仲裁申請(qǐng)書模板工傷十級(jí)傷殘

1、仲裁申請(qǐng)書模板（工傷七級(jí)傷殘）仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人：李XX男，漢族，1991年5月6日出生，住址：四川省大竹縣爾濱兩合村果XXXXXXXX身份證號(hào)碼：51303919910506XXXX聯(lián)系電話：136XXXX。被申請(qǐng)人：佛山市南海XX五金電器廠，地址：佛山市南海區(qū)XXXXXXXX法定代表人：張XX電話：1300XXXXXX請(qǐng)求事項(xiàng)：1、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同；2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)（以發(fā)票為準(zhǔn)）；3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)交通費(fèi)：X元；3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間伙食費(fèi)：X元（70元/天X住院天數(shù)）；4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間護(hù)理費(fèi)：X元（7

2、0元/天X住院天數(shù)）；5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期工資：x元（本人工資x停工留薪期）；6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金：x元（本人工資X13月）;7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：X元（本人工資X25月）；8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：X元（本人工資X6月）；9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人評(píng)殘費(fèi)用：X元10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未購(gòu)買社保的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金：x元（本人工資X工作年限）11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽勞動(dòng)合同雙倍工資：X元（本人工資X月數(shù)）以上合計(jì)X元。事實(shí)和理由：申請(qǐng)人于X年X月X日進(jìn)入被申請(qǐng)人處工作，雙方

3、已簽訂勞動(dòng)合同，但沒有繳納社會(huì)保險(xiǎn)。X年X月X日X時(shí)X分左右，申請(qǐng)人在單位車間操作沖壓機(jī)沖壓食品時(shí)，被沖壓機(jī)壓傷左手食指。申請(qǐng)人于當(dāng)天入住佛山市中醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為：左手食指壓榨傷并異物存留。申請(qǐng)人于X年X月X日出院，本次共住院X天。X年X月X日，申請(qǐng)人經(jīng)佛山市南海區(qū)人力資源與社會(huì)管理局出具的佛南人社傷認(rèn)（2014）XX號(hào)工傷認(rèn)定書認(rèn)定為工傷；x年x月x日，根據(jù)佛山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的佛勞鑒初（南）2014XX號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書申請(qǐng)人傷殘等級(jí)為七級(jí)，停工留薪期為X個(gè)月。從申請(qǐng)人發(fā)生工傷始至今，被申請(qǐng)人支付了住院期間的醫(yī)療費(fèi)，但不同意再支付其他費(fèi)用。工作期間被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人購(gòu)買社保，出事故前的平均工資是X元，申請(qǐng)人要求解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同關(guān)系。上述請(qǐng)求事實(shí)清楚，法律依據(jù)明確，特向貴仲裁委員會(huì)提出仲裁申請(qǐng)，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。此致佛山市XX區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議調(diào)解仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：年月日備注說明：1、“本人工資”是指受傷前12個(gè)月的平均工資；2、以上仲裁申請(qǐng)書模板是單位沒有購(gòu)買社保的情況，如果單位已購(gòu)買社保,受傷者應(yīng)先到社保領(lǐng)取社?；鸩糠?，再請(qǐng)求差額和單位應(yīng)承擔(dān)部分；提交人（單位）田XX提交日期序號(hào)名稱原件或復(fù)印件件數(shù)頁(yè)數(shù)1仲裁申訴書原件242身份證復(fù)印件復(fù)印件223企業(yè)機(jī)讀檔案登記材料復(fù)印件224工傷認(rèn)定決定書復(fù)印件225勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書