病歷書寫常見問題及改進措施總

1、XXX醫(yī)院病歷書寫常見缺陷及原因分析結(jié)合2014年醫(yī)師節(jié)病歷評比及質(zhì)管科平時病歷檢查，現(xiàn)將病歷書寫中存在的問題總結(jié)如下，請有關(guān)人員在以后的病歷書寫工作中加以改進。一、病歷書寫基本要求方面：1、個別醫(yī)師簽字難辨，醫(yī)學術(shù)語使用不當。2、病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的地方未簽字；要求患者或家屬需簽名的地方漏簽；各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字和患者簽字漏簽，手術(shù)記錄的主刀醫(yī)師漏簽字或者他人代簽。3、查運行病歷時發(fā)現(xiàn)個別科室病歷書寫不及時。（如：新入院病人上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院48小時內(nèi)完成等）4、語句表述順序顛倒，比如說：描述胃脫部癥狀，中間突然又插入了呼吸癥狀，緊接著又回到了胃院部。5、病歷順

2、序整理不合乎規(guī)定。二、首頁：1、項目有空白不填現(xiàn)象，如身份證、聯(lián)系電話等。2、聯(lián)系人關(guān)系填寫錯誤，地址不能詳細到門牌號或者村。3、門診診斷與住院證不符，確診日期與病程不符，出院診斷填寫不全。4、病歷首頁與住院記錄填寫的住院地址、出生地、出生時間不一致。5、手術(shù)名稱、手術(shù)方式不填寫。6、疾病編碼填寫錯誤。如：用漢語拼音填寫。三、首程：1、個別科室首次病程記錄體格檢查太過簡單，僅書寫四項生命體征，心肺腹未見異常就結(jié)束了。2、?？茩z查與體格檢查有時相互矛盾，首次記錄與大病歷記錄相矛盾。3、診斷依據(jù)不夠充分，個別的診斷依據(jù)甚至不能導致第一診斷，個別病例僅憑癥狀就做出診斷，而沒有深入追究診斷的硬指標。4

3、、鑒別診斷不與相類似的疾病做鑒別。個別鑒別診斷內(nèi)容不確切，依據(jù)不充分，有的無鑒別診斷或?qū)憽霸\斷明確，無需鑒別”。5、診療計劃不全面，達不到診療規(guī)范要求，主要的診療措施未陳述。四、入院記錄：1、主訴不規(guī)范：冗長不精練；與最主要診斷銜接不夠緊密；發(fā)病的時限使用“多年、數(shù)天”等這樣的模糊字眼。2、有些病歷書寫病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。3、既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全，或者前后矛盾。4、體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，

4、該查的病理征不查，專科檢查書寫內(nèi)容太簡單，個別科室的?？茩z查與主要診斷聯(lián)系不緊密或者無聯(lián)系。5、輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位，該查的不查。6、診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規(guī)范。7、粘貼復制較多，與病人實際情況不相符或者相矛盾。8、上級醫(yī)師對診斷不復核簽名。五、病程記錄：1、查房記錄不能體現(xiàn)上級醫(yī)師的查房意圖?；颊哒麄€住院期間的病程記錄，包括科主任查房記錄、副主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄幾乎雷同，記錄進行簡單的復制與粘貼，只改動了姓名，查房內(nèi)容一樣。2、病程記錄不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程無記錄，各種重要檢查項目及病理報告結(jié)果未記錄，也無

5、分析記錄，或者只做記錄不進行分析，沒有處理意見。3、醫(yī)囑的修改或新下醫(yī)囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由，有的已執(zhí)行但未記錄過程或處理結(jié)果。4、個別會診病程中不記錄會診意見，無結(jié)論或處理執(zhí)行情況，個別會診單中會診醫(yī)師字跡書寫潦草，無法辨認。5、三級查房記錄流于形式，上級醫(yī)師不重視查房記錄質(zhì)量，不看記錄內(nèi)容，只管不負責任的簽名，無用藥要點講解記錄。6、術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面，過于簡單，個別病例討論主持人不簽名，個別病例無術(shù)前討論。7、個別手術(shù)病例的手術(shù)時間、術(shù)后首次病程時間，個別搶救記錄的搶救時間、用藥時間、宣布死亡時間順序出現(xiàn)邏輯錯誤。8、應該討論的疑難危重

6、病例不討論，存在著應付檢查的現(xiàn)象。9、各種協(xié)議書和申請單書寫過于簡單，醫(yī)師告知義務和患者注意義務記錄不全，患者不簽字或者僅有患者簽字而沒有醫(yī)師的簽字。10、個別病例有濫用抗生素現(xiàn)象。11、出院小結(jié)中不描述拆線和刀口愈合情況。六、各種檢驗檢查單：1、常規(guī)檢查項目不全，必要的檢查不做，如三大常規(guī)。2、不按時間順序黏貼，個別科室膠水使用太多，檢查項目都被覆蓋，無法翻閱。3、有的有醫(yī)囑無相應的檢查報告單。七、出院記錄：1、診療經(jīng)過內(nèi)容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予活血化瘀治療”等。2、出院診斷有漏填現(xiàn)象。只填寫第一診斷，其他診斷缺失。3、出院醫(yī)囑內(nèi)容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程

7、、總量及用藥過程中需注意事項。4、對需要復診的病人不寫隨診期限等。對一些特殊病種沒有明確復診的精確時間。只是一一句出院隨診原因分析：1、臨床工作繁重，內(nèi)科等一些危重癥患者較多的科室，因為接待的患者年齡結(jié)果偏大，一個患者身上復合多種疾病，需要記錄的內(nèi)容較多，加上臨床工作較忙，容易造成漏簽名的現(xiàn)象。2、科室主任外出開會、學習情況較多，不能按時查房，督查缺失，工作不能正常銜接，這也是漏簽名的一個主要原因。3、電子病歷使用還不熟練，個別醫(yī)師電腦知識欠缺，使用電子病歷不熟練，通過復制粘貼過去的病歷模版來完成病歷的書寫，應付檢查，容易造成因修改不及時而導致出現(xiàn)的時間上的錯誤，癥狀與體格檢查不相符、標點符號

8、不點或者多點等現(xiàn)象。4、病歷出現(xiàn)質(zhì)量缺陷較高的科室普遍存在著科室領導和上級帶教對病案書寫、醫(yī)療、護理、醫(yī)技檢查等內(nèi)容重視程度不夠，其任務僅僅是簽名完成病歷的完整性，保證及時上交。5、電子病歷不能及時進行打印，上級醫(yī)師在查房過程中有時根本看不到各種記錄和醫(yī)囑，對一些錯誤和缺陷不能及時發(fā)現(xiàn)和修改。6、病案管理質(zhì)量體系不夠健全，雖然建立了以科主任、護士長、質(zhì)檢員為主的質(zhì)控小組，但工作卻流于形式，只是進行簡單的簽名，不認真檢查和修改。7、質(zhì)檢科人員檢查出的問題，雖然及時通知當事醫(yī)師進行了修改，但卻不能引起整個科室的警覺和反省，同樣的問題天天被查出，天天被改正，天天又重犯，不利于整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。8、

9、醫(yī)務人員對病歷規(guī)范性書寫缺乏必要的認識，書寫病歷態(tài)度不端正，責任心和事業(yè)心不強，沒有把病案記錄當做是提高醫(yī)療質(zhì)量、提升業(yè)務素質(zhì)、杜絕醫(yī)療差錯、防止醫(yī)療事故發(fā)生的一項重要的事項來做，反而把病歷書寫當做一項無聊的任務來完成，簡單的復制與粘貼，不認真審查和修改，病歷簽字隨意潦草，處于最低端工作的認識中：應付檢查。9、業(yè)務人員的專業(yè)素質(zhì)有待進一步提高。醫(yī)務人員對醫(yī)學基礎知識掌握的程度與病案質(zhì)量的好壞有直接的關(guān)系。因此三基、三嚴訓練應該貫穿于醫(yī)生一生行醫(yī)的整個過程中，而不是僅僅針對住院醫(yī)師。10、醫(yī)務人員對病案規(guī)范化書寫的標準掌握不夠全面，對一些特定醫(yī)療文書不會書寫，或者書寫格式不正確，重點內(nèi)容不突出。11、有的醫(yī)師以自己進修醫(yī)院的標準為根本標準，不遵照我院制定的標準來完成，屢次指出但絕不改正。針對以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格