日間手術(shù)的管理流程

1、日間手術(shù)的管理一.日間手術(shù)的基本概念日間手術(shù)(AmbulatorySurgery/Daysurgery )的概念最早是英國小兒外科醫(yī)師Nichol提出的，是指選擇一定適應(yīng)征的病人，在1個工作日內(nèi)安排病人的住院、 手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復(一般數(shù)小時)和辦理出院，病人不在醫(yī)院過夜的 手術(shù)模式。1995年由來自20多個國家的50多個會員組成國際日間手術(shù)協(xié)會。 國際日間手術(shù)協(xié)會是包括外科醫(yī)生、麻醉師、護士、與管理人員在內(nèi)的多學科 組織，其團隊理念是“團隊精神是日間手術(shù)取得成功的必備條件”。2003年該組織對日間手術(shù)進行了進一步定義：病人入院、手術(shù)和出院在1個工作日中完成的手術(shù)，在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展

2、的門診手術(shù)除外。？日間手術(shù)”是指選擇一定適應(yīng)癥的病人在入院前做完術(shù)前檢查、 麻醉評估，然后預約手術(shù)時間，當日住院， 當日手術(shù)，24小時內(nèi)出院的一種手術(shù)模式。白間手術(shù)”作為一種高效、快捷的醫(yī)療服務(wù)模式，不僅有利于降低醫(yī)療費用，縮短患者住院等待時間及住院成本，加 快床位周轉(zhuǎn)率，充分利用有限的醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)?；?，最大化保障參保人利 益。 . . I J 二.我國日間手術(shù)的現(xiàn)狀“中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟”是由衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心、2012年3月成立，第一批成員主要由來自四川大學華西醫(yī)院、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 及北京、武漢等地醫(yī)療機構(gòu)。201許5月5日正式接納中國作為“國際日間手術(shù)學會(ISSA) ”

3、成員國。2013年12月11日首屆全國日間手術(shù)學術(shù)年會在北京召開。三.我省日間手術(shù)的現(xiàn)狀2015年10月16日春城晚報訊？日間手術(shù)”也可以通過醫(yī)保支付了。本月起,昆明市率先在全省7家定點醫(yī)療機構(gòu)開展 日間手術(shù)”試點，與此同時，45個病種及相應(yīng)術(shù)前檢查已于本月正式納入 日間手術(shù)”醫(yī)保支付范圍，術(shù)前在門診所做的 相關(guān)檢查、手術(shù)費用及觀察費用將按住院標準納入醫(yī)保報銷。?據(jù)了解，本次7家試點日間手術(shù)”的定點醫(yī)療機構(gòu)分別為：云南省第一人民醫(yī) 院、昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院、 昆明市延安醫(yī)院、昆明市兒童醫(yī)院、昆明華山眼科醫(yī)院。?昆明市醫(yī)保中心相關(guān)負責人表示，9月底，昆

4、明市醫(yī)保中心組織專家對所申報病種進行專業(yè)評估后，將45個病種及與病種相對應(yīng)的術(shù)前檢查項目通過評審，納入月間手術(shù)”醫(yī)保支付。也就是說，選擇進行 日間手術(shù)”的患者，術(shù)前在門診所做 的相關(guān)檢查、手術(shù)費用及觀察費用將按住院標準納入醫(yī)保報銷。45個病種及7家試點醫(yī)院?省第一人民醫(yī)院（昆華醫(yī)院）：老年性白內(nèi)障、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)、宮腔鏡下宮腔黏連電切術(shù)、膽道鏡取石、腹股溝 疝無力修補術(shù)。?成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院（43醫(yī)院）：骨折內(nèi)外固定術(shù)后、四肢軟組織包塊、斜視、 瞼內(nèi)翻倒睫、翼狀靜肉、聲帶腫物、鼻甲肥大、輸卵管解釋、腎結(jié)石、輸尿管狹 窄。?昆醫(yī)附二院（工人醫(yī)院）：輸尿

5、管結(jié)石、腎結(jié)石、子宮粘膜下肌瘤、顱骨骨瘤、膽道殘余結(jié)石。昆明市延安醫(yī)院：輸尿管結(jié)石、慢性膽囊炎、腹股溝疝、膽道術(shù)后、腰椎 間盤突出癥、四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后、子宮內(nèi)膜息肉。?市第一人民醫(yī)院：慢性卡他性中耳炎、宮腔鏡探術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹 腔鏡聯(lián)合探查術(shù)、輸尿管鏡輸尿管支架植入術(shù)、白內(nèi)障。?華山眼科醫(yī)院：白內(nèi)障、玻璃體出血、眼睛腫物、慢性淚囊炎、共同性斜視、上瞼下垂。?昆明市兒童醫(yī)院：小兒腹股溝疝、腎積水術(shù)后去支架管、多指、骨折后取內(nèi) 固定物、口腔頜面小腫物、耳道異物、鼻腔異物。四.日間手術(shù)優(yōu)點4.1 患者日間手術(shù)的開展具有縮短患者診治時間、降低醫(yī)療費用、減少院內(nèi)交叉感染機 會、緩解心理情緒的優(yōu)

6、點。日間手術(shù)以“短、平、快”為特點，從入院至出院所有 治療活動基本在24小時以內(nèi)完成，大大縮短了患者等待手術(shù)時間、住院時間。正是 由于住院時間的減少、住院過程中諸多繁瑣程序的簡化，患者在治療過程中可以節(jié) 省更多的醫(yī)療花費，也減少醫(yī)院交叉感染的機會。止匕外，患者術(shù)后回家康復，在熟二 J悉的環(huán)境內(nèi)患者可以獲得更方便自由的康復環(huán)境，避免了長期住院帶來的心理及精神焦慮，有助于患者術(shù)后的早期治愈或緩解。4.2 醫(yī)院患者術(shù)后經(jīng)過觀察認真評估后，病情穩(wěn)定便可出院，加快了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，使 有限的床位資源高效率使用，即保障了更多急難危重患者的需求，又縮短了平均住 院日，降低院內(nèi)感染率。并且，日間手術(shù)的開展細化了

7、分工，簡化了工作流程，對 于手術(shù)及人員準入、術(shù)前評估、術(shù)后隨訪和麻醉都有嚴格要求，有利于醫(yī)生自身技 術(shù)水平的提高。另外，日間手術(shù)的開展是快速康復外科 （FTS）理念的表現(xiàn)，對于外科 手術(shù)甚至整個醫(yī)院管理理念的轉(zhuǎn)變都有著催化作用。4.3 社會醫(yī)患關(guān)系當前已成為突出的社會焦點問題，集中表現(xiàn)在看病難、看病貴和服務(wù) 質(zhì)量問題。醫(yī)療優(yōu)勢資源集中在大中型醫(yī)院，但卻沒有被高效利用。各級政府力求 緩解百姓就醫(yī)難問題，老百姓在呼吁降低醫(yī)療費用、簡化就醫(yī)流程的同時，也需要 為其提供安全、有效、快捷、經(jīng)濟的服務(wù)。而日間手術(shù)治療理念的引入，不僅可以 滿足患者的需求，并有利于高效利用醫(yī)療資源，同時還可減輕醫(yī)保的壓力。五

8、.國內(nèi)成功案例據(jù)國外報道，每年約有30%-50%勺手術(shù)是以不住院的日間手術(shù)模式進行，所占 比例相當高，在美國日間手術(shù)的比例更是高達 65%-70%近年來，日間手術(shù)在國內(nèi) 引起了越來越廣泛的關(guān)注，越來越多的日間手術(shù)在開展。5.1上海截止2008年底，上海有9家綜合醫(yī)院和4家?？漆t(yī)院試點開展了日間手術(shù)，共 開放日間病床208張，占外科系統(tǒng)總床位數(shù)的5.3%;共完成日間手術(shù)41005臺，涉<_ / 及54個病種。日間手術(shù)占住院手術(shù)的比例逐年增加，2006年到2008年依次為7.3%、9.5 %和12.6%。開展日間手術(shù)的54個病種在實行日間手術(shù)前平均住院天數(shù)為 2.85 Wj I天，實行日間手

9、術(shù)后平均住院天數(shù)為 1.94天，下降幅度為31.9%。如仁濟醫(yī)院泌尿 外科實行日間手術(shù)后，費用降低1/3,平均住院天數(shù)下降4.25天。通過日間手術(shù)的 開展，13家醫(yī)院得出的結(jié)論是“推進日間手術(shù)在提高醫(yī)院服務(wù)效率、降低平均住院 天數(shù)、減少醫(yī)療費用和提高患者滿意度方面取得了較明顯的效果?！?.6 成都四川大學華西醫(yī)院2009年10月建立日間手術(shù)中心，現(xiàn)有 31張病床，6間手術(shù) 室。日間手術(shù)中心自成立至2011年底，共完成手術(shù)5723臺次。與住院手術(shù)相比，日間手術(shù)的開展?jié)M足了日益增長的就醫(yī)需求，緩解了群眾“看病難、手術(shù)遲”，極 大縮短了住院天數(shù)，降低和控制了醫(yī)療總費用。統(tǒng)計數(shù)據(jù)示，日間腹腔鏡膽囊手術(shù)

10、 的住院天數(shù)下降82.72%,平均費用下降22.3%,其中藥費下降48.26%,治療費下 降70.9 %;日間成人疝修補術(shù)的住院天數(shù)下降 81.37%,平均費用下降14.88%,其 中藥費下降62.98%,治療費下降59.1%;日間單純性白內(nèi)障手術(shù)住院天數(shù)下降 82.01%,總費用下降11.07%。9.7 浙江浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院自2012年8月15日在王建安院長倡導下全面開 展日間手術(shù)以來，選擇心內(nèi)科、骨科、外科、耳鼻喉科、婦科、口腔外科、泌尿外 科、腫瘤外科、燒傷外科、神經(jīng)外科等 10個科室的33個病種作為日間手術(shù)的準入 病種，并建立了標準化流程、手術(shù)準入制度、手術(shù)醫(yī)生準入制度、病人

11、入院標準、 術(shù)前檢查標準化內(nèi)容、病人離院標準、隨訪制度等。日間手術(shù)中心現(xiàn)有病床42張，成立后至2013年2月底，共完成手術(shù)3100例次。日間手術(shù)的開展極大地縮短了住<_ / 院天數(shù)，如骨關(guān)節(jié)鏡下的半月板修補手術(shù)屬四類手術(shù)，原來住院需要3-5天，實施了日間手術(shù)，只需術(shù)后清醒4小時、經(jīng)過醫(yī)生確定麻醉恢復即可出院；冠狀動脈介 Wj I入手術(shù)住院3天以上屬常態(tài)，但實施日間手術(shù)，上午入院下午即可出院。六.推廣日間手術(shù)需要解決的問題6.1 國家層面6.1.1 健全社區(qū)醫(yī)生相關(guān)體制日間手術(shù)對于衛(wèi)生系統(tǒng)的重要意義決定了其成為最終的發(fā)展趨勢。在日間手術(shù) 蓬勃發(fā)展的國家，如美國、英國、新加坡等，家庭醫(yī)生（全

12、科醫(yī)生）制度廣覆蓋各 社區(qū)，具有堅實的監(jiān)測、應(yīng)急基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）可以及時給予診療，預 防不良事件的發(fā)生，一旦發(fā)生變故也可給予及時處理。近年來，我國在財政、設(shè)備 及人員上給予了大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，雖給予了大力支持，但達到健康保障系統(tǒng)“守 門人”這一角色還遠遠不足。究其原因主要有高素質(zhì)人員缺乏，無法留住醫(yī)療人才； 硬件不足，醫(yī)療設(shè)備、就診環(huán)境均還達不到相關(guān)規(guī)定。國家應(yīng)進一步加大對社區(qū)全 科醫(yī)生的重視，在社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)、激勵、保障等方面健全相應(yīng)配套機制，為 全科醫(yī)生長期、自愿、積極的在社區(qū)工作提供各方面支持。6.1.2 多種途徑緩解醫(yī)患矛盾當今社會醫(yī)患矛盾激烈，醫(yī)生與患者之間不再是親密無

13、間共同對抗疾病的戰(zhàn)友 關(guān)系，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)一法一患三角關(guān)系，醫(yī)生學習法律防備患者，患者學習法律去維護 個人權(quán)益。醫(yī)患之間關(guān)系的微妙變化也是推廣日間手術(shù)需要面臨的問題。盡管各醫(yī) 務(wù)人員能夠意識到日間手術(shù)具有諸多優(yōu)勢，但對于其推廣還是心存芥蒂。主要考慮 患者出院后許多護理工作需要家人進行，完全在醫(yī)務(wù)人員所能掌控之外，在醫(yī)患矛 盾仍無法緩解的當今社會，一旦出現(xiàn)病情變化有可能導致醫(yī)療糾紛，影響日常工作<_ / 1與生活。為了能夠進一步推廣日間手術(shù)，營造良好的醫(yī)患關(guān)系及診療環(huán)境，國家應(yīng) 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境，進一步推進醫(yī)療改革，建立良好就診環(huán)境，緩解醫(yī)患矛盾。 6.1.3督促成立日間手術(shù)監(jiān)管機構(gòu)日間手術(shù)與傳

14、統(tǒng)手術(shù)模式比較優(yōu)勢顯著，但這些優(yōu)勢是建立的規(guī)范、高效、優(yōu) 質(zhì)管理基礎(chǔ)之上的，如果日間手術(shù)整個流程任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)瑕疵，則會造成日間 手術(shù)的失敗，導致患者的延長住院。為了能夠促進日間手術(shù)的正常開展、規(guī)范管理， 相關(guān)政府部門應(yīng)該督促成立日間手術(shù)監(jiān)管機構(gòu)，成立相關(guān)專家組，對日間手術(shù)中心 資質(zhì)的認定、開展日間手術(shù)的種類、日間手術(shù)人員設(shè)備的要求、日間手術(shù)的臨床路 徑等給予統(tǒng)一規(guī)定。6.2醫(yī)院層面6.2.1 建立順暢、高效、周全的日間手術(shù)流程開展日間手術(shù)涉及部門多，臨床科室、麻醉科、手術(shù)室、護理、供應(yīng)、后勤以 及財務(wù)等部門均涉及到，部門與部門之間緊密聯(lián)系，環(huán)環(huán)相扣，不可分割；而“日 間”的內(nèi)涵又決定日間手

15、術(shù)患者之間、手術(shù)室與病房之間、各部門之間流動快、周 轉(zhuǎn)頻繁。為了能夠讓日間手術(shù)患者享受快捷、便利、安全的診療服務(wù)，順暢、高效、 周全流程的設(shè)計是必不可少的。通過對各個環(huán)節(jié)進行嚴密規(guī)劃，反復論證，嚴格管 理，明晰流程，使不同人員、不同部門之間相互協(xié)作，達到縮短患者等待時間、降 低醫(yī)療費用、為患者提供安全、便利、滿意醫(yī)療服務(wù)的目標。6.2.2 健全日間手術(shù)相關(guān)制度患者術(shù)后經(jīng)過評估合格后即可辦理出院，整個診療過程不超過24小時，后期的康復主要在家中進行，脫離了嚴密的醫(yī)學觀察，患者的醫(yī)療安全如何保障，這是日 間手術(shù)患者和醫(yī)務(wù)人員所擔憂的，也是開展日間手術(shù)的醫(yī)院管理層所重點考慮的問<_ / 1題之

16、一。在確保日間手術(shù)“短、平、快”特點的同時，又要保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，勢必要求在開展過程中制定并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。特別是手術(shù)準入制度、ry I，人員準入制度、完善術(shù)前評估和術(shù)后隨訪制度、麻醉制度以及應(yīng)急預案等相關(guān)制度。 對開展日間手術(shù)的病種嚴格把關(guān)，對日間手術(shù)患者進行嚴格篩選，參與日間手術(shù)的 人員應(yīng)嚴格執(zhí)行準入審核，正確選擇和實施麻醉及術(shù)后監(jiān)護，制定專門日間手術(shù)的 術(shù)前檢查和術(shù)前評估內(nèi)容，完善術(shù)前告知和術(shù)后隨訪，規(guī)范急救流程，配備急救人 員和設(shè)備等等都是確保日間手術(shù)正常運行、保障患者安全必不可少的診療規(guī)范。日間手術(shù)是一種新的治療觀念，不僅可以滿足患者的需求，還有利于高效利用 醫(yī)療資源。在

17、中央及各級地方政府力求緩解百姓就醫(yī)難問題，老百姓在呼吁降低醫(yī)療費用、簡化就醫(yī)流程的形勢下，微創(chuàng)手術(shù)和麻醉技術(shù)的發(fā)展為日間手術(shù)開展提供 了客觀可行性。作為新型診療模式，日間手術(shù)必會獲得良性的發(fā)展空間，在未來得 到長足的發(fā)展。七.適合我院的日間手術(shù)單元的設(shè)計整合在院內(nèi)：日間手術(shù)與住院手術(shù)在同一手術(shù)室進行。門診的術(shù)前準備和第二 階段恢復區(qū)可能是單獨的。醫(yī)院為基礎(chǔ)：醫(yī)院有獨立的日間手術(shù)間，只對門診患者開放。從圍術(shù)期的角度定位麻醉日間手術(shù)要求麻醉科從術(shù)前準備到術(shù)后離院恢復的全過程設(shè)計麻醉。日間手術(shù)由于病人術(shù)后當天離院，其在術(shù)前和術(shù)后均需特殊處理。病人是否適合日間手術(shù)， 麻醉科的意見非常關(guān)鍵。病人術(shù)后恢復

18、質(zhì)量關(guān)系到是否能按期離院，特別是疼痛和 術(shù)后惡心嘔吐（PONV的處理。因此，麻醉科醫(yī)生應(yīng)該從圍術(shù)期的角度定位麻醉的 選擇和實施，包括病人的篩選、麻醉方法的調(diào)控、術(shù)后不良反應(yīng)的預防和處置。<_ / 1術(shù)前評估：設(shè)“麻醉門診”對需要進行日間手術(shù)的患者做嚴格的術(shù)前評估，通 過了麻醉門診的評估才能到臨床手術(shù)科室預約日間手術(shù)。（包括無痛胃腸鏡、無痛 人流等。）“麻醉門診”另外一項重要職能就是對所有需要進行麻醉的外科手術(shù)患者進行術(shù)前評估，只有通過了麻醉門診的評估才能到臨床手術(shù)科室預約安排擇期手術(shù)。（急診手術(shù)除外）“麻醉門診”的配置：一名麻醉科副主任醫(yī)師及以上職稱人員。麻醉技術(shù)：理想的門診麻醉用藥應(yīng)起效快而平穩(wěn)、可產(chǎn)生順行性遺忘和鎮(zhèn)痛、 可提供好的手術(shù)條件而恢復迅速、且無不良效應(yīng)。僅供個人學習參考出院標準：改良的麻醉后出院評分（PADS系統(tǒng)麻醉后隨訪制度：必須有麻醉后注意事項的醫(yī)囑單；病人離開醫(yī)院時，應(yīng)該告知其麻醉醫(yī)師的聯(lián)系方式，以便出現(xiàn)情況，及時處理。出入口：等待區(qū)登記，門診手術(shù)室試運行需鼻鐮或者轉(zhuǎn)入住院病如果我院為了病人安全關(guān)閉各科門診小手術(shù)室，將所有門診手術(shù)安