急性并發(fā)癥與預(yù)防及應(yīng)急處理

1、急性并發(fā)癥與預(yù)防及應(yīng)急處理、失衡綜合征失衡綜合征是指透析過程中或透析結(jié)束后不久出現(xiàn)的一組以神經(jīng)系統(tǒng)為主的全身性癥候群，常持續(xù)數(shù)小時或24小時后癥狀逐漸消失。其發(fā)生機制目前較為公認(rèn)的，主要是以 尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓梯度差，還有酸堿不平衡等因素造成腦組織缺氧、水腫。（一）發(fā)生原因失衡綜合征多發(fā)生在尿素氮、肌酐水平很高，尿素癥狀明顯的首次透析或透析誘導(dǎo)期的急慢性患者。通常是因為使 用大面積或高效透析器，血流速度太快，透析時間太長，以 及脫水過快過多所致。1. 尿素氮等代謝產(chǎn)物清除過快。透析時，血中尿素氮被迅速 清除，但腦脊液因血腦屏障限制，濃度下降緩慢，導(dǎo)致腦內(nèi) 滲透壓增高，

2、水分進入腦組織，造成腦水腫，腦壓增高。2. 腦組織酸中毒。正常情況下，腦脊液pH比血液略高，血中代謝性酸中毒得于糾正，動脈pH升高，由于CQ比HCO較易透過血腦屏障，使腦脊液pH下降，腦細胞內(nèi)酸中毒進 一步加重腦水腫。3. 腦組織自生滲透物質(zhì)作用。透析時中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生一 種滲透物質(zhì)，其性質(zhì)未明，其產(chǎn)生與谷氨酸的平衡， 生產(chǎn)胺， 與細胞Na交換有關(guān)。主要引起腦組織間滲透壓升高而發(fā) 生腦水腫。4. 腦組織缺氧。透析能糾正酸中毒，使血液中血紅蛋白對氧 的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧。5. 血鈉降低過大。如低鈉透析，弓I起低鈉血癥。6低血糖、甲狀旁腺亢進，均可引起失衡綜合征。（二）臨床表現(xiàn)輕度失衡：

3、頭痛、倦怠、惡心嘔吐、煩躁不安、血壓升高；中度失衡：肌肉痙攣、定向障礙、扌卜翼樣震顫，嗜睡。重度失衡：精神異常、胡言亂語、驚厥、癲癇樣發(fā)作、昏迷 甚至死亡。（三）預(yù)防與處理1. 首次透析采用小面積低通量透析器，透析時間不超過 時，血流量180ml/min，使尿素氮清除在 30%左右2. 誘導(dǎo)期透析，適當(dāng)增加透析頻率，每次脫水量不宜過多。透析液濃度不宜過低。3. 發(fā)生失衡綜合征時，輕者可繼續(xù)血透，減慢血流量，給予 吸氧，靜脈輸入50%G舔口 5%NaC。癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)停止透析， 給予鎮(zhèn)靜劑以及靜脈輸入 20%甘露醇。二、首次使用綜合征首次使用綜合征是指使用新透析器和管道等時發(fā)生一系 列臨床癥狀。

4、使用綜合征臨床上分為即刻過敏反應(yīng)（甲型） 和非特異性胸背痛（乙型）。（一）發(fā)生原因甲型首次使用綜合征可能是由于透析器消毒劑環(huán)氧乙烷（ETO誘發(fā)IgE型的免疫反應(yīng)，引起組胺和血管活性物質(zhì) 的釋放，導(dǎo)致全身平滑肌和外周血管收縮。甲型首次使用綜 合征是與透析器膜的生物相容性有關(guān)，其機制是補體被透析 膜經(jīng)旁路途徑激活和釋放。使用自然纖維素膜的新透析器較 易發(fā)生此反應(yīng)（二）臨床表現(xiàn)1. 甲型反應(yīng)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)生，癥狀嚴(yán)重：焦慮不安、呼吸 困難、血壓下降、瀕死感，眼瞼、口唇及肢體軀干皮膚出現(xiàn) 蕁麻疹，瘙癢。2. 乙型比甲型常見，癥狀不重，僅有胸痛和背痛，可伴惡心 嘔吐、皮膚瘙癢。一般在 30分鐘或更長時間

5、后發(fā)生。（三）預(yù)防及處理1. 選用生物相容性好的透析膜和復(fù)用透析器，如纖維素膜衍生物（血仿膜）和合成高分子聚合膜。改用肺ETO消肖毒的透析器。2. 新透析器及管道預(yù)充時，應(yīng)以不少于1L的生理鹽水沖洗，并排出管路外，然后再用連接成閉合回路進行循環(huán)。3. 癥狀較輕者，給予吸氧和抗組胺藥；嚴(yán)重者，立即停止透 析，丟棄外循環(huán)管路血液，給予皮下注射腎上腺素、吸氧、 抗阻胺藥，低血壓者給予高滲糖。三、肌肉痙攣（一）發(fā)生原因透析中超濾過多過快，多與低鈉血癥并存（二）臨床表現(xiàn)透析中發(fā)生肌肉痙攣較為常見。約10%-15%多發(fā)生在透析過程的中、后期，主要表現(xiàn)在足部、手指、腓腸肌和腹壁的痛性痙攣，可伴有血壓下降。（

6、三）預(yù)防與處理1. 提高透析液的鈉濃度。2. 超濾勿過快過多。3. 發(fā)生肌肉痙攣時，暫停超濾，減慢血流速度，快速靜脈輸 入生理鹽水250ml或高滲糖50ml。4. 腓腸肌痙攣者可用手頂住患者足底部，使足背盡量屈曲， 可減輕疼痛。四、頭痛透析中發(fā)生頭痛，大多數(shù)原因或發(fā)生機制不明，常見于女性血透患者，尤以年輕女性為甚。（一）發(fā)生原因1. 情緒緊張。特別是曾有過透析頭痛體驗者，更易再次出現(xiàn)2. 失衡綜合征引起的腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高而出現(xiàn)頭痛。3. 高血壓反應(yīng)。由于超濾使血容量下降，引起腎素-血管緊張素釋放，產(chǎn)生血管收縮性頭痛。4. 醋酸鹽的作用，或鈉濃度過高。5. 顱內(nèi)出血。（二）臨床表現(xiàn)透析頭痛

7、常發(fā)生于透析開始 2-3小時后，頭痛持續(xù)數(shù)小時，可伴有頸部和肩背部疼痛。（三）預(yù)防與處理1. 針對病因，去除致頭痛因素。2. 放松情緒，盡量在透析中入睡或收聽音樂。3. 必要時給予止痛藥和鎮(zhèn)痛劑。五、低血壓透析中低血壓時至平均動脈壓比透析前下降30m mHg以上，或收縮壓下降至 90m mHg以下。低血壓時透析中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達25-50%。低血壓時由于各種原因引起的心排 出量減少，周圍血管阻力下降所致。(一) 發(fā)生原因1. 有效血容量不足。血液透析的體外血液循環(huán)血量約為180-250ml，年老體弱及心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定性差的透析患 者會因回心血量的驟然減少而出現(xiàn)低血壓；維持性血液透 析

8、患者多在透析過程的中、后期出現(xiàn)低血壓，主要因為超濾 量過多、超濾速度過快，而毛細血管在充盈滯后所致；透 析中清除了肌酐、尿素氮等滲透物質(zhì)或低鈉透析，引起血漿 滲透壓下降，血漿再充盈減慢；機器超濾控制系統(tǒng)故障， 導(dǎo)致超濾量多于目標(biāo)設(shè)定值。2. 醋酸鹽不耐受。醋酸有擴張血管、抑制心肌收縮力作用， 產(chǎn)生低血壓。同時，醋酸鹽代謝可引起低氧血癥，進一步導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。此外，醋酸鹽可引起白細胞介素1(IL-I)的產(chǎn)生，使血管擴張血壓下降。3. 自主神經(jīng)功能障礙。尿毒癥患者常伴有自主神經(jīng)功能障 礙，主要表現(xiàn)為血管壓力感受器和交感神經(jīng)末梢功能障礙， 對血管加壓物質(zhì)如去甲腎上腺素、血管緊張素口等物質(zhì)反應(yīng) 低下

9、。此外，畐U交感神經(jīng)在低血壓中亦起一定作用4. 透析膜生物相容性。透析膜可經(jīng)旁路途經(jīng)激活補體系統(tǒng)， 產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，引起血壓下降。同時，補體活化后引起 白細胞在肺內(nèi)積聚，造成低氧血癥。5. 內(nèi)毒素：透析用水或透析液細菌數(shù)以及內(nèi)毒素超標(biāo)（細菌 數(shù) 50Cfu / ml,熱源物 2Eu/ ml）,內(nèi)毒素通過透析膜進入 血液，使血管擴張，血壓下降。6. 其它：患者存在嚴(yán)重心血管疾病，多臟器功能衰竭患者，嚴(yán)重貧血和低蛋白血癥者，透析前服用降血壓藥物以及使用 高效透析器等，均可引起透析低血壓。（二）臨床表現(xiàn)低血壓輕者：頭昏、眼花、全身發(fā)熱感、出汗、打哈欠、腰疼、便意等。重者：面色蒼白、嘔吐、心律失常、

10、抽搐、意 識喪失、大小便失禁，甚至心跳驟停。（三）預(yù)防與處理1. 避免有效血容量急劇下降。一次透析超濾不宜過多過快， 應(yīng)根據(jù)患者血壓和透析間期體重增長情況正確設(shè)定目標(biāo)超濾量。而透析間期的體重增長一般以不超過體重的5%為宜，體重增加過多時，應(yīng)適當(dāng)延長透析時間，使超濾率小于 11.2L/h。透析過程中應(yīng)避免飽餐，進餐時應(yīng)增加流質(zhì)，以 免腸道充血和消化液大量分泌使有效循環(huán)血量快速下降。在 透析全程利用血容量監(jiān)測裝置進行監(jiān)控，可有效地防止容量 性低血壓的發(fā)生。2. 定期調(diào)整透析患者干體重。應(yīng)用上述監(jiān)測裝置可準(zhǔn)確地制定出患者的干體重。如CRIT-Line n e血容量監(jiān)測儀，其原理是通過監(jiān)測紅細胞壓積的變化，來感知機體內(nèi)血液循環(huán)系 統(tǒng)的液體丟失情況，當(dāng)曲線下降至-16-19時的體重，便可作為該患者的干體重。3. 維持血漿滲透壓。對于透析中經(jīng)常性低血壓的患者，在透析開始