急性化膿性闌尾炎入-院-記-錄-、病程記錄

1、XXXX醫(yī)院姓名：性別：男 年齡：33歲病區(qū)：外科住院號：1601735急性化膿性闌尾炎入-院-記-錄-、病程記錄入院記錄姓名XXX性別男年齡33歲籍貫項城市新橋鎮(zhèn)職業(yè)個體婚姻已婚民族漢族入院情況急現(xiàn)住址Xxxx工作單位1無身份證號XXXXXXXX聯(lián)系電話XXXXXXXX聯(lián)系人姓名XXX入院時間2016/06/11/01:00聯(lián)系人電話XXXX病史采集時間2016/06/11/01:00與患者關系夫妻病史陳訴者患者本人聯(lián)系人住址XXXXX病史可靠性可靠過敏史：無第1次住院主訴：持續(xù)性腹痛伴惡心1天余。現(xiàn)病史：1天前患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，伴惡心，無嘔吐，后疼痛逐漸部及全腹;無寒戰(zhàn)高熱。在

2、“項城市第二人民醫(yī)院”查“腹部彩超：膽囊張力高壁厚毛糙”，以“急性胃炎”給予輸液治療，具體不詳，上述癥狀無明顯緩解并逐漸加重，為求進一步治療，特來我院，急查“腹部彩超：肝膽胰脾腎未見明顯異常；右下腹異常回聲（可疑闌尾炎？）”。急診以“腹痛待查”收住我科，發(fā)病來神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，過氣可。3月來體重無明顯下降。既往史：數(shù)年前患“腰椎間盤突出”，平素偶有腰腿疼痛，近半年來未服用過相關藥物。否 認有“肝炎、結核”等傳染病接觸史；否認有“冠心病、糖尿病、高血壓病”病史；無外傷、手 術史，無輸血、獻血史；無先天性心臟病病史；預防接種隨當?shù)厣鐣M行。未發(fā)現(xiàn)對食物及藥物 過敏史。個人史：

3、否認長期異地居住史，否認疫水、毒物及放射性物質接觸史，否認煙酒等精神活性 物質使用史，無其它特殊愛好。否認冶游史?；橛罚簾o月經(jīng)史。25歲結婚，愛人體健，夫妻關系和睦；育 1子1女，均體鍵。家族史：父母親、兄妹、子女均體鍵?。环裾J家族中有遺傳病史及傳染病史記載。體格檢查體溫：36.8 C 脈搏：64次/分呼吸：20次/分血壓：130 / 80mmHg神志清、精神欠佳，痛苦面容，自動體位，查體合作，步入病房。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對光反射可，雙側視力粗側可；雙側鞏膜無黃染；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物

4、，乳突區(qū)無 壓痛；鼻腔內(nèi)未見血性液體流出?？诖綗o紫紺，咽喉部無紅腫，伸舌居中。頸軟無抵抗，氣管居中， 甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側呼吸度一致，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕 性羅音；心前區(qū)無隆起，無異常心尖搏動點，心濁音界無擴大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部檢查見專科。脊柱生理彎曲正常，各棘突、脊旁無明顯扣壓痛。四 肢各關節(jié)無畸形、活動可；雙下肢無水腫。肛門及外生殖器未見明顯異常。巴彬斯基征、腦膜刺 激征均陰性。?？魄闆r腹部平軟，未見腸型及腸蠕動波，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，莫非氏征陽性；全 腹壓痛、反跳痛，以劍突下、右下腹麥氏區(qū)為重，未觸及明

5、顯異常包塊；無移動性濁音，聽診腸 鳴音未聞及；雙側腹股溝區(qū)未見異常腫物。輔助檢查腹部彩超：肝膽胰脾未見異?；芈暋Ｓ蚁赂共食河蚁赂巩惓；芈?闌尾炎？)。腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻。血常規(guī)：WBC:8.9X1O9/L, RBC : 3.59 X 1012/L ，99GR:7.8 X 10/L , HB:112g/L, PLT:167 X 10/L，GR% 87.2%。初步診斷：1、腹痛待查：1).急性闌尾炎？2).急性彌漫性腹膜炎2、腰椎間盤突出住院醫(yī)師： 上級醫(yī)師：201611 02: 00首次病程記錄患者xxx，男，33歲。因持續(xù)性腹痛伴惡心1天余。于今01點00分步入

6、我科。病例特點：1、患者系青壯年男性，33歲，病程1天。2、主要臨床表現(xiàn)：全腹疼痛，劍突 下為重，伴惡心，無嘔吐；無發(fā)熱、盜汗，無頭暈、頭痛；大小便正常，過氣可。在“ xxx醫(yī)院 以“胃炎” 給予治療，具體不詳，癥狀無緩解并加重。4、查體：神清合作，精神查，痛苦面容。皮膚、粘膜無明顯黃染；心、肺聽診無異常；腹部平軟，未見腸型及腸蠕動波，肝脾肋緣下 未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，莫非氏征陽性；全腹壓痛、反跳痛，以劍突下、右下腹麥氏區(qū)為重， 未觸及明顯異常包塊；無移動性濁音，聽診腸鳴音未聞及；雙側腹股溝區(qū)未見異常腫物。5、輔助檢查資料：腹部彩超：肝膽胰脾未見異?；芈暋Ｓ蚁赂共食河蚁赂巩惓；芈?闌尾炎？

7、)。 腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻。血常規(guī)：WBC:8.9X109/L, RBC : 3.59X 1012/L ，GR:7.8 X 109/L , HB:112g/L, PLT:167X 109/L，GR% 87.2%。初步診斷：1、腹痛待查：1).急性闌尾炎？ 2).急性膽囊炎？ 3).急性胃炎？ 4).急性腹膜炎2、腰椎間盤突出。診 斷依據(jù)：1、持續(xù)性腹痛伴惡心1天余。2、腹部平軟，未見腸型及腸蠕動波，肝脾肋緣下未觸 及，肝腎區(qū)無叩擊痛，莫非氏征陽性；全腹壓痛、反跳痛，以劍突下、右下腹麥氏區(qū)為重，未觸 及明顯異常包塊；無移動性濁音，聽診腸鳴音未聞及。3、輔助檢查：腹部彩

8、超：肝膽胰脾未見異?；芈?。右下腹彩超：右下腹異?；芈?闌尾炎？)。腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮 不完全性腸梗阻。血常規(guī)： WBC:8.9X 109/L, RBC : 3.59 X 1012/L ，GR:7.8 X 109/L , HB:112g/L, PLT:167X 109/L，GR% 87.2%。鑒別診斷：1、消化道穿孔：刀割樣腹痛，查體板狀腹，肝濁音界 消失；腹部立平片可協(xié)助診斷。2、急性膽囊炎：油膩食物飲食史，查體右上腹壓痛、墨非氏征 陽性；腹部彩超可協(xié)助診斷。診療計劃：1、積極完善“腹部彩超、腹部立平片、血常規(guī)”等相關檢查了解病情，2、給予抗生素、抑酸營養(yǎng)、補充電解質等營養(yǎng)類藥

9、物應用。3、請上級醫(yī)師查房，必要時行“剖腹探查術” 。4、嚴觀病情變化，及時處理。住院醫(yī)師：2016-06-11 08 : 00xxx副主任醫(yī)師查房記錄今日請xxx副主任醫(yī)師查房見，患者神志清，精神欠佳，痛苦面容，未進食水，訴右下腹疼 痛，無腹脹，無惡心、嘔吐等癥狀。查體：T:37.3 C。心、肺聽診無異常；腹部平坦，腹肌稍緊， 未見腸型及腸蠕動波，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，莫非氏征陰性；全腹壓痛、反跳痛， 以劍突下、右下腹麥氏區(qū)為重，未觸及明顯異常包塊，無移動性濁音，聽診腸鳴音未聞及；雙側 腹股溝區(qū)未見異常腫物。xxxx副主任醫(yī)師查房后指示：腹部彩超：肝膽胰脾未見異?；芈?。右下 腹彩

10、超：右下腹異?；芈暎@尾炎？）。腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻。91299血常規(guī)： WBC:8.9K 10/L, RBC : 3.59 X 10 /L ，GR:7.8X 10/L , HB:112g/L, PLT:167 X 10/L， GR% 87.2%?？紤]：腹痛待查：急性化膿性闌尾炎；急性彌漫性腹膜炎。建議急診行手術治療， 向家屬告知病情后，其表示理解，并簽字同意行“剖腹探查術：闌尾切除術”，并愿意承擔手術 相關風險及意外情況。積極準備術前各項準備。副主任醫(yī)師：住院醫(yī)師：2016-06-11 08:30術前小結患者xxxx，男，33歲。病歷摘要：以“持續(xù)性腹痛伴惡心 1

11、天余?！睘橹髟V入院?，F(xiàn)轉移性右下腹疼痛典型。訴右 下腹疼痛，無腹脹，無惡心、嘔吐等癥狀。查體：T:37.3 C。心、肺聽診無異常；腹部平坦，腹肌稍緊，未見腸型及腸蠕動波，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，莫非氏征陰性；全腹壓痛、反跳痛，以劍突下、右下腹麥氏區(qū)為重，未觸及明顯異常包塊，無移動性濁音，聽診腸鳴音未聞 及；雙側腹股溝區(qū)未見異常腫物。腹部彩超：肝膽胰脾未見異常回聲。右下腹彩超：右下腹異常 回聲（闌尾炎？）。腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻。血常規(guī)：WBC:8.9X 109/L, RBC : 3.59 X 1012/L ，GR:7.8 X 109/L , HB:112g/

12、L, PLT:167X 109/L，GR% 87.2%。術前診斷：1、腹痛待查：1）.急性化膿性闌尾炎？2）.急性彌漫性腹膜炎2、腰椎間盤突出擬行手術：剖腹探查：闌尾切除術麻醉方式：請麻醉師會診，決定麻醉方式術前準備：1.術前已禁食水；2.術區(qū)備皮；3. 術前請麻醉師會診；4. 魯米那針 0.1術前30分阿托品針 0.5mg肌注注意事項：1.動作輕柔、快、準、穩(wěn)；2.解剖清楚，避免損傷周圍組織；3.結扎牢固，止血 徹底，包埋徹底，避免闌尾殘端痿；縫合避免死腔。住院醫(yī)師：2016-06-1113:00術后首次病程記錄患者XXX，男，33歲，術后診斷：急性化膿性闌尾炎；急性彌漫性腹膜炎；于今 11

13、:05在硬 膜外麻醉下行“剖腹探查：闌尾切除術”。手術順利，術中出血約10ml，給予留置右髂窩腹腔引流管，弓I流管通暢。患者安返病房，繼續(xù)輸液治療；囑其闌尾送病理檢查，并嚴觀病情化及時處 理。住院醫(yī)師：201612 10 : 00 xxx副主任醫(yī)師查房記錄術后第一天請XXX副主任醫(yī)師查房見，患者神志清，精神一般，訴右下腹部切口疼痛，可忍 受，無惡心、嘔吐不適；未進食水，大便未排、未過氣，小便正常。查體：T： 36.7 C。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心前各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，右下腹腹腔 引流管通暢，引流出約25ml淡黃色液體，內(nèi)帶有大量膿苔；全腹未見胃腸型及蠕動波，未

14、捫及 異常包塊，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊疼，墨菲氏征陰性，傷口敷料干燥，切口局部及周 圍壓痛、反跳痛，余腹無壓痛、反跳痛；移動性濁音陰性，腸鳴音未聞及。XXXX副主任醫(yī)師查房后指示：患者手術順利，術后一般情況可，生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)給予抗生素、抑酸護胃、補液等 營養(yǎng)支持類藥物應用；囑患者可下床活動，促進病情恢復。副主任醫(yī)師：住院醫(yī)師：2016/6/2 10:00術后第二天查房見，患者一般情況可，未進食水，未過氣，大便未排，傷口偶有疼痛，無惡 心、嘔吐不適；小便正常。查體： T： 36.6 C。雙肺聽診呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕性啰音； 心前各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音； 腹部膨隆，柔軟，傷

15、口給予換藥見敷料干燥，局部無紅腫， 輕壓痛、反跳痛，未見異常分泌物流出；肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊疼，墨菲氏征陰性， 余腹無壓痛、反跳痛；移動性濁音陰性，腸鳴音弱。今給予四磨湯口服液藥物應用，促進胃腸道 進一步恢復。住院醫(yī)師：2016-06-0310:00術后第三天查房，患者神志清，精神一般，未過氣，大便未排，小便正常，右下腹傷口偶 有疼痛，無惡心、嘔吐不適；另訴劍突下偶有飽脹不適。查體：心、肺無異常；腹部膨隆，柔軟， 右下腹傷口敷料干燥，局部輕壓痛，無反跳痛；肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，墨菲氏征 陰性；余腹無壓痛、反跳痛；無移動性濁音，聽診腸鳴音弱。住院醫(yī)師：2016/6/0410

16、:00今日查房，患者神志清，精神可，已過氣，大便未排，小便正常。訴上腹部偶有飽脹，無明 顯腹痛、惡心、嘔吐癥狀。查體：心、肺無明顯異常。腹部膨隆，柔軟，肝腎區(qū)無叩擊痛，墨菲 氏征陰性；右下腹切開換藥見敷料干燥，針眼處稍紅，輕壓痛，未見異常分泌物流出；余腹無壓 痛、反跳痛；聽診腸鳴音基本正常。今囑其少量流質飲食，觀察病情變化。另今給予灌腸，促進 胃腸功能進一步恢復。住院醫(yī)師：2016/6/06 10:00今日查房，患者一般情況可，飲食后未訴明顯特殊不適，大小便基本正常。訴無明顯腹痛、 腹脹，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無頭暈、頭痛癥狀。查體： T:37.3 C。心、肺無明顯陽性 體征。腹部膨隆，

17、柔軟，肝腎區(qū)無叩擊痛，墨菲氏征陰性；右下腹切開換藥見敷料干燥，針眼處 稍紅，輕壓痛，未見異常分泌物流出；余腹無壓痛、反跳痛；聽診腸鳴音基本正常。復查血常規(guī)： WBC:5.8X 109/L, RBC 3.37 X 1012/L ，GR:4.2 X 109/L , HB:95g/L, PLT:93X 109/L，GR% 71.9%。 TP: 56g/L。囑其高營養(yǎng)清淡飲食。另繼續(xù)給予給予輸液治療，上腹部給予紅外線理療，促進病 情恢復。住院醫(yī)師：2016/6/0810:00 xxxx副主任醫(yī)師查房記錄今日請xxx副主任醫(yī)師查房見，患者神志清，精神一般，術后一般情況可，飲食、 睡眠一般， 大小便正常，

18、腹部以無明顯疼痛，無惡心、嘔吐等癥。另訴偶有上腹部飽脹，無明顯反酸、曖氣。 查體：雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心前各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部膨隆，柔軟，肝腎區(qū)無叩擊痛，墨菲氏征陰性；右下腹切開換藥見敷料干燥，針眼處稍紅，無明顯壓痛、 反跳痛，傷口給予間斷拆線，未見異常分泌物流出；余腹無壓痛、反跳痛；聽診腸鳴音基本正常。 xxxx副主任醫(yī)師查房后指示：患者手術順利，術后一般情況可，生命體征平穩(wěn)。2016/05/30我 院電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎（膽汁返流型）。囑其今給予四磨湯口服液、枸櫞酸莫沙必利片 及多酶片口服，觀察病情變化。今給予右下腹紅外線理療，促進傷口愈合。副主任醫(yī)師：住院醫(yī)師：2016/6/10 16:00 xxxx副主任醫(yī)師查房記錄今日請xxx副主任醫(yī)師查房，患者一般情況可，睡眠正常，大小便正常，訴進食后偶有上腹 部飽脹，無明顯腹痛、惡心、嘔吐癥狀。無咳嗽、咳痰，無頭暈、疼痛。近些天來體溫37.0 37.3 C, 無明顯盜汗癥狀?，F(xiàn)查體：體溫 37.3 C；心、肺聽診無異常；腹部膨隆，柔軟，傷口給予換藥