第六章外科感染

1、第九章：外科感染病人的護(hù)理第九章：外科感染病人的護(hù)理（Surgical Infection Care）感染:感染（感染（infection）:是由病原菌侵入是由病原菌侵入人體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖所導(dǎo)致的局部或全身性炎人體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖所導(dǎo)致的局部或全身性炎癥反應(yīng)。癥反應(yīng)。外科感染是指需要外科手術(shù)治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查或有創(chuàng)性檢查、治療后等并發(fā)的感染1、多數(shù)為幾種細(xì)菌引起的混合性感染多數(shù)為幾種細(xì)菌引起的混合性感染3、多數(shù)外科感染與手術(shù)、創(chuàng)傷、介多數(shù)外科感染與手術(shù)、創(chuàng)傷、介入性操作有關(guān)入性操作有關(guān) 4、常需要手術(shù)及換藥治療常需要手術(shù)及換藥治療2、多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。多數(shù)有突出和明顯的

2、局部癥狀。 一、分類一、分類( (classification）：（一）、（一）、病因分類病因分類（Etiological classification）1 1、非特異性感染非特異性感染 如癤、癰、丹毒、急性胰腺炎、闌尾炎等。如癤、癰、丹毒、急性胰腺炎、闌尾炎等。 常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿 菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2 2、特異性感染特異性感染 結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽。結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽。（二）、病程分類（二）、病程分類（Progress classification） 1 1、急性感染（、急性感染（Acut

3、e infection）：病程小于三周：病程小于三周 2 2、慢性感染（、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月：病程大于二月 3 3、亞急性感染（、亞急性感染（Subacute infection）：病程三周：病程三周 二月二月（三）、其他分類：（三）、其他分類：1 1、原發(fā)性感染、原發(fā)性感染 2 2、繼發(fā)性感染、繼發(fā)性感染 3 3、混合性感染、混合性感染 4 4、二重感染、二重感染5 5、條件性感染、條件性感染 6 6、醫(yī)院內(nèi)感染、醫(yī)院內(nèi)感染 四、病理變化四、病理變化( (Pathological change)：感染（轉(zhuǎn)歸）感染（轉(zhuǎn)歸） 1、炎癥好轉(zhuǎn)、炎癥好轉(zhuǎn)(局

4、限化）局限化） 2、轉(zhuǎn)為慢性炎癥轉(zhuǎn)為慢性炎癥 3、炎癥擴(kuò)散、炎癥擴(kuò)散 第二節(jié)第二節(jié) 淺部軟組織化膿性感染淺部軟組織化膿性感染一、癤一、癤1.1.定義：定義：俗稱痤瘡，是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性俗稱痤瘡，是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。2.2.發(fā)生部位：發(fā)生部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位：頭、面、頸、腋部、毛囊和皮脂腺豐富的部位：頭、面、頸、腋部、會(huì)陰部不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，會(huì)陰部不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，成為成為癤病癤病。多發(fā)生于免疫力較低的小兒或糖尿病病人。多發(fā)生于免疫

5、力較低的小兒或糖尿病病人。3.3.病因：病因：皮膚不潔、局部擦傷或摩擦、環(huán)境溫度較高或機(jī)體抵皮膚不潔、局部擦傷或摩擦、環(huán)境溫度較高或機(jī)體抵抗能力下降抗能力下降癤病癤病4.4.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。落、排膿、炎癥消失、愈合。位于位于“危險(xiǎn)三角區(qū)危險(xiǎn)三角區(qū)”的的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓。故不能擠壓。 5.5.治療：治療： 早期早期熱敷熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有、外敷魚石脂軟膏；

6、化膿后有波動(dòng)感時(shí)可波動(dòng)感時(shí)可切開引流切開引流； 口服抗菌素。口服抗菌素。二、癰二、癰1.定義：定義：多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，可由多個(gè)癤融合而成。致病菌多為金黃色葡萄球菌。感染，可由多個(gè)癤融合而成。致病菌多為金黃色葡萄球菌。2.發(fā)生部位：發(fā)生部位：多發(fā)生與皮膚厚而韌的部位，如頸背部。多發(fā)生與皮膚厚而韌的部位，如頸背部。3.病因：病因：與與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關(guān)。感染從一有關(guān)。感染從一個(gè)毛囊底部開始，沿阻力較小的皮下組織蔓延，再沿深筋膜個(gè)毛囊底部開始，沿阻力較小的皮下組織蔓延，再沿深

7、筋膜向外周擴(kuò)散，并向上侵入毛囊群，形成多個(gè)向外周擴(kuò)散，并向上侵入毛囊群，形成多個(gè)“膿頭膿頭”。頸后頸后癰俗稱癰俗稱“對(duì)口瘡對(duì)口瘡”、背部癰俗稱、背部癰俗稱“搭背搭背”。多見于免疫力低。多見于免疫力低下的老人和糖尿病病人。下的老人和糖尿病病人。4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如陷如“火山口火山口” ” 狀。狀。 全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)。5.5.治療：治療：全身治療全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌

8、素。：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。局部治療局部治療：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時(shí)切開引流，成時(shí)切開引流，“+”“+”+”“+”切口切口，深達(dá)筋膜，深達(dá)筋膜 ，傷口，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。用干紗布或碘仿紗條填塞。癤、癰的護(hù)理要點(diǎn)癤、癰的護(hù)理要點(diǎn)f保持癤、癰周圍皮膚清潔，防止感染擴(kuò)散。保持癤、癰周圍皮膚清潔，防止感染擴(kuò)散。f避免擠壓未成熟的癤、癰或感染病灶，尤避免擠壓未成熟的癤、癰或感染病灶，尤其是其是“危險(xiǎn)三角危險(xiǎn)三角”的癤，避免感染引起顱的癤，避免感染引起顱內(nèi)化膿性感染。內(nèi)化膿性感染。f伴有全身反應(yīng)的病人，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)伴有全身反應(yīng)的病

9、人，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。養(yǎng)。f嚴(yán)格無菌操作，癰的創(chuàng)面、膿腫切開引流嚴(yán)格無菌操作，癰的創(chuàng)面、膿腫切開引流者，應(yīng)及時(shí)換藥，可服生肌散，促進(jìn)肉芽者，應(yīng)及時(shí)換藥，可服生肌散，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。生長(zhǎng)。三、三、急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎（一）病因：致病菌主要是（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌，其次為，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。（二）臨床表現(xiàn)：（二）臨床表現(xiàn)：局部：局部：淺表蜂窩織炎淺表蜂窩織炎 紅腫、劇痛明顯，向四周迅紅腫、劇痛明顯，向四周迅 速擴(kuò)速擴(kuò) 散，病變部位與正常組織界限不清，散，病變部位與正常組織界限不清， 中央部分常壞死；深部多有全

10、身癥狀中央部分常壞死；深部多有全身癥狀 全身：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)全身：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)；口口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫血管，引起呼吸困難甚至窒息，有時(shí)炎癥可蔓延到縱血管，引起呼吸困難甚至窒息，有時(shí)炎癥可蔓延到縱隔。；隔。；產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 由厭氧菌引起：膿液惡由厭氧菌引起：膿液惡臭，局部有捻發(fā)音臭，局部有捻發(fā)音。 （三）治療：（三）治療： 、患部休息、早期熱敷理療。患部休息、早期熱敷理療。 、廣泛切開引流換藥。廣泛切開引流換藥。 、抗菌素治療?？咕刂委?。 、營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支

11、持。四、丹毒（皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥四、丹毒（皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥) )（一）病因病理：致病菌為（一）病因病理：致病菌為乙型溶血性鏈球菌乙型溶血性鏈球菌。（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹，疹， 顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，引流區(qū)域指壓可退色，引流區(qū)域 淋巴結(jié)腫大。丹毒反復(fù)淋巴結(jié)腫大。丹毒反復(fù)發(fā)作可發(fā)展為象皮腫。發(fā)作可發(fā)展為象皮腫。治治 療療 、休息、抬高患肢。休息、抬高患肢。 、50%50%硫酸鎂濕熱敷。硫酸鎂濕熱敷。 、靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。靜

12、脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。 、下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時(shí)治療。下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時(shí)治療。 、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時(shí)切開引流、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時(shí)切開引流五、急性淋巴管炎、急性淋巴結(jié)炎五、急性淋巴管炎、急性淋巴結(jié)炎急性淋巴管炎分為急性淋巴管炎分為網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）和管狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎管狀淋巴管炎分為表淺淋巴管炎和深部淋巴管炎管狀淋巴管炎分為表淺淋巴管炎和深部淋巴管炎表淺淋巴管炎：表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有沿淋巴管走行有紅線征紅線征，局部觸痛。，局部觸痛。深部淋巴管炎：深部淋巴管炎：沿淋巴管走行沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)有條形觸痛區(qū)急性淋巴結(jié)炎：局部淋巴結(jié)腫大

13、、疼痛和觸痛。急性淋巴結(jié)炎：局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛。 形成膿腫時(shí)有波動(dòng)感形成膿腫時(shí)有波動(dòng)感 六六、甲溝炎、指頭炎、甲溝炎、指頭炎定義定義甲溝炎：甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染。常在發(fā)生微小的刺傷、甲溝及其周圍組織的感染。常在發(fā)生微小的刺傷、挫傷、新皮倒刺、指甲剪得過深等甲溝皮膚損傷引起挫傷、新皮倒刺、指甲剪得過深等甲溝皮膚損傷引起。指頭炎：指頭炎：手指末節(jié)掌面皮膚下組織的急性化膿性感染。多因手指末節(jié)掌面皮膚下組織的急性化膿性感染。多因手指刺傷引起。手指刺傷引起。 兩者的致病菌多為金黃色葡萄球菌。兩者的致病菌多為金黃色葡萄球菌。 甲溝炎甲溝炎輔助檢查f血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性

14、粒細(xì)胞比例增高血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高f血液、膿液細(xì)菌培養(yǎng)血液、膿液細(xì)菌培養(yǎng)f生化檢查生化檢查 檢查空腹血糖、血漿清蛋白等檢查空腹血糖、血漿清蛋白等f影像檢查影像檢查 B超、超、CT、MRI可早期發(fā)現(xiàn)深部膿腫可早期發(fā)現(xiàn)深部膿腫 護(hù)理診斷及合作性問題1.焦慮 與疼痛不適和對(duì)預(yù)后的擔(dān)心有關(guān)2.體溫過高 與感染炎癥反應(yīng)有關(guān)3.潛在并發(fā)癥 膿毒癥、感染性休克、窒息等 護(hù)理措施護(hù)理措施1.一般護(hù)理一般護(hù)理 體位與休息體位與休息 抬高患肢并制動(dòng)，病情嚴(yán)重者臥床休息抬高患肢并制動(dòng)，病情嚴(yán)重者臥床休息 保持病室通風(fēng)、床單位整潔保持病室通風(fēng)、床單位整潔飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng) 鼓勵(lì)進(jìn)食高維生素、高蛋白、高熱

15、量、易消化飲食鼓勵(lì)進(jìn)食高維生素、高蛋白、高熱量、易消化飲食 高熱及口唇、口底感染者，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲高熱及口唇、口底感染者，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食丹毒丹毒 具有一定的傳染性具有一定的傳染性 應(yīng)做好接觸隔離防護(hù)應(yīng)做好接觸隔離防護(hù)2.病情觀察病情觀察 f觀察病人神志、精神狀態(tài)，定時(shí)測(cè)量血壓、呼吸、脈搏及觀察病人神志、精神狀態(tài)，定時(shí)測(cè)量血壓、呼吸、脈搏及體溫體溫f注意有無感染擴(kuò)散和膿腫轉(zhuǎn)移注意有無感染擴(kuò)散和膿腫轉(zhuǎn)移f對(duì)于對(duì)于“危險(xiǎn)三角區(qū)危險(xiǎn)三角區(qū)”癤和上唇部位的癰需注意癤和上唇部位的癰需注意f對(duì)口底、頸部蜂窩織炎病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察有無呼吸困對(duì)口底、頸部蜂窩織炎病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察有無呼吸困難3.治療配合治療配

16、合 對(duì)年老體弱病人，遵醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)年老體弱病人，遵醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)支持遵醫(yī)囑合理、正確使用抗生素，注意觀察藥物的效果和不遵醫(yī)囑合理、正確使用抗生素，注意觀察藥物的效果和不良反應(yīng)良反應(yīng)對(duì)癥護(hù)理，如發(fā)熱與降溫對(duì)癥護(hù)理，如發(fā)熱與降溫一般膿腫形成后，應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)切開引流，及時(shí)換藥，一般膿腫形成后，應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)切開引流，及時(shí)換藥，保持引流通暢，注意觀察引流液量的變化和全身反應(yīng)保持引流通暢，注意觀察引流液量的變化和全身反應(yīng) 4.心理護(hù)理心理護(hù)理 f介紹康復(fù)過程f增強(qiáng)治愈信心f消除焦慮心理5.健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) f指導(dǎo)鍛煉身體f注意個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生f加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)f積極治療足癬、糖尿病等慢性疾病 第三節(jié)：全身性外科

17、感染第三節(jié)：全身性外科感染f定義：致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長(zhǎng)定義：致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染或中毒繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染或中毒癥狀，通常指膿毒癥和菌血癥癥狀，通常指膿毒癥和菌血癥。膿毒癥膿毒癥： 是伴有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)的外科感染是伴有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)的外科感染的統(tǒng)稱，如：體溫、呼吸、循環(huán)等明顯改變。的統(tǒng)稱，如：體溫、呼吸、循環(huán)等明顯改變。菌血癥菌血癥： 在膿毒癥基礎(chǔ)上，在膿毒癥基礎(chǔ)上， 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性血細(xì)菌培養(yǎng)陽性敗血癥敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán)：指致病菌侵入血液循環(huán), ,持續(xù)存在持

18、續(xù)存在, ,迅速繁殖迅速繁殖, ,產(chǎn)生大產(chǎn)生大量毒素量毒素, ,引起嚴(yán)重的全身癥狀引起嚴(yán)重的全身癥狀膿血癥膿血癥：指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間：指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體的各處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體的各處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。膿腫者。菌血癥菌血癥：指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的防御系統(tǒng)：指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。毒血癥毒血癥：指大量的毒素進(jìn)入血液循環(huán)、引起劇烈的全身反應(yīng)。：指大量的毒

19、素進(jìn)入血液循環(huán)、引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來自細(xì)菌、創(chuàng)傷、化膿破壞的組織，致病菌不進(jìn)入血液毒素可來自細(xì)菌、創(chuàng)傷、化膿破壞的組織，致病菌不進(jìn)入血液循環(huán)而留在感染灶內(nèi)。循環(huán)而留在感染灶內(nèi)。病病 因因f致病菌的量大致病菌的量大f致病菌毒力強(qiáng)致病菌毒力強(qiáng)f機(jī)體抵抗感染能力低下機(jī)體抵抗感染能力低下 常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性炎癥；常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性炎癥；體內(nèi)長(zhǎng)期置管和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗生素和激素體內(nèi)長(zhǎng)期置管和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗生素和激素常見致病菌：革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、常見致病菌：革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、無芽胞厭氧菌、真菌。無芽胞厭氧菌、真菌。 1 1、起病急、發(fā)展

20、快、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，可達(dá)、起病急、發(fā)展快、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，可達(dá)40-40-4141，或體溫不升。，或體溫不升。2 2、頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹、頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差）、面色蒼白或潮紅、出冷汗。納差）、面色蒼白或潮紅、出冷汗。 3 3、神志淡漠或煩躁、譫妄甚至昏迷。、神志淡漠或煩躁、譫妄甚至昏迷。4 4、代謝失調(diào)和不同程度的代謝性酸中毒。、代謝失調(diào)和不同程度的代謝性酸中毒。5 5、嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙；、嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙；也可出現(xiàn)黃疸或皮下出血、瘀斑等。也可出現(xiàn)黃疸或皮下出血、瘀斑等。一、膿毒癥、菌血癥的共同臨床表現(xiàn)一、膿毒

21、癥、菌血癥的共同臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，常大于，常大于20203030109109/L/L，或降低，或降低，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒。核左移，出現(xiàn)中毒顆粒。 尿常規(guī)：；尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體等肝腎功能受損的尿常規(guī)：；尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體等肝腎功能受損的表現(xiàn)。表現(xiàn)。 寒戰(zhàn)高熱時(shí)作血液細(xì)菌培養(yǎng)或霉菌培養(yǎng)。寒戰(zhàn)高熱時(shí)作血液細(xì)菌培養(yǎng)或霉菌培養(yǎng)。 （二）不同病原菌引起膿毒癥的特點(diǎn)：（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點(diǎn)：1 1、G G+ +細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起） 多見于癰、急性蜂窩織炎多見于癰、急性蜂窩織炎可有或無寒戰(zhàn)

22、，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時(shí)間晚，血壓下降慢，病人多有譫休克發(fā)生時(shí)間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。妄和昏迷。診斷：診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。 根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細(xì)菌引根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細(xì)菌引起的敗血癥。起的敗血癥。 血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。治療：治療： 局部感染灶的處理，盡早，徹底充分

23、引流。局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流。 抗菌素的應(yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。抗菌素的應(yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。 提高全身抵抗力，輸血、輸液。提高全身抵抗力，輸血、輸液。 對(duì)癥處理，降溫、冬眠等。對(duì)癥處理，降溫、冬眠等。第四節(jié)第四節(jié) 特異性感染病人的護(hù)理特異性感染病人的護(hù)理 破破 傷傷 風(fēng)風(fēng) 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口內(nèi)，生長(zhǎng)侵入人體傷口內(nèi)，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌的特點(diǎn)破傷風(fēng)桿菌的特點(diǎn) G G+ +、厭氧、芽孢桿菌、厭氧、芽孢桿菌 存在于泥土人畜糞便中存在于泥土人畜糞便中

24、 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入 生存條件生存條件缺氧環(huán)境缺氧環(huán)境破傷風(fēng)梭菌發(fā)病破傷風(fēng)梭菌發(fā)病的三個(gè)條件的三個(gè)條件病原菌侵入傷口病原菌侵入傷口 無氧環(huán)境無氧環(huán)境 病人抵抗力下降病人抵抗力下降病理生理病理生理破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素：痙攣毒素痙攣毒素與溶血毒素。痙攣毒素導(dǎo)致隨意肌緊張與痙攣，同時(shí)使交感神經(jīng)興奮過度引起血壓、體溫升高，心率加快，出汗。溶血毒素局部組織壞死和心肌損害。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 1 1、潛伏期平均潛伏期平均6-16-12 2日。新生兒有日。新生兒有“七日風(fēng)七日風(fēng) 2 2、前驅(qū)期：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。以、前驅(qū)期：乏力頭痛

25、、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。以張口不便張口不便為特點(diǎn)為特點(diǎn) 3 3、發(fā)作期：典型的橫紋肌痙攣收縮，最初、發(fā)作期：典型的橫紋肌痙攣收縮，最初咀嚼肌咀嚼肌（苦（苦笑），以后順次面肌、頸項(xiàng)肌、背肌、四肢肌笑），以后順次面肌、頸項(xiàng)肌、背肌、四肢肌 、膈肌和、膈肌和肋間肌。肋間肌。表現(xiàn)張口困難、牙關(guān)緊閉、苦笑面容、角弓反張、表現(xiàn)張口困難、牙關(guān)緊閉、苦笑面容、角弓反張、呼吸困難、窒息等。呼吸困難、窒息等。聲光、震動(dòng)、觸摸等輕微刺激均能誘發(fā)，軀干呈聲光、震動(dòng)、觸摸等輕微刺激均能誘發(fā)，軀干呈現(xiàn)現(xiàn)“角弓反張角弓反張 四肢抽搐，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至四肢抽搐，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。數(shù)分。

26、發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。 病人神志始終清楚，一般無高熱。病人神志始終清楚，一般無高熱。 4 4、病程一般、病程一般3434周。周。5 5、并發(fā)癥：肌肉斷裂、窒息、肺部感染、酸中毒、并發(fā)癥：肌肉斷裂、窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 診斷與鑒別診斷：診斷與鑒別診斷：1 1、化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無陣發(fā)、化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞白細(xì)胞，腦脊液檢查異常。，腦脊液檢查異常。2 2、狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史

27、。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。痛，喝水咽不下，大量流涎。防治：防治： 1 1、正確處理傷口：、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)徹底清創(chuàng)，3%3%雙氧水沖雙氧水沖,(,(預(yù)防的關(guān)鍵）預(yù)防的關(guān)鍵） 2 2、 主動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素主動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）（百白破三聯(lián)疫苗） 第第1 1次次0.5ml0.5ml皮下注射；第皮下注射；第2 2次次1ml1ml皮下注射（間隔皮下注射（間隔4-64-6周）；周）；一年以后第一年以后第3 3次次1ml1ml皮下注射?？杀３制は伦⑸洹？?/p>

28、保持5-105-10年，以后年，以后5-105-10年強(qiáng)化注射一次。年強(qiáng)化注射一次。3 3、被動(dòng)免疫：、被動(dòng)免疫：適應(yīng)癥適應(yīng)癥：傷口污染明顯；傷口污染明顯； 細(xì)而深的刺傷；細(xì)而深的刺傷； 嚴(yán)重的開放性損傷；嚴(yán)重的開放性損傷； 傷口未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng)；傷口未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng)； 方法方法： TAT 1500uTAT 1500u3000u 3000u 肌注（皮試、脫敏法）肌注（皮試、脫敏法） 深部可能有潛在感染者，一周后追加一次。深部可能有潛在感染者，一周后追加一次。 處理原則：處理原則： 1 1、消除毒素來源：、消除毒素來源： 2 2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素：、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游

29、離毒素： 早期應(yīng)用；早期應(yīng)用； 首次首次2-52-5萬萬u iv dripu iv drip，以后，以后1-21-2萬萬u/u/日日iv iv dripdrip，持續(xù)，持續(xù)3-53-5日；日； 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000u iv 3000-6000u iv dripdrip3 3、控制和解除痙攣、控制和解除痙攣4.4.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢五、護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷f焦慮、恐懼：與抽搐發(fā)作、對(duì)疾病的預(yù)后無知有關(guān)。f有窒息的危險(xiǎn)：與膈肌、肋間肌持續(xù)性痙攣及起到阻塞有關(guān)。f有受傷的危險(xiǎn)：與強(qiáng)烈的肌痙攣有關(guān)。f營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量 與痙攣消耗和不能進(jìn)食有關(guān)f潛

30、在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、呼吸暫停或窒息、尿潴留、肌肉斷裂或骨折、體液失衡等。六、護(hù)理措施六、護(hù)理措施一般護(hù)理一般護(hù)理1.1.病房環(huán)境病房環(huán)境：隔離病房，室內(nèi)避光、安靜、溫濕度適宜隔離病房，室內(nèi)避光、安靜、溫濕度適宜（15-2015-20，60%60%），室內(nèi)備好搶救物品、藥品，處于應(yīng)急），室內(nèi)備好搶救物品、藥品，處于應(yīng)急狀態(tài)。狀態(tài)。2.2.減少外界刺激減少外界刺激：醫(yī)護(hù)人員走路輕，語聲輕，操作穩(wěn)，使用醫(yī)護(hù)人員走路輕，語聲輕，操作穩(wěn)，使用的器具無噪聲；治療護(hù)理應(yīng)在鎮(zhèn)靜后集中有序進(jìn)行，減少的器具無噪聲；治療護(hù)理應(yīng)在鎮(zhèn)靜后集中有序進(jìn)行，減少探視，不搬動(dòng)病人。探視，不搬動(dòng)病人。3.3.嚴(yán)格隔離制度嚴(yán)格

31、隔離制度：破傷風(fēng)具有傳染性，應(yīng)該采取消毒隔離制破傷風(fēng)具有傳染性，應(yīng)該采取消毒隔離制度，以防交叉感染。如嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則；進(jìn)入病房穿隔度，以防交叉感染。如嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則；進(jìn)入病房穿隔離衣；身體有傷口不能進(jìn)入；病人的用品和排泄物嚴(yán)格消離衣；身體有傷口不能進(jìn)入；病人的用品和排泄物嚴(yán)格消毒處理，敷料焚燒等。毒處理，敷料焚燒等。4.4.保持靜脈通暢保持靜脈通暢：每次抽搐發(fā)作后檢查。每次抽搐發(fā)作后檢查。5.5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素），輕三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素），輕癥病人發(fā)作間歇期進(jìn)食；重癥不能進(jìn)食者應(yīng)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。癥病人發(fā)作間歇期進(jìn)食；重癥不能進(jìn)食者應(yīng)行腸內(nèi)外

32、營(yíng)養(yǎng)。f6.6.臥床休息，加護(hù)欄臥床休息，加護(hù)欄f病情觀察：病情觀察：專人護(hù)理：專人護(hù)理：生命體征、意識(shí)、生命體征、意識(shí)、SPOSPO2 2、尿量、痙、尿量、痙攣抽搐次數(shù)，持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，并做好記錄。攣抽搐次數(shù)，持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，并做好記錄。f呼吸道管理：呼吸道管理：1.1.保持呼吸道通暢，必要時(shí)盡早氣管切開，行人工輔助呼吸，清保持呼吸道通暢，必要時(shí)盡早氣管切開，行人工輔助呼吸，清理呼吸道分泌物；理呼吸道分泌物；2.2.痙攣發(fā)作控制后協(xié)助病人翻身、拍背，必要時(shí)吸痰和霧化；痙攣發(fā)作控制后協(xié)助病人翻身、拍背，必要時(shí)吸痰和霧化；3.3.進(jìn)食時(shí)注意避免嗆咳、誤吸引起的窒息。進(jìn)食時(shí)注意避免嗆咳、誤

33、吸引起的窒息。f用藥護(hù)理：用藥護(hù)理：及時(shí)使用及時(shí)使用TATTAT、破傷風(fēng)人體免疫球蛋白、鎮(zhèn)靜、破傷風(fēng)人體免疫球蛋白、鎮(zhèn)靜解痙藥、抗生素、降溫藥，觀察并記錄用藥后效果。解痙藥、抗生素、降溫藥，觀察并記錄用藥后效果。清除毒素來源進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織和異物，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和經(jīng)常濕敷注意：如原發(fā)傷口在發(fā)病時(shí)已愈合，則一般不需進(jìn)行清創(chuàng)中和游離的毒素使用破傷風(fēng)抗毒素可中和游離毒素，但不可中和結(jié)合毒素控制和解除痙攣是治療的重要環(huán)節(jié)。可使用水合氯醛、苯巴比妥鈉、地西泮或冬眠合劑號(hào)等4 4、防治并發(fā)癥：、防治并發(fā)癥： 保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，吸

34、氧。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，吸氧。 糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂。糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂。 營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持。 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類。預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類。氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌引起的一種嚴(yán)重的以肌組織壞死或肌炎為特征的急性特異性感染該感染發(fā)病急，預(yù)后差梭狀芽孢桿菌革蘭染色陽性厭氧性芽孢菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中主要包括產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等氣性壞疽的致病菌為梭狀芽孢桿菌發(fā)病原因梭狀芽孢桿菌的侵入傷口的缺氧臨床上見到的氣性壞疽，通常是兩種以上的致病菌混合感染身體抵抗力低下臨床特點(diǎn)是病情發(fā)展迅速，可在1224小時(shí)引起全身情況迅速惡化

35、潛伏期：一般為14天局部癥狀疼痛腫脹皮膚色澤和溫度的改變?nèi)戆Y狀f病理生理病理生理f細(xì)胞壞死細(xì)胞壞死-滲出滲出水腫水腫氣、水夾雜氣、水夾雜膨脹膨脹f-“木板樣木板樣”壓迫血液循環(huán)壓迫血液循環(huán)惡性循環(huán)，惡性循環(huán)，f快速沿肌束肌群向上下擴(kuò)展。肌肉轉(zhuǎn)為磚紅色快速沿肌束肌群向上下擴(kuò)展。肌肉轉(zhuǎn)為磚紅色體征體征f1、局部腫脹明顯、壓痛傷口周圍皮膚水腫、緊張、發(fā)亮由蒼白變?yōu)楹谧希霈F(xiàn)水泡，皮下有積氣，-捻發(fā)音f2、傷口肌肉壞死，暗紅或土灰色，失去彈性，刀割時(shí)不收縮不出血f3、傷口有大量漿液性或漿液血性滲出物伴有惡臭f4、全身表現(xiàn)高熱40以上，脈快、呼吸急促、出冷汗、貧血等中毒癥狀。心理社會(huì)狀況心理社會(huì)狀況f

36、截肢f死亡f悲觀f痛疼病史 輔助檢查1.有損傷或手術(shù)史2.迅速出現(xiàn)傷口劇烈疼痛，周圍捫出捻發(fā)音，局部腫脹迅速加劇和有嚴(yán)重的全身中毒癥狀1.分泌物涂片檢查2.X線檢查3.分泌物培養(yǎng)o捻發(fā)音捻發(fā)音局部出現(xiàn)局部出現(xiàn)大理石樣大理石樣斑紋。液斑紋。液化化 惡臭惡臭（五）防治要點(diǎn)與反應(yīng)（五）防治要點(diǎn)與反應(yīng)f徹底清創(chuàng)是預(yù)防氣性壞疽最可靠的辦法f治療原則：抗休克、緊急手術(shù)f 高壓氧艙治療f 大量抗生素f 全身支持療法f 對(duì)癥治療 f疼痛 與創(chuàng)傷和細(xì)菌感染傷口有關(guān)f組織完整性受損 與傷口和組織壞死有關(guān)f體溫過高 與細(xì)菌在傷口處繁殖，并釋放毒素有關(guān)f營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與高熱、新陳代謝增加有關(guān)f自我形象紊亂 與失去部分組織

37、和肢體致形體改變有關(guān) 氣性壞疽的治療原則是確診后立即緊急手術(shù)治療緊急清創(chuàng)：在全麻下行清創(chuàng)術(shù)，清創(chuàng)范圍應(yīng)達(dá)正常肌組織，切口敞開，不予縫合，嚴(yán)重予高位截肢，殘端不予縫合應(yīng)用抗生素：首選大劑量青霉素高壓氧治療全身支持療法對(duì)癥處理高壓氧療法的護(hù)理高壓氧療法的護(hù)理f一般用2.5-3個(gè)絕對(duì)大氣壓，f在3日內(nèi)進(jìn)行7次治療，f每次2小時(shí)，間隔6-8小時(shí)，f第一日作3次，f第二日、三日各做兩次嚴(yán)格隔離消毒重癥監(jiān)護(hù)傷口的處理及護(hù)理清創(chuàng)、加強(qiáng)換藥高壓氧療法的護(hù)理合理應(yīng)用抗生素全身支持療法疼痛的護(hù)理藥物治療：應(yīng)用止痛劑或麻醉止痛劑非藥物治療對(duì)于清創(chuàng)或截肢者，注意改變其體位高熱病人的護(hù)理健康教育小小 結(jié)結(jié) 特異性感染主要包括破