對圍術期護理質量的評價和相關改良。A符合“B ，并落實圍手術期護理工作中對存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改良過程。提供質量監(jiān)測指標，表達質量改良。5. 3. 7 遵照醫(yī)囑為患者提供符合標準的治療、給藥等護理效勞，及時觀察、了解患者用藥

40、和治療反響。5. 3. 7. 1執(zhí)行查對制度，能 遵照醫(yī)囑正確提供 治療、給藥等護理 效勞，及時觀察、 了解患者用藥及治 療反響。C1有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“平安目標的措施。 2有查對制度并提供符合相關操作標準的護理效勞，有記錄。3有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程。4護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。1查查對制度與護士的處置流程。2查2位護士的執(zhí)行情況。3查制度與流程。4現(xiàn)場抽查2位護士對上述制度與流程的掌握情況。B符合“C ，并1. 科室有分析、改良措施，相關記錄完整。2. 對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反響，并提整改建議。提供護理部督

41、導記錄。A符合“B ，并1. 職能部門有監(jiān)督與評價機制。2. 對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改良過程。有評價機制保證制度流程的執(zhí)行與改良。評審標準評審要點評審方法5 . 3. 8遵照醫(yī)囑為患者提供符合標準的輸血治療效勞。5. 3. 8. 1遵照醫(yī)囑為患者提 供符合標準的輸血 治療效勞。C1在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。2按照輸血技術操作標準進行操作，觀察記錄輸血過程。3有輸血反響處理預案、報告、處理制度與流程。現(xiàn)場抽查實施情況或護士對標準的掌握情況B符合“C ，并有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。查制度與流程A符合“B ，

42、并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改良過程。查督察記錄并表達持續(xù)改良5 . 3. 9保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。5. 3. 9. 1有保障常用儀器、 設備和搶救物品使 用的制度與流程?！綜】1 .有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。現(xiàn)場檢查制度與流程與人員掌握情況B符合“C ，并1 .護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除 顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2.對使用中可能岀現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施?，F(xiàn)場抽查5位護士的掌握程度A符合“B ，并1 .

43、對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改良。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。查護理部督查記錄，持續(xù)改良5. 3 . 10為患者提供心理與健康指導效勞和岀院指導。5. 3. 10 . 1為患者提供心理與 健康指導效勞和出 院指導。C1 .有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護 理人員使用。2. 護理人員知曉主要內(nèi)容。3. 通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。檢查內(nèi)外各2個科室資料及資料的傳達情況B符合“C ，并1 .對指導內(nèi)容及時更新。2. 能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式。3. 對指導效果進行分析評價，有記錄。查資料更新及提供教育的有效性A

44、符合“B ，并對在為患者提供心理與健康指導效勞和出院指導中對存在問題與缺陷改良措 施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改良過程。查2位在院、2位岀院病人情況評審標準評審要點評審方法5. 3. 11有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合標準的護理效勞。按照本細那么第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。5 . 3 . 12 按照?病歷書寫根本標準?書寫護理文件。5 . 3. 12. 1 按照?病歷書寫基 本標準?書寫護理C1 .有護理文件書與標準及質量考核標準。2.護理記錄按照有關規(guī)定由相關護理人員審核簽字。查閱護理文件書寫和管理的相關規(guī)定；抽查2份護理記錄和2名護士對標準原那么的掌握情況文件，定

45、期質量評 價。3 護理人員知曉并掌握?病歷書寫根本標準?B符合“C ，并主管部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄。查看護理部對運行護理質量評價考核情況A符合“B ，并對護理文書的質量管理中對存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改良過程。護理文書的質量有追蹤評價和持續(xù)改良5 . 3. 13 建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。5. 3. 13 . 1定期進行護理查 房、護理病例討論。 對疑難護理問題組 織護理會診。C1 有定期護理查房、病例討論制度。2 有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。查護理查房、病例討論、疑難護理問題進行護理會診制度，至少每 季度組織1次B符

46、合“C ，并1 落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2明確護理會診人員的資質要求。查近1年資料執(zhí)行及水平A符合“B ，并對存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改良過程。運行有提高護理工作成效的案例四、護理平安管理評審標準評審要點評審方法5. 4. 1有護理質量平安管理組織，相關平安職責明確，有監(jiān)管措施。5. 4. 1 . 1有護理質量與平安 管理組織，職責明 確，有監(jiān)管措施。【C】1在醫(yī)院質量與平安管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職 責明確。2有年度護理質量工作方案。查完善的組織資料、明確職責和年度方案。B符合“C ，并1護理質量與平安管理委員會定期

47、召開會議，。2護理質量工作方案落實到位。3設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。護理部明文規(guī)定有專職人員負責護理質量考核，定期質量反響，按時質量督察。A符合“B ，并對各科室落實的成效有評價與再改良的具體措施。對各科室有評價和指導意見，表達持續(xù)改良。5. 4. 2有主動報告護理平安不良事件與隱患信息的制度，改良措施到位。5 . 4. 2 . 1有主動報告護理不 良事件制度與鼓勵 措施。C1有護士主動免責、非懲罰性報告平安不良事件制度，鼓勵機制。2有護士主動報告護理平安不良事件的教育和培訓。3有多種途徑便于護士報告醫(yī)療平安不良事件。查制度及制度落實符合程度，對未造成不良后果的事件無懲罰，有 制

48、度或實例可查B符合“C ，并1護理平安不良事件與醫(yī)療平安不良事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。2護士對主動免責、非懲罰性報告平安不良事件的知曉率大于90%。查網(wǎng)絡建設和4位護理人員的知曉，追蹤護理部和科室登記的一致性A符合“B ，并1. 提高平安不良事件報告系統(tǒng)的敏感性。2. 對存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改良過程。各層級按照不良事件報告例數(shù)與國家基準差異不大評審標準評審要點評審方法5. 4. 3有護理不良事件成因分析及改良機制。5 . 4. 3 . 1有針對不良事件案 例成因分析及討論 記錄。【C】1 .護理不良事件有成因分析和討論。2. 定期對護理人員進行平安警示教育。3.

49、 護理部有“不良事件案例成因分析年度報告。查分析資料和教育資料。B符合“C ，并1. 科室有“不良事件案例成因分析年度書面總結。2. 護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。提供通過不良事件案例成因分析結果對制度流程改良的案例。A符合“B ，并1 修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改良。對修訂后的工作制度流程有進一步的追蹤。5. 4. 4 有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。按照第三章患者平安目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。5 . 4. 4 . 1對患者進行風險評 估

50、，主動向高?；?者告知跌倒、墜床 風險，采取有效措 施防止意外事件的 發(fā)生。C1 .有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并表達多部門協(xié)作。2. 對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3. 主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4 .醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5 .對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知 跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提 醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6 相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。查資料及2個科室4位患者落實情況B符合“C ，并1

51、 .有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率為0%。至少每個季度有統(tǒng)計分析資料，評估率符合標準。A符合“B ，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。5 . 4. 4 . 2有患者跌倒、墜床 等意外事件報告制 度、處置預案與工 作流程。C有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。查資料。B符合“C ，并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率為5%。查護士的知曉情況。A符合“B，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者平安。提供根據(jù)分析有進一步防范措施的

52、工作。評審標準評審要點評審方法5 . 4. 5有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理標準。5 . 4. 5 . 1有壓瘡風險評估與 報告制度，有壓瘡 診療及護理標準。【C】1 .有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2. 有壓瘡診療與護理標準。3. 高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率為0%。查資料及2個科室4位病人落實情況。B符合“C，并1 .職能部門有催促、檢查、總結、反響，有改良措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改良措施。查護理部督導記錄及改良情況。A符合“B，并1 .持續(xù)改良有成效。2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100%。高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100%，年度改良有成效。5. 4 . 6實施預防壓瘡的有效護理措施。5 . 4. 6 . 1C1 .有預防壓瘡的護理標準及措施。2.護理人員掌握操作標準。查資料及護士的執(zhí)行情況。落實預防壓瘡的護 理措施。B符合“C，并職能部門有催促、檢查、總結、反響，有改良措施。查護理部督導記錄及改良情