醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄本模板

1、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄表科室：腫瘤中央年度：2021年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量治理小組,并設有專職質(zhì)控員.2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表由科主任負責,質(zhì)控員負責填寫.3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標.4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量限制重點容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點容.5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表要求每月至少檢查一次,并做好記錄,根據(jù)存在問題制訂整改舉措,并對整改舉措進行效果評價,由科主任審閱后簽字負責.6、每月底對科室質(zhì)量限制情況進行認真總結(jié),填寫每月醫(yī)療質(zhì)量限制總結(jié),科主任簽字后交醫(yī)務科審查.7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)

2、量限制情況進行總結(jié).科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員及責任分工科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員：組長：紹鋒主任成員；羅愛華護士長、董粉英副主任醫(yī)師質(zhì)控員：紹鋒主任兼科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組責任：科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量治理,制定科室醫(yī)療質(zhì)量治理舉措和考核方法,催促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī),對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核.科室主任是科室質(zhì)量治理的第一責任人.具體責任分工：紹鋒主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責,兼病歷質(zhì)控.董粉英副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核.羅愛華護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核.2021年度科室質(zhì)量限制方案一、需要改良的容一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 .重點抓好醫(yī)療核

3、心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)、查對制度、抗菌藥物分級治理制度、知情同意談話制度等.2 .增強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理.3 .增強全員質(zhì)量和平安教育,牢固樹立質(zhì)量和平安意識,提升全員質(zhì)量治理與改良的意識和參與水平,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)和常規(guī).4 .增強全員培訓,醫(yī)務人員“根底理論、根本知識、根本技能必須人人達標.二病歷書寫1 .?病歷書寫規(guī)?的再學習和再領(lǐng)會,?住院病歷質(zhì)量檢查評分表?講解和學習；2 .病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準確性；4

4、.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄容的規(guī)性；5 .日常病程記錄的及時性和完整性包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；6 .治療知情同意記錄的規(guī)性包括住院病人72小時知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7 .治療的合理性特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反響有無報告和記錄,處方包括精神、麻醉處方的合格率等；8 .歸檔病歷是否及時上交,工程是否完整；三護理及醫(yī)院感染治理1 .各班責任落實情況；2 .根底護

5、理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3 .?？谱o理到位情況；4 .病房治理情況：是否安靜、整潔、舒適、平安；5 .護理文書書寫的規(guī)性；6 .急救藥品、器械的治理；7 .醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理水平；8 .醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9 .清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10 .手衛(wèi)生與自身防護落實；11 .抗菌藥物合理使用；12 .一次性無菌物品是否按規(guī)使用；13 .多重耐藥菌的預防與限制；14 .醫(yī)療廢物的治理；15 .增強醫(yī)院感染預防與限制的各項工作.二、改良舉措1 .嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)和常規(guī),增強對科室的質(zhì)量治理、檢查、評價、監(jiān)督.2 .科室實施全程質(zhì)量治理,重視根底質(zhì)量

6、,增強環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量.樹立全員質(zhì)量和平安意識,增強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)治理和監(jiān)督.關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的治理,嚴重藥物不良反響的治理,病歷書寫中的及時性和完整性的治理,治療知情同意記錄的規(guī)性的治理,醫(yī)院感染的治理,治療的合理性等,3 .認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反響,每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控,每周科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組進行質(zhì)量檢查一次,每月科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估,半年總結(jié)一次,檢查處理情況及時進行通報.4 .每月組織進行“三基培訓,每季度組織技能操作考核.5 .增強?病歷書

7、寫規(guī)?和?醫(yī)療事故處理方法?的學習和領(lǐng)會,嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書.科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人,并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查,查出缺陷及時反響及改正.6 .提升科室業(yè)務學習的質(zhì)量,保證業(yè)務學習的數(shù)量.每月進行業(yè)務學習一次,疑難病例討論兩次.每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反響報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染爆

8、發(fā)的應急處理科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、1、30檢查人員紹鋒、主要檢查容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、病歷不及時完成責任人：關(guān)春紅2、首頁漏工程責任人：關(guān)春紅、馬志遠3、醫(yī)囑用商品名責任人：關(guān)春紅、馬志遠4、表格病歷有空項責任人：馬志遠5、病歷書寫簡單欠分析責任人：關(guān)春紅、馬志遠6、上級醫(yī)生查房記錄過簡責任人：關(guān)春紅7、輔助檢查不完善責任人：關(guān)春紅、馬志遠改良舉措1、?病歷書寫規(guī)?的再學習和再領(lǐng)會,?住院病歷質(zhì)量檢查評分表?講解和學習2、強調(diào)增強工作責任心3、增強病歷質(zhì)控,查出問題與獎金掛鉤.效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改良質(zhì)控員簽字國

9、光2021年1月30日科主任簽字國光2021年1月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、2、28檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容三級查房制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、主任沒有按時查房責任人：國光2、主任查房沒有詳細分析責任人：國光3、主任查房記錄過簡責任人：關(guān)春紅4、主任查房記錄有時欠主任簽名責任人：國光改良舉措主任作批評與自我批評,增強工作責任心,要提升熟悉,通過查房一方面可以“傳、幫、帶,也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年2月30日科主任簽字國光2021年2月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄

10、檢查日期2021、3、31檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、參加人員不太齊全.2、分析問題太簡單.3、記錄不夠完整.責任人：國光、馬志遠、關(guān)春紅改良舉措1、增強學習,提升熟悉.2、增強工作責任心.3、增強業(yè)務培訓,提升業(yè)務水平和分析問題、解決問題的水平.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年3月31日科主任簽字國光2021年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、4、29檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班.2、

11、醫(yī)生有時交接班不夠詳細.3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體.院號、存在問題、相關(guān)責任人等責任人：馬志遠、關(guān)春紅改良舉措1、增強學習,提升熟悉.2、增強工作責任心.3、增強業(yè)務培訓,提升業(yè)務水平和分析問題、解決問題的水平.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年4月30日科主任簽字國光2021年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、5、31檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容查對制度的落實檢查日期2021、5、31檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容普寸制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)1、科室擺藥有時未做到雙人核對.2、因加床多,床號混亂,影響查對.3、

12、病人老、認知功能差影響查對.責任人；簡愛華護長、護士責任人等改良舉措1、取消科室擺藥.2、整理床號.3、增強標識的使用,特別是碗帶.4、增強工作責任心,嚴格執(zhí)行操作規(guī)程.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年5月31日科主任簽字國光2021年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、6、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容會診制度的落實檢查日期2021、6、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容會診制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、因會診費扣到醫(yī)生本人,影響了醫(yī)生請會診的積極性.2、家人的/、配合,影響了會診制度的落實.3、會診的

13、意識不強.4、會診單的書寫質(zhì)量有待增強,目的性不強.責任人：國光、馬志遠、關(guān)春紅改良舉措1、向醫(yī)務科提議取消會診扣費的規(guī)定.2、增強學習,提升會診的意識和會診單的書寫水平.3、做好家屬的溝通、解釋工作.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年6月31日科主任簽字國光2021年6月31日.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、7、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容知情談話制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、對知情談話重要性熟悉缺乏.2、知情談話做得不到位,不及時.3、談話的技巧掌握不夠.責任人：全科同志改良舉措1、增強相關(guān)法律法規(guī)的學習,提升熟

14、悉.2、增強學習,掌握談話的技巧.3、對每一個病人都要有談話的意識,談話的責任.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年7月30日科主任簽字國光2021年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、8、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、應用抗菌藥物的目的性不強.2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強.3、有局部應用抗菌藥物的現(xiàn)象,如褥瘡的局部用藥.改良舉措1、增強相關(guān)法律法規(guī)的學習,提升熟悉.2、增強相關(guān)知識的學習.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年8月31日科主任簽字國光2021

15、年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、9、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容護理質(zhì)量檢查日期2021、9、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容護理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、體溫單連線不清楚.3、吸痰器清潔不到位.責任人；護長、護土、護工.改良舉措1、催促護工、護士做好病人的清潔護理工作.2、增強護生帶教,指導,重劃體溫單.3、催促清潔工人,做好病區(qū)清潔工作,備用吸痰機清潔后用布袋蓋好.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年9月30日科主任簽字國光2021年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、10、

16、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容藥品不良反響報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、報告的意識不強.2、報告程序不熟悉.3、報告表填寫不完整.責任人：關(guān)春紅、馬志遠改良舉措1、增強相關(guān)制度的學習,提升熟悉.2、增強工作責任心.3、增強相關(guān)知識的培訓.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年10月30日科主任簽字國光2021年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、11、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容醫(yī)院感染才骷醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、個別遲報.2、個別漏報.3、報告意識有待提升.責任人：關(guān)春紅

17、、馬志遠改良舉措1、增強相關(guān)法律法規(guī)的學習,提升熟悉.2、增強業(yè)務培訓,提升對醫(yī)院感染診斷標準的理解.3、建章立制,明確責任,與獎金掛鉤.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年11月30日科主任簽字國光2021年11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、12、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容醫(yī)院感染爆發(fā)的應急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染爆發(fā)流行應急預案仍不十分熟悉.2、對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位.責任人：主任、醫(yī)生改良舉措1、增強對相關(guān)制度的學習2、增強對醫(yī)院感染知識的培訓3、增強工作責任心4、建章立制,

18、增強治理效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年12月31日科主任簽字國光2021年12月31日醫(yī)務科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反響、存在病歷遲歸現(xiàn)象.、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改舉措、增強教育、提升熟悉二、增強業(yè)務培訓,提升業(yè)務水平三、增強監(jiān)督檢查,及時發(fā)現(xiàn)問題,及時處理四、明確責任,增強責任追究.科主任簽字：國光2021年12月30日醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄表科室：神經(jīng)科年度：2021年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量治理小組,弁設有專職質(zhì)控員.2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表由科

19、主任負責,質(zhì)控員負責填寫.3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量限制指標.4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量限制重點容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點容.5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表要求每周至少檢查一次,并做好記錄,根據(jù)存在問題制訂整改舉措,并對整改舉措進行效果評價,由科主任審閱后簽字負責.6、每月底對科室質(zhì)量限制情況進行認真總結(jié),填寫每月醫(yī)療質(zhì)量限制總結(jié),科主任簽字后交醫(yī)務科審查.7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量限制情況進行總結(jié).科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員及責任分工科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員：組長：國光主任成員；簡愛華護士長、馬志遠副主任醫(yī)師質(zhì)控員：國光主任兼科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組責任：

20、科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量治理,制定科室醫(yī)療質(zhì)量治理舉措和考核方法,催促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī),對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核.科室主任是科室質(zhì)量治理的第一責任人.具體責任分工：國光主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責,兼病歷質(zhì)控.馬志遠副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核.簡愛華護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核.2021年度科室質(zhì)量限制方案一、需要改良的容一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 .重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)、查對制度、抗菌藥物分級

21、治理制度、知情同意談話制度等.2 .增強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理.3 .增強全員質(zhì)量和平安教育,牢固樹立質(zhì)量和平安意識,提升全員質(zhì)量治理與改良的意識和參與水平,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)和常規(guī).4 .增強全員培訓,醫(yī)務人員“根底理論、根本知識、根本技能必須人人達標.二病歷書寫1 .?病歷書寫規(guī)?的再學習和再領(lǐng)會,?住院病歷質(zhì)量檢查評分表?講解和學習；2 .病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準確性；4 .上級醫(yī)生查房的及時性和記錄容的規(guī)性；5 .日常病程記錄的及時性和完整性包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的

22、記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；6 .治療知情同意記錄的規(guī)性包括住院病人72小時知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7 .治療的合理性特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反響有無報告和記錄,處方包括精神、麻醉處方的合格率等；8 .歸檔病歷是否及時上交,工程是否完整；三護理及醫(yī)院感染治理1 .各班責任落實情況；2 .根底護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3 .專科護理到位情況；4 .病房治理情況：是否安靜、整潔、舒適、平安；5 .護理文書書寫的規(guī)性；6 .急救藥品、器械的治理；7 .醫(yī)院感染突發(fā)事件應

23、急處理水平；8 .醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9 .清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10 .手衛(wèi)生與自身防護落實；11 .抗菌藥物合理使用；12 .一次性無菌物品是否按規(guī)使用；13 .多重耐藥菌的預防與限制；14 .醫(yī)療廢物的治理；15 .增強醫(yī)院感染預防與限制的各項工作.二、改良舉措1 .嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)和常規(guī),增強對科室的質(zhì)量治理、檢查、評價、監(jiān)督.2 .科室實施全程質(zhì)量治理,重視根底質(zhì)量,增強環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量.樹立全員質(zhì)量和平安意識,增強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)治理和監(jiān)督.關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的治理,嚴重藥物不良反響的治理,病歷書寫中的及時性和完整性

24、的治理,治療知情同意記錄的規(guī)性的治理,醫(yī)院感染的治理,治療的合理性等,3 .認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反響,每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控,每周科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組進行質(zhì)量檢查一次,每月科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估,半年總結(jié)一次,檢查處理情況及時進行通報.4 .科室每月組織醫(yī)務人員進行三基培訓,每季度組織技能操作考核.5 .增強?病歷書寫規(guī)?和?醫(yī)療事故處理方法?的學習和領(lǐng)會,嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書.科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人,并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸

25、檔前進行三級質(zhì)量檢查,查出缺陷及時反響及改正.6 .提升科室業(yè)務學習的質(zhì)量,保證業(yè)務學習的數(shù)量.每月進行業(yè)務學習一次,疑難病例討論兩次.每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點一月份：醫(yī)務人員責任落實二月份：病房治理三月份：急救藥品、器械的治理制度四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況五月份：手衛(wèi)生與自身防護落實六月份：醫(yī)療廢物的治理七月份：無菌操作八月份：值班制度的落實九月份：老年人十大平安目標的落實十月份：老年人十大平安目標的落實十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、1、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容醫(yī)務人員責任落實醫(yī)療質(zhì)

26、量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等各級醫(yī)務人員能認真履行各自的崗位責任,做得不夠的主要是學習新業(yè)務、新知識的主動性不夠,科研水平不強.責任人：主任、各級醫(yī)生改良舉措1、提升熟悉2、增強學習3、采取鼓勵、扶持的舉措,如獎金的傾斜,落實科研經(jīng)費等.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年1月30日科主任簽字國光2021年1月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、2、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容病房治理醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、陪人較多,存在治理問題.2、長明燈、長流水問題.3、清潔工不稱職,病房不夠清潔.責任人：主

27、任、護長改良舉措1、增強治理2、落實責任3、經(jīng)濟處分效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年2月30日科主任簽字國光2021年2月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、3、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容急救藥品、器械的治理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住1、吸痰機清潔不到位.2、氧氣管道有滲漏現(xiàn)象.責任人：護士院號、存在問題、相關(guān)責任人等改良舉措1、增強檢查2、明確責任3、增強教育、經(jīng)濟處分4、及時修理效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年3月30日科主任簽字國光2021年3月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、4、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛

28、華主要檢查容清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)病人不夠清潔,存在頭發(fā)過長,指甲過長現(xiàn)象.責任人：清潔工、護士責任人等改良舉措1、增強治理2、增強檢查效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年4月30日科主任簽字國光2021年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、5、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容手衛(wèi)生與自身防護落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、洗手不夠認真.2、接觸病人污物有時不戴手套.3、因不平安,病房未擺放手清潔劑,醫(yī)生未做到看每個病人都洗手.責任人：主任、護長、醫(yī)務人員1、增強相關(guān)知識培訓,

29、提升熟悉.改良舉措2、申請安裝非接觸式水龍頭.3、中請購置便攜式手消毒劑.4、增強檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年5月30日科主任簽字國光2021年5月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、6、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容醫(yī)療廢物的治理醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清楚.2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶.3、處置室較凌亂,標識不清,異味較重.4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶.責任人：護長、護土、護工改良舉措1、增強教育2、貼好標識3、重新裝修處置室,分好區(qū).4、明確責

30、任有所改良效果評價質(zhì)控員簽字國光2021年6月30日科主任簽字國光2021年6月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、7、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容無國操作醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、個別醫(yī)生腰穿時不戴帽子.2、操作前后洗手不夠認真.3、有些同志撥針不帶治療盤,一根棉枝到處走.責任人：醫(yī)生、護士改良舉措1、增強教育2、增強監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正.3、履教/、改的點名批評,扣罰獎金.效果評價有所改良質(zhì)控員簽字國光2021年7月30日科主任簽字國光2021年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、8、30檢查人員國光、馬志遠、簡愛華主要檢查容值班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等1、交接班記錄書寫不及時.2、接班小查看病人.責任人：值班醫(yī)生改良舉措1、增強教育2、重新修訂值班制度,明確責任3、批評教育