支氣管鏡在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識（課堂PPT）

1、支氣管鏡在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識中華急診醫(yī)學(xué)雜志年月第卷第期1 總論 從年德國的首先用食管鏡從氣道內(nèi) 取出異物開始，支氣管內(nèi)窺鏡從硬質(zhì)氣管鏡、纖維支氣 管鏡 （年池田茂人發(fā)明），發(fā)展到電子氣管鏡，至今 已有多年歷史。隨著便攜式支氣管鏡技術(shù)上的不斷改 進，支氣管鏡被廣泛的應(yīng)用在呼吸科及其他的科室，特別 是在急診科危重患者的搶救及監(jiān)護治療中發(fā)揮著越來越重 要的作用。22022-3-1132022-3-11支氣管鏡在急危重癥中的臨床應(yīng)用 1.支氣管鏡在困難插管和調(diào)整氣管插管中的應(yīng)用 2.支氣管鏡在重癥肺部感染的病原學(xué)診斷和治 療中的應(yīng)用 3.支氣管鏡在氣道管理和治療肺不張中的應(yīng)用 4.支氣管鏡在

2、咯血的診斷和治療中的應(yīng)用 5.支氣管鏡在氣管內(nèi)異物治療中的應(yīng)用 42022-3-11支氣管鏡在困難插管和調(diào)整氣管插管中的應(yīng)用 重癥顱腦外傷、頜面部重度損傷致張口困難及頸椎損傷的患者出現(xiàn)呼吸衰竭，但不能耐受經(jīng)口咽喉鏡引導(dǎo)下氣 管插管者應(yīng)首選支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)鼻氣管插管早期開通 患者氣道，為搶救贏得成功的機會。此外，還有部分患者 體型肥胖、頸部短粗、小頜畸形、口咽部及喉部異常，特別是頸部腫物壓迫氣管，或者口咽部有大量分泌物聲門暴 露不清導(dǎo)致喉鏡插管失敗的困難插管者，可行支氣管鏡引 導(dǎo)下的氣管插管，同時可以清理局部的分泌物、暢通氣道、改善氧合，使患者迅速恢復(fù)供氧。研究顯示全麻手術(shù)麻醉 過程中有會出現(xiàn)

3、類似的嚴重情況，經(jīng)支氣管鏡引 導(dǎo)插管可解決這一問題。這項技術(shù)于年應(yīng)用于臨床， 目前已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。 52022-3-11 氣管插管遠端的最佳位置在氣管隆突上，部分患者搶救過程中緊急經(jīng)口氣管插管，無法準確判斷該位置 是否合適，支氣管鏡下直視調(diào)整可避免插管過深導(dǎo)致單側(cè) 肺通氣或者插管過淺導(dǎo)致脫管。還有部分初始經(jīng)口氣管插 管時間過久的患者出現(xiàn)口腔護理困難、下頜關(guān)節(jié)脫位、清 醒者不耐受等問題，可以在支氣管鏡引導(dǎo)下快速準確地改為經(jīng)鼻插管。 具體操作：將氣管插管充分潤滑后套在支氣管鏡上， 支氣管鏡先行經(jīng)鼻插入患者氣管，以此為引導(dǎo)將氣管插管 插入，如遇阻力可適當旋轉(zhuǎn)插管，最終根據(jù)鏡下所見調(diào)整插管深淺。62

4、022-3-1172022-3-11支氣管鏡在重癥肺部感染的病原學(xué)診斷和治療中的應(yīng)用 急診監(jiān)護室部分重癥肺部感染、呼吸機相關(guān)性肺炎患者，包括免疫缺陷合并肺部感染者，經(jīng)驗性抗感染治療效果 不理想，痰培養(yǎng)陽性率低、特異度差，難以達到 “精確”、 “及時”的抗感染治療。而經(jīng)支氣管鏡無菌操作吸取的分泌 物、保護性毛刷刷檢物及肺泡灌洗液的細菌學(xué)培養(yǎng)敏感度 高、特異度好，對于臨床抗感染藥物的應(yīng)用有較強的指導(dǎo)作 用；其中肺泡灌洗液病原學(xué)診斷敏感度 （中位數(shù) ），特異度 （中位數(shù)）；保護性毛刷采 樣敏感度 （中位數(shù)），特異度 （中位數(shù)）；即保護性毛刷采樣較肺泡灌洗液特異度高， 敏感度稍差，是開展病原學(xué)檢查科研

5、的好方法。82022-3-11 而且有 研究顯示，對于機械通氣患者，通過人工氣道支氣管鏡引導(dǎo) 下保護性毛刷采集下呼吸道標本對患者的生命體征沒有明顯 影響，安全可靠。 保護性毛刷的操作：支氣管鏡經(jīng)聲門氣管或者人工氣道到達胸部影像顯示浸潤病灶最明顯或鏡下顯示有膿性 分泌物的區(qū)域，保護性毛刷經(jīng)支氣管鏡吸引孔道進入并伸 出支氣管鏡末端后從保護性套管再推出毛刷，頂 掉保護性毛刷末端的保護塞 （相對分子質(zhì)量的聚乙 二醇），毛刷再伸出采集標本，采樣后將毛刷縮回到 套管中，然后將有套管保護的毛刷從支氣管鏡中拔出。酒精消毒套管末端，將毛刷伸出套管并浸入 無菌生理鹽水中，充分震蕩使標本在無菌溶液中均勻分 布，然后

6、送實驗室進行微生物培養(yǎng)。細菌定量培養(yǎng)以 作為診斷肺部感染的閾值。92022-3-11102022-3-11支氣管肺泡灌洗的方法：在肺部影像顯示感染較重的葉段或鏡下分泌物較多的葉段灌洗，一般為室溫下 （ 左右）生理鹽水即可。將支氣管鏡楔入肺段或亞段支氣管， 每次灌入生理鹽水，總量，后經(jīng)負壓 吸引入標本收集瓶，在.內(nèi)送至實驗室，通常在 內(nèi)處理。細菌定量培養(yǎng)確定肺部感染的閾值定為 ，對于檢驗前應(yīng)用過抗生素的患者應(yīng)采用較通常低 倍的閾值作為標準。 112022-3-11支氣管鏡在氣道管理和治療肺不張中的應(yīng)用 高齡、衰弱、具有多種合并的癥患者 （特別是腦卒中 患者）及慢性阻塞性肺疾病的患者發(fā)生肺部感染后

7、氣道分 泌物較多，同時其自主排痰無力甚至喪失排痰功能，導(dǎo)致 痰液引流不暢，嚴重時阻塞氣道引起肺不張，甚至導(dǎo)致呼 吸衰竭。而通常拍背排痰、氣道濕化的作用不明顯，支氣 管鏡可以進入患者下呼吸道，便攜式支氣管鏡一般可以到 達亞段支氣管開口進行吸痰、清除痰栓、痰痂，甚至可以 給予局部鹽水或藥物灌洗治療，配合拍背排痰，可以達到 肺復(fù)張的目的。還有溺 水患者的搶救，可以在完成氣管插管同時，通過支氣管鏡 充分吸出支氣管內(nèi)的水和分泌物，快速緩解患者癥狀。122022-3-11 肺泡灌洗的操作：將支氣管鏡楔入 肺不張的肺段或亞段支氣管，每次灌入常溫生理鹽水 ，總量，不應(yīng)超過。132022-3-11142022-

8、3-11支氣管鏡在咯血的診斷和治療中的應(yīng)用 咯血是一種臨床上常見的呼吸系統(tǒng)急癥，若救治不及時 可能出現(xiàn)窒息、休克，甚至導(dǎo)致患者死亡。由于支氣管鏡具 有可彎曲性、視野廣，可進入級支氣管，觀察到全部級 支氣管。因此，對咯血的患者確定出血部位，明確出血原因 是極為有效的檢查方法，特別是胸部影像檢查陰性的患者更 有意義，具體見圖。一般咯血急性期是支氣管鏡檢查的相 對禁忌證，避免支氣管鏡操作引起咳嗽導(dǎo)致出血加重，但對 致命性大出血 （一次出血量 者）或者醫(yī)師支氣管 鏡技術(shù)掌握嫻熟的情況下，可以給予即刻鏡下檢查和治 療。因為，支氣管鏡下直視檢查可以明確出血部位和出血 狀況，從而采取針對性的治療措施。特別是

9、對于藥物保守治 療效果欠佳的大咯血患者，可以在全程心電、血氧監(jiān)護的情 況下，利用支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管插入健側(cè)氣管，充盈氣管 插管的氣囊后可保護該側(cè)不被出血灌注，進一步清除健側(cè)氣 道的積血及血塊就可保證患者健側(cè)肺正常通氣供氧。在支氣 管鏡檢查明確出血部位后從工作孔道給予注入腎上腺素鹽水、凝血酶等藥物用于局部止血；還可以經(jīng)支氣管鏡 引導(dǎo)放置球囊壓迫止血。152022-3-11162022-3-11支氣管鏡在氣管內(nèi)異物治療中的應(yīng)用 誤吸是急診科經(jīng)常能夠遇到的急癥，如吸入牙齒、筆 帽、花生等等，甚至將圖釘吸入支氣管內(nèi)。通過支氣管鏡 檢查可以明確氣管內(nèi)異物的性質(zhì)、嵌頓的位置，以及肉芽 組織包被的情況等。

10、有一部分氣管內(nèi)異物可以通過支氣管 鏡直接吸出或鉗夾出來，操作簡單。異物不能輕易取出者 在明確診斷后轉(zhuǎn)入呼吸科全麻后經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出，可 以明顯縮短患者救治時間，減少阻塞性肺炎、肺不張的發(fā) 生率。172022-3-11182022-3-11支氣管鏡在診斷氣管食管瘺中的應(yīng)用 急診部分高齡、營養(yǎng)狀況較差，長期氣管插管的患者 偶有發(fā)現(xiàn)鼻飼時嗆咳，或者氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物，如鼻飼 液等情況，需要排除氣管食管瘺。懷疑氣管插管球囊壓力 過大或者長期壓迫氣道壁導(dǎo)致氣管食管瘺時，一般影像學(xué) 檢查往往無法診斷，可在支氣管鏡直視下觀察，較小的氣 管食管瘺可以通過美藍實驗來證實是否存在：將 美藍溶液口服后，支氣管鏡下

11、觀察氣管后壁膜部，如有 藍色色素出現(xiàn)即為陽性，從而為進一步治療提供診斷依 據(jù)。 192022-3-11202022-3-11支氣管鏡在診斷氣道狹窄和氣管內(nèi)新生物中 的應(yīng)用 長期氣管插管患者因插管遠端反復(fù)摩擦氣道內(nèi)膜發(fā)生 肉芽組織增生，部分堵塞氣道，導(dǎo)致呼吸困難；或者曾經(jīng) 氣管插管、有瘢痕體質(zhì)的患者出現(xiàn)球囊壓迫部分黏膜增生堵塞氣道，嚴重者可致窒息；我國更多見的良性氣道狹窄 的原因為支氣管內(nèi)膜結(jié)核所致。支氣管鏡檢查可明確或者 排除該診斷。212022-3-11222022-3-11支氣管鏡臨床應(yīng)用的禁忌證、并發(fā)癥及 注意事項 支氣管鏡臨床應(yīng)用的禁忌證 嚴重心、肺功能不全，嚴重呼吸衰竭，心絞痛或急

12、性心肌梗死，未控制的高血壓及心律失?；颊撸?出凝血 機制障礙或者長期應(yīng)用華法林等抗凝藥物者； 哮喘急性 發(fā)作者； 主動脈瘤有破裂危險者。 如果出現(xiàn)致命性氣道 病變，以上均為相對禁忌證。 232022-3-11 支氣管鏡臨床應(yīng)用的并發(fā)癥 ： 喉、氣管、支氣管痙攣。出現(xiàn)該情況應(yīng)立即停止檢 查，并吸氧，待緩解后再酌情決定是否繼續(xù)進行操作。 出血是最常見的并發(fā)癥。一般血量不大，可自行緩解，偶 爾有大出血，甚至引起窒息危及生命。檢查前要了解患者 是否有凝血功能障礙，活檢時要盡量避開血管。出血較多 可給予腎上腺素和 或凝血酶局部止血， 并保持出血側(cè)低位，防止血液灌入健側(cè)，并充分抽吸凝血 塊，以防窒息，內(nèi)鏡

13、下見出血停止后方可退鏡。 心律失 常、心搏驟停，是支氣管鏡操作時的刺激引起迷走神經(jīng)反射和缺氧所致，此時應(yīng)立即進行搶救。 242022-3-11支氣管鏡臨床應(yīng)用的注意事項 術(shù)前禁食水，經(jīng)胃腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)者，術(shù)前 將胃內(nèi)容物抽吸干凈。為減少患者的痛苦和并發(fā)癥，如無禁忌證，可給予鎮(zhèn)靜劑，通常使用短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥 咪唑安定，具體用法： （）歲以下患者的初始劑量為.，在操作開始前給藥；（）靜脈注射咪唑 安定應(yīng)緩慢，約為；（）如果操作時間長，必要 時可追加，但總量不宜超過； （）年齡超過 歲的患者、衰弱及慢性病患者藥量應(yīng)酌減。對這些患者初 始劑量應(yīng)減為，也在操作前給藥；根 據(jù)需要可追加.，但總量不宜

14、超過.。或給予 丙泊酚鎮(zhèn)靜：術(shù)前給予丙泊酚緩慢靜推，至睫毛 反射消失后行支氣管鏡檢查，術(shù)中若煩躁明顯可追加劑量 至滿意。術(shù)中動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，確保穩(wěn)定；持 續(xù)機械通氣者可連接一個三通連接管帶機操作，操作中給 予較高的吸入氧濃度，但需將潮氣量和呼氣末正壓降低， 避免壓力損傷。術(shù)后囑患者內(nèi)禁食水，避免誤吸；置入 人工氣道者，在氣囊充盈的前提下，可以即刻給予胃腸內(nèi) 營養(yǎng)；如全身麻醉，要等胃腸功能恢復(fù)后才能進食；術(shù)后 患者有胸悶癥狀或持續(xù)低氧血癥者，做胸部影像學(xué)檢查排 除氣胸。 252022-3-11 支氣管鏡在急診科急危重癥患者的救治中具有廣泛的 應(yīng)用前景。而且，在我國 急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基 地標準細則中明確要求急診 基本設(shè)