病歷質量管理小組記錄本

1、急診科病歷質量管理記錄本急診科病歷質量管理記錄本急診科病歷質量管理成員組成 1急診科病歷質量管理小組職責 2急診科病歷質量管理小組制度3-8病歷質量管理工作計劃 9醫(yī)院病歷質量控制流程圖 10病歷質量管理培訓記錄表 11-13病歷管理小組工作總結14急診科病歷質量管理記錄本急診科病歷質量管理小組成員組成組長：何發(fā)祥成員：熊惠川、杜廷剛10病歷質量管理小組職責組長職責：在院領導及病歷管理委員會的領導下負責本科室病歷管理工作成員職責：1、病歷質量檢查小組，負責對住院病歷進行抽查， 重點在 內涵質量，每月分別抽檢在院病人的病歷和已歸檔的病歷。2、檢查已歸檔病歷的數(shù)量應達到或接近出院人數(shù)的20 % ,

2、按醫(yī)院的病案質量評分要求對所檢病歷進行評分，弁把發(fā)現(xiàn)的問題書面反饋到科室，對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重錯誤如用藥錯誤、 記錄失實、自相矛盾等，作為質量缺陷分析學習的資料。3、每季度向有關職能管理部門提交 1份該季度的病歷質量檢查情況報告，對乙級和丙級病歷要詳細記錄住院號、 病人姓名、 出院日期、病歷書寫醫(yī)師姓名、質控醫(yī)師姓名、病歷主要缺陷等。4、科室質控員的職責和要求： 科室質控員負責本科室所有住院病歷歸檔前的質量監(jiān)控工作，對本科室的病歷質量負責； 科室質員應按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性的要 求，對本科室病歷進行全面的質控， 抓好病歷的基礎和環(huán)節(jié)質量； 科室質控員應在病人出院 48小時內再

3、次對病歷進行檢查，確 認達標后在病案首頁質控醫(yī)師欄目簽名。急診科病歷管理小組制度一、臨床科室：1、按規(guī)定的格式和內容書寫門（急）診病歷和住院病歷。2、負責本科室病歷質量（包括基礎、環(huán)節(jié)和終末質量）的檢 查把關。3、上級醫(yī)師應指導及檢查下級醫(yī)師病歷的書寫，及時進行 修改、補充、簽名。4、收到病歷質量整改通知后，在 24小時內完成。5、結合本專業(yè)的特點，為新進科進修醫(yī)師、實習醫(yī)師等講授病歷書寫課程。6、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質量檢查活動。二、病案管理科：1、病案管理科質量檢查人員負責抽查出院病歷弁進行評分，及時通知病房醫(yī)師檢查病歷。2、負責病歷首頁醫(yī)療信息的計算機錄入、掃描，弁保證其錄入的準確性，

4、掃描的完整性。3、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質量檢查活動。協(xié)助臨床科室病歷自查。三、醫(yī)務處1、負責有關病歷書寫、管理、檢查等制度的制定和修改2、負責對住院病歷進行基礎、 環(huán)節(jié)、終末質量的全程控制。3、負責對臨床醫(yī)師、新進院人員、進修醫(yī)師進行有關病歷書寫和管理的培訓、指導。4、協(xié)助門診部、急診部對門診、急診病歷進行督檢。5、病案質量檢查人員負責抽查出院病歷質量弁進行評分，及時通知病房醫(yī)師檢查病歷。6、監(jiān)管病案科工作。定期對住院病歷進行質量檢查，及時將檢查結果匯總，上報有關領導，反饋各臨床科室。7、負責年終優(yōu)秀病歷的評選工作。四、急診部：負責急診門診病歷、觀察室病歷質量，醫(yī)務處負責監(jiān)督抽查。五、門診部

5、：負責門診病歷的管理與檢查。六、護理部：負責護理記錄質量。七、醫(yī)院病案質量管理委員會：負責全院病歷質量管理中重 大問題研究，督促醫(yī)務處、臨床科室病歷質量管理工作。病房病歷管理制度一、患者住院期間，病歷由病房管理。要保持病案的整潔、 完整，防止破損和殘缺。不得丟失。二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量 監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。三、患者轉科、會診或到他科檢查治療時，由病房工作人員 遞送病歷，不得交患者或家屬攜帶。四、患者或公安、司法機關需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應在接到病案質量管理科通知后予以協(xié)助。 住院病歷因醫(yī) 療活動或復印、復制等需要帶離病

6、房時，應當由病房指定專門人 員負責攜帶和保管，到病案管理科復印。五、當發(fā)生醫(yī)療事故爭議封存病歷時，病房應報告醫(yī)務處。派專人負責保管和攜帶病歷，與患者或其代理人一起到病案管理科封存。封存的病歷由病案管理科保管。六、病人出院（或死亡）后，醫(yī)護人員應按規(guī)定在 24小時內 填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，弁檢查病歷書寫質量和各種 記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫(yī)師根 據(jù)“山東省立醫(yī)院住院病歷檢查評分標準”進行檢查評分，在病歷 首頁"質控醫(yī)師"欄簽字。值班護士要按規(guī)定排列順序整理病歷病人出院時按規(guī)定對病歷中的護理內容進行質量檢查，弁在病歷首頁“質控護士 &quo

7、t;欄簽字。七、病房應在患者出院（或死亡）后24小時后將住院病歷送病案管理科。各病房建立出院病歷登記本， 嚴格執(zhí)行院內病歷交 接制度，雙方查收后簽名。八、任何人員不準將病歷資料提供給他人：不得擅自從病房直接復印病歷：不準扣留病歷資料：未經(jīng)許可不得將病歷帶離醫(yī) 院。九、嚴格執(zhí)行有關的法律、法規(guī)，恪守保密規(guī)定，保護病人 隱私病案管理科病案管理制度病案管理科負責回收、保存與管理醫(yī)院全部出院病歷 ：受理 復印或者復制病歷資料的申請：按規(guī)定復印有關病歷資料：負責對 發(fā)生醫(yī)療爭議病歷的封存和保管。一、回收制度：患者出院24小時后，由住院部提供出院患者名單，病案管 理科負責將住院病歷回收到病案科，弁及時對病

8、案進行質量檢 查、整理、登記、編碼（包括疾病、手術、病理等 卜首頁信息錄 入及病歷掃描等。二、借閱制度：1、門診復查須借用住院病案者，接診醫(yī)師負責填寫病案借 條，和當日掛號票一起交病人，到病案科借閱，病案科工作人員 負責送、收病案。2、再入院病人需參閱原病案者，由本院醫(yī)師攜帶再入院病案首頁及本人簽字蓋章的借條到病案科辦理借閱手續(xù)，三日內歸還。如需進修醫(yī)師等來借取病案，請攜帶再入院病案首頁及本院 醫(yī)師簽字蓋章的借條和本人進修證到病案科辦理借閱手續(xù)，三日內歸還。3、科研病案借閱時，科主任或導師到病案科填寫借閱登記 弁簽字，研究生帶科主任或導師簽字借條方可借閱。大批量借閱者分批提供，每日保證 20份

9、；20份以內隨到隨閱。一律在病案科閱覽使用，嚴禁帶出。4、下列情況可提供病案，須憑科主任簽字借條，請三日內 送還：(1)醫(yī)療事故、糾紛病案討論。(2)示教、尸解病案。(3)教學、會診病歷討論。5、未歸檔病案，概不外借。庫存病案資料為本院臨床醫(yī)教 研工作服務，非本院臨床人員不得借閱。 借閱者不得修改病案內 容。三、質量控制制度：病案科人員有控制病歷質量的責任，在 工作中發(fā)現(xiàn)病歷缺陷，應向病歷質量檢查人員或主管醫(yī)師及時提 出。病案科質量檢查人員負責檢查出院病歷的終末質量。如發(fā)現(xiàn)有缺陷者，及時通知相關醫(yī)師到病案科檢查病案。每月將檢查結果匯總報醫(yī)務處。四、復印制度：依照、醫(yī)療事故處理條例中的規(guī)定受理、

10、 復印有關病案資料：驗查申請人有關證明材料：登記備案。復印的 病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后加蓋證明印記。(詳見病案對外開放服務規(guī)定?)五、封存拆封制度：當患方要求封存病歷時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務處和病 案科，弁有醫(yī)護人員帶病歷原件和患者或近親屬同時到病案管理 科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按以下程序進行封存。1、封存前，復制一份完整病歷。若患方要求復印者，復印 其病歷中的客觀病歷，弁按規(guī)定收費。2、用醫(yī)院大號信封，封存原始病歷。 病案管理人員在信封 正頁寫清住院號、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。病房醫(yī)護 人員在下面簽字認可封存內容。病人或近親屬在封口 處簽字或做標記。3、封存病歷

11、交病案科科長保管。4、非正常工作時間封存病歷時，需行政值班人員在場弁簽 字。封存病歷行政值班人員暫時保管，過后交病案科保管。5、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時在醫(yī)患雙方同時 在場的情況下拆封。五、保管制度：1、病人出院兩個月后的病歷，先按住院號排列次序，認真 核對病人姓名、住院號，確保無誤后加皮、上架、入庫、歸檔。2、借閱抽調病案時，要做到一冊一借條，取出病案放入借 條。病案歸檔時要認真核對病人姓名、住院號，確保病案皮、病案和病案借條三者準確無誤后歸檔，銷毀借條。3、定期對病案進行清查，仔細核對，發(fā)現(xiàn)問題弁及時解決。4、入庫病案概不外借，借閱者在閱讀區(qū)內閱讀，愛護病案, 不得拆散、涂改、撕

12、毀和私自帶出病案庫房。5、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。嚴 守病案資料保密制度。病歷質量管理工作計劃為了規(guī)范醫(yī)院的病案管理，使病案更好的為醫(yī)療臨床和患者 服務，制定病案工作計劃：1、 病案管理委員會在主管院長的領導下開展工作，負責醫(yī)院 所有病案，包括住院病歷、門診病歷、急診病歷、急診觀 察病歷的收集、整理、規(guī)范和質量控制。2、 定期召開會議，研究病案中質量不高，病歷書寫的問題， 會議不少于一季度一次。3、 充實病案管理委員會工作人員，根據(jù)我院目前情況，抽調 一名人員專職從事病案管理工作和三級質控。4、 對全院臨床醫(yī)生開展病案書寫規(guī)范學習班，對病歷書寫、 合理使用抗生素、三級醫(yī)師

13、查房、手術審批及醫(yī)患溝通等 內容加強管理，凡不合格者按照制度嚴肅處理。5、 定期進行病歷、門、急診病歷的檢查，會同醫(yī)務科制定不 合格病歷的處罰辦法。核查每月進行一次。6、 對病案書寫中存在的問題，定期在醫(yī)院臨床醫(yī)生中進行講 評。每年計劃進行病歷評選一次，好的病歷進行表彰獎勵。7、 組織臨床醫(yī)生參加上級單位舉辦的各種醫(yī)療文書書寫學習 班，以幫助提高醫(yī)療文書書寫的水平。急診科病歷質量管理記錄本醫(yī)院病歷質量控制流程圖再次宇委至合格急診科病歷質量管理記錄本常寧縣人民醫(yī)院急診科病歷質量管理培訓記錄表時間：地點:參加人員簽名討論內容存在問題改進及責任人常寧縣人民醫(yī)院急診科病歷質量管理培訓記錄表時間：I地點:參加人員簽名討論內容存在問題改進及責任人常寧縣人民醫(yī)院急診科病歷質量管理培訓記錄表時間：地點:參加人員簽名討論內容存在問題改進及責任人病歷管理小組工作總結2012年在醫(yī)院黨委和院委會的領導下， 按照年初的工作計劃和平時的工作需要，基本完成各項工作，現(xiàn)總結如下：把落實病歷書寫規(guī)范作為主要任務，根據(jù)病