內科學總結整理

1、內科學總結整理A、厭氧菌.鑒別：1、肺結核2、肺癌3、急性肺膿腫4、肺血栓栓塞癥5、非感染性肺部浸潤纖維化、水腫、不張等細菌性肺炎：多因肺炎鏈球菌,病癥急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛,肺實變叩診呈濁音、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音,分4期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期.人衛(wèi)七版五年制P20面的各種病原體所致肺炎特點要留意,考選擇.CAP診斷：胸部X片：片狀,斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液主要影像證據新出現咳嗽、咳痰或原有病癥加重,并出現膿性痰,伴或不伴胸痛主要病癥發(fā)熱238體征肺實變體征,濕啰音體征WB010109/L或4109/L,伴或不伴核左移血象以上+

2、中任意一項,再排除其他非感染性疾病.重癥肺炎標準：有創(chuàng)通氣；中毒性休克需用血管收縮劑呼吸、循環(huán)中度障礙五低:低體溫；低血壓；氧合指數250；低WBC；低Pit一般情況+血象兩高：氣促230次/分；高氮血癥呼吸、循環(huán)指征兩改變：多肺葉浸潤；意識障礙肺、腦改變符合中的任1點,或中的任3點可診斷為重癥肺炎,收ICU治療.抗菌治療大原那么：普通肺炎：青霉素、一代頭袍社區(qū)性耐藥肺炎鏈球菌肺炎：氟喳諾酮類莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星老年人肺炎：氟喳諾酮類、二三代頭抱重癥肺炎：B-內酰胺類+大環(huán)內酯類/氟喳諾酮類肺炎普通型：二三代頭泡、B-內酰胺類、氟喳諾酮類、碳氫霉烯類抗假單胞菌醫(yī)院性重癥肺炎：氟喳諾酮

3、類+抗假單胞菌藥物MRSA：萬古霉素、替考拉寧、利奈嗤胺抗菌時間：5-10d停藥標準/臨床穩(wěn)定標準：5項生命體征+2項一般情況體溫TW37、8心率P<100/min呼吸R24/min血壓Pa290nmiHg血氧Sa02290%進食良好精神良好抗菌72h無改善考慮：通用ABCD2原那么Antibiotic-藥物未達或耐受Bacterial-菌不對藥病毒？真菌？結核？Complex-病情復發(fā)或并發(fā)癥DI：Diagnosis-診斷錯誤非感染？D2：Drug-藥物熱掌握“社區(qū)獲得性肺炎和“醫(yī)院獲得性肺炎的概念,還有一些常見肺炎的典型病癥、X線征象和首選的抗生素書上應該有一個總結表格.肺炎球菌肺炎

4、的臨床表現和治療原那么比擬重要,但一般不會出大題！肺膿腫lungabscess：多種病原菌,肺組織壞死液化,由肉芽組織包繞.高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰粘液痰和膿性痰.厭氧菌感染有膿臭痰.X線：肺實質圓形空洞,含氣液平面.治療原那么：抗生素限制感染,痰液引流.不是重點,熟悉一下臨床表現、X線特點和治療原那么就可以了！Chapter4支氣管擴張bronchiectasis管腔形成不可逆的擴張、變形.有童年病史.慢性咳嗽、咳大量濃痰、反復咯血.干性支擴只有反復咯血,無咳嗽咳痰.病變部位固定而持久的局限性濕啰音,杵狀指.X線囊性擴張環(huán)狀透光陰影、蜂窩狀、液平面,CT柱狀,囊狀.鑒別慢支、肺膿腫、肺結核、支

5、氣管肺癌、先天性支氣管囊腫.一般不會考,可以看一下其臨床表現還有X線特點.Chapter5肺結核pulmonarytuberculosis結核菌飛沫傳染.臨床類型：原發(fā)綜合癥原發(fā)灶、引流淋巴管、鄰近淋巴結的結核性炎癥,血行播散型結核菌破潰至血管、浸潤性、干酪性肺炎、結核球、慢纖空.長期低熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急、肩胛間區(qū)聞及細濕啰音好發(fā)上葉尖后段.病原學檢查：痰涂片檢查,結核菌培養(yǎng).結核菌素PPD試驗局部硬結直徑陰性,59nmi弱陽性,1019mm中陽性,20mm或有水皰、壞死那么為強陽性,有假陰性.鑒別“直言愛闊農慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、支氣管擴張、肺膿腫抗結核化療：化療藥物異煙融I

6、NH：抑制DNA合成,阻礙細胞壁合成.不良反響神經系統病癥.利福平RFP：抑制RNA聚合酶.不良反響胃腸不適、肝損害.叱嗪酰胺PZA：殺滅吞噬細胞內、酸性環(huán)境中的結核菌.肝毒性.鏈霉素SM：抑制蛋白合成.不可逆第8對腦神經損害聽覺毒性.乙胺丁醇EMB：抑制RNA合成.球后視神經炎.短程化療69個月,必須有異煙肺和利福平原那么：早期、聯合、適量、規(guī)那么、全程初治方案:21IRZ/4IIR或2HRZES/4HR咯血的處理：也可參考RABSDIS止血總原那么痰血或小量咯血：AB休息止咳,口服止血藥中量或大量咯血：ABS臥床患側,止血劑垂體后葉素,支氣管動脈栓塞大咯血搶救措施：ABBIS暢通氣道,止血

7、劑,輸血,介入纖支鏡下球囊壓迫止血,手術切除比擬重要.要掌握其臨床類型病原學檢查、結核菌素試驗的結果判定尤其要知道陰性結果的意義、并發(fā)癥和化療的原那么對于一線藥物要掌握其不良反響.另外注意一個名詞解釋：koch現象,熟悉一下咯血的處理方法和治療失敗的原因,本節(jié)就算根本掌握了！Chapter慢性支氣管炎&慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎chronicbronchitis：咳嗽、咳痰、喘息,慢性反復發(fā)作,冬天嚴寒時加重,回暖時緩解.病因有吸煙、大氣污染、感染、嚴寒、過敏反響.急性發(fā)作期有散在干濕啰音于背部和肺底.臨床分三期：急性發(fā)作期一周內出現膿性痰,或伴炎癥表現,或咳痰喘病癥之一加劇,慢性遷

8、延期咳痰喘病癥遷延不愈一個月以上,臨床緩解期病癥根本消失兩個月以上.診斷依據：咳、痰、喘、病癥,每年三個月,持續(xù)兩年以上,排除其他疾患,或有明確客觀檢查依據X線,肺功能.鑒別“愛惜闊小姐肺癌、矽肺、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺結核.急性發(fā)作期治療：限制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘.阻塞性肺氣腫obstructiveemphysema：吸煙、感染、大氣污染有害因素,氣道彈性減退,氣道壁破壞.呼吸困難逐漸加重,桶狀胸,呼吸運動減弱,叩診過清音,肺下界肝濁音界下移,心音遙遠.X線垂位心,ECG肢體導聯低電壓,肺功檢查功能殘氣量FRV、殘氣量RV、肺總量TLC均升高,RV/TLO40%.慢性阻塞性肺病COP

9、D：氣道阻塞,慢性炎癥性反響,氣流受限不完全可逆吸入支氣管舒張劑后FEVl<80%預計值,FEVl/FVC<70%o標志性癥狀是逐漸加重的呼吸困難.聽診呼氣延長.COPD診斷標準：中年發(fā)病,長期吸煙史,慢性咳嗽咳痰緩慢進展肺氣腫征活動時氣促,呼吸困難不完全可逆性氣流受限：支舒藥后FEVl/FVC<70%,FEVW80%預計值排除其他疾病所致COPD分級：FEVD80%預計值,FEV1/FVCC70%為輕度COPD,FEVD50%中度,FEVD30%重度,FEV1V30%或呼衰極重度.分期：穩(wěn)定期治療：戒煙、支氣管舒張藥：抗膽堿或82受體沖動劑+激素或茶堿類、祛痰藥、長期家庭氧

10、療LTOT,急性加重期exacerbation感染引發(fā),并發(fā)呼衰和右心衰,應另外給予低流量氧療和抗生素.慢性阻塞性肺病與慢性肺源性心臟病聯系緊密,故本章同肺心病乃是絕對的重點,測試經常會出病例分析！一般的病例都是病史很長,由慢性支氣管炎逐步開展成肺氣腫、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性腦病,而且還會合并一些水、電解質紊亂和酸堿失衡,所以要求有較強的綜合分析的水平才能答滿分.連接本節(jié)知識的主線是其病理變化,所以掌握了本病的發(fā)生、開展過程對于理解、記憶本章內容有很大幫助！下面歸納一下本節(jié)重點內容：1COPD的分期和診斷標準,以及慢性支氣管炎與支氣管哮喘的鑒別診斷；2肺功能檢查對于阻塞性肺氣腫診斷的意義

11、；Chapter7支氣管哮喘asthma慢性過敏反響炎癥,氣道高反響性,可逆性氣流受限.反復發(fā)作性喘息典型,日輕夜重,彌漫性哮鳴音,呼氣相為主、胸悶、頑固性咳嗽.痰液檢查嗜酸性粒細胞,哮喘珠,肺功能檢查FEV1、PEF和它們的晝夜變異率,動脈血氣分析輕度哮喘Pa02降低PaC02下降,重癥哮喘PaO2降低PaC02上升、伴呼酸代酸中毒.診斷依據：喘息病癥、呼氣相哮鳴音、病癥可緩解、排除其他疾病、不典型者至少滿足一項支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管舒張試驗陽性PEF晝夜變異率220%.鑒別心源性哮喘左心衰竭,心臟病史,粉紅色泡沫痰,禁用腎上腺素和嗎啡.支氣管舒張藥：B2受體沖動劑速效沙丁胺醇、特布他林,

12、霧化限制哮喘急性發(fā)作、茶堿類、抗膽堿類.哮喘急性發(fā)作的治療：“兩堿激素,氧療沖動氨茶堿、抗膽堿能類、糖皮質激素、氧療、B2受體沖動劑重度哮喘發(fā)作哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救：“一補二糾氨茶堿、氧療兩素興奮劑補液、糾正酸中毒、糾正電解質紊亂、氨茶堿靜脈滴注、氧療、糖皮質激素、抗生素、B2受體興奮劑霧化吸入一般不出大題,重點看一下鑒別診斷和治療原那么知道藥物有哪些類.另外,哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原那么也要熟悉,有時候會考簡做題.Chapter8肺血栓栓塞癥：一般上課不會講述,測試也不會考,有興趣的可以看一下.Chapter9肺動脈高壓&慢性肺源性心臟病corpulmonale肺組織病變f肺循環(huán)阻力增加f

13、肺動脈高壓f右心室肥厚擴大f右心衰.肺A高壓機制：缺氧及其繼發(fā)改變炎癥反響壓迫和損傷,肺血管床損傷>70%.臨床分代償期、失代償期呼吸衰竭、右心衰竭.鑒別“冠豐園冠心病、風濕性心臟病、原發(fā)性心肌病.并發(fā)癥“肺腦酸堿心失常,休克出血DIC肺性腦病、酸堿失衡及電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DICoECG診斷標準：右房右室大主要條件額面平均電軸2+90VIR/S21,V5R/SW1重度順時針方向轉位Rvl+Sv5>1、05mVaVRR/S或R/Q21V1-V3呈QS、Qr、qr排除心肌梗死肺型P波次要條件肢體導聯低電壓右束支傳導阻滯X線診斷標準：肺動脈膨隆右下肺動脈干橫徑215

14、mm,或右下肺動脈橫徑與氣管比值21、07,或動態(tài)增寬22nlm肺動脈段重度突出或高度23nlm中央肺動脈擴張,外周分支卻纖細,肺門“殘根圓錐部顯著突出或高度27mm右心室增大肺心病急性加重期的治療：限制心衰與呼衰限制感染氧療：暢通氣道,糾正缺氧和二氧化碳潴留限制心力衰竭利尿,強心,擴血管控制心律失常抗凝監(jiān)護,護理本節(jié)重點內容：1慢性肺源性心臟病肺動脈高壓的產生機制相對重點；2慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥；3慢性肺源性心臟病輔助檢查以及急性加重期的并發(fā)癥其中治療相當重要.另外注意一下肺心病洋地黃藥物的應用指征：感染限制,呼吸改善,利尿仍心衰合并右衰無感染合并左衰ChapterlO間質性肺疾病

15、&結節(jié)?。荷险n一般不會介紹,測試也不會出現,所以不是重點內容.Chapterll胸膜疾病胸腔積液pleuraleffusions：滲出增多,吸收減少機制：毛細血管內靜水壓增高-漏；毛細血管內滲透壓降低-漏；血管通透性增加-滲；淋巴回流受阻-滲；胸腔內管道受創(chuàng)破裂-滲；醫(yī)源性因素.病癥：少量胸水胸痛、胸悶、氣急,大量胸水胸痛消失、心悸、呼吸困難.X線肋膈角變鈍消失,外高內低弧線影,B超液性暗區(qū).Light滲出液標準：漏出液與滲出液的鑒別胸腔積液與血液中總蛋白含量比值0、5胸水LDH大于正常血清LDH最高值的2/3胸水LDH/血清LDID0、6符合任意一條就為滲出液,反之為漏出液.有極少的

16、錯診可能：漏出液錯診斷為滲出液三大滲出液胸水鑒別：結核性胸膜炎胸水惡性胸腔積液胸水類肺炎性胸腔積液胸水胸水草黃色胸水血性胸水草黃色或膿胸淋巴細胞為主單核為主,可發(fā)現惡性腫瘤細胞加Ct,中性粒為主,核左移pii<7、30pH>7、40pH<7、30CEA正常CEA>10-15ug/L腺癌特異CEA正常腺甘脫氫酶ADA>45U/L,PPD+乳酸脫氫酶LD1I>5OOU/L乳酸脫氫酶LDID500U/L引流、抗粘連、抗結核處理放療、化療、胸膜封閉粘連術引流、抗感染、堿沖洗自發(fā)性氣胸spontaneouspneumothorax：突發(fā)一側胸痛、呼吸困難、胸悶.患側胸

17、廓飽滿,呼吸運動減弱,叩診鼓音,縱隔向健側移位.X線示一弧線外凸的陰影肺緣1cm-25%單側；2cm-509b單側；肺尖3cm-5096單側.鑒別急性肺栓塞呼吸困難、胸痛、發(fā)給,肺梗死三聯征.重點掌握實驗室和特殊檢查尤其是滲出液和漏出液的鑒別,臨床表現是相對的重點!Chapterl2肺癌lungcancer中央型肺癌鱗癌和SCLC多見,周圍型肺癌腺癌多見.小細胞肺癌SCLC,非小細胞癌NSCLC鱗癌、腺癌、大細胞癌.肺癌臨床表現：*咳嗽、血痰、咯血、氣短、喘鳴、發(fā)熱、體重下降.*胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈阻塞綜合癥、Horner綜合癥注意這兩個名解！*臂叢神經壓迫癥,腦、肝轉移病

18、癥,副癌綜合癥異位內分泌：促性腺、促腎上腺皮質、抗利尿激素,高鈣血癥,神經肌肉綜合癥,肥大性肺骨關節(jié)病,黑棘皮病,皮肌炎等排癌檢查人群40歲以上男性長期吸煙者,咳嗽、血痰、肺炎、肺膿腫、肺結核、四肢關節(jié)疼痛、血性胸水等病癥反復加重原因不明者,X線示局限肺氣腫、葉段肺不張、孤立圓形病灶、單側肺門陰影增大者.重點掌握其臨床表現腫瘤原發(fā)病癥,胸內侵犯病癥,胸外病癥及診斷特別是要知道哪些人群需要排癌檢查.另外,熟悉一下病理分型常以小題目出現.Chapters睡眠呼吸暫停通氣綜合征：不是重點,有興趣的話就看一下二二Chapter14呼吸衰竭respiratoryfailure外呼吸功能障礙,缺氧伴或不伴

19、二氧化碳潴留.I型呼衰Pa02<60mmHg,PaC02<50mmIIg,II型呼衰PaO2<60mmIIg,PaC02>50mmlIgo呼吸困難、發(fā)給、二氧化碳潴留先興奮后抑制,禁用鎮(zhèn)靜和催眠藥加重二氧化碳潴留,誘發(fā)肺性腦病,搏動性頭痛,上消化道出血.PIK7、35稱為失代償性呼酸中毒.治療原那么：治療病因,去除誘因,保持呼吸道通暢支氣管擴張劑、濕化霧化、機械通氣,糾正缺氧氧療,解除二氧化碳潴留,防治各種因缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)的病癥.呼吸興奮劑的應用原那么：氣道通暢中樞功能良好腦無缺氧水腫呼吸肌正常不可忽然停藥多數情況都是結合病例考,但是要掌握兩種呼吸衰竭的判斷標準

20、、簡單的血氣分析病理生理學都講過,不記得可以復習一下、氧療方法以及治療原那么！另外,注意一下“肺性腦病的名詞解釋就差不多了！Chapterl5ARDS急性呼吸窘迫,繼發(fā)肺水腫,頑固性低氧血癥PaO2V60nlmHg,Pa02/Fi02<200,PAWP<18mmIIgoo有高危因素.病癥呼吸增快、血水樣痰、神志冷淡或煩躁、發(fā)組、心動過速.早期為I型呼衰,晚期為n型呼衰.x線兩肺浸潤性陰影.氧療：適應癥Pa02V60mmHg吸氧濃度2533%I型呼衰可提升吸氧濃度至40%II型呼衰不得超過33%不能迅速解除低氧血癥對呼吸中樞的興奮作用酸堿失衡和電解質紊亂的治療呼吸性酸中毒：盡快暢通氣

21、道,一般不宜補堿.PIK7、20時可適當補堿.呼酸合并代酸：補堿至PH=7、20.呼酸合并代堿：預防堿中毒的醫(yī)源性因素,預防CO2排出過快,適量補氯和補鉀消除堿中毒見尿補鉀,多尿多補,少尿少補,無尿不補.當pH>7、45而PaCO2V50mmHg時,可用碳酸酎酶抑制劑.Chapter2心力衰竭heartfailure“FACESFatigue.Activitieslimited、Chestcongestion、Edemaorankleswelling、Shortnessofbreatho靜脈回流正常,原發(fā)心肌損傷.誘因：“原病感染藥物當,勞累沖動率失常,輸液太快血量多,酸堿利尿洋地黃原有

22、根底心臟病；感染；抑制心力藥物；勞累激動；心律失常；血容量增多；酸堿電解質紊亂；利尿劑和洋地黃藥物的不當停用.左心衰表現：肺循環(huán)淤血,心排血量降低.1、呼吸困難勞力性、夜間陣發(fā)性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水腫2、咳嗽咳痰咯血白色泡沫漿液痰3、乏力虛弱4、腎功能損傷夜尿增多、少尿.肺底濕啰音,左心室擴大,第二心音亢進,心尖區(qū)舒張期奔馬律.右心衰表現：體循環(huán)淤血.食欲不振,惡心嘔吐,全心擴大,右室舒張期奔馬律,肝頸靜脈反流征陽性,肝大壓痛,重力性水腫.NYHA分級,六分鐘步行試驗重度<150m,中度150425m,輕度425550m.治療方法：病因治療,減輕心臟負荷休息、限制水鈉攝入、利

23、尿劑、血管擴張劑,增加心排血量洋地黃類,ACEI難治性心衰,B受體阻滯劑室性心率失常,醛固酮拮抗劑與ACEI合用,ARB,胺碘酮伴致命性心律失常.紐約NYHA分級心功能四級,心衰三級：I級：休息、日?；顒诱?心功能代償期.II級：休息正常,日常活動可引起乏力、心悸、呼吸困難等病癥.輕度心衰.in級：休息正常,輕于日常活動即可引起上述病癥.中度心衰.W級：不能從事任何體力活動,休息時也有上述病癥.重度心衰.泵衰竭的Killips分級左心衰、心梗適用：I級：尚無明顯的心力衰竭.n級：左心衰,肺部啰音50%肺野.m級：肺水腫,全肺啰音.N級：心源性休克,體循環(huán)缺血.利尿劑diuretics的合理應

24、用：選用原那么輕度心衰,首選嚷嗪類中度心衰,保鉀劑重度心衰,褸利尿劑+保鉀劑急性左心衰伴急性肺水腫,首選褸利尿劑吠塞米5急性右心衰伴頑固性水腫,首選褸利尿劑大量吠塞米嚴格掌握指征,預防濫用合理使用間斷用藥間斷使用注意水、電解質紊亂分清缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥監(jiān)測使用心衰病癥限制后,利尿劑應與ACEI和B受體阻斷劑合用聯合使用排鉀和保鉀利尿劑合用,不必補充鉀鹽腎衰時,禁用保鉀劑,應選擇褸利尿劑血管擴張劑vasodilators的應用：擴張小靜脈：硝酸甘油擴張小動脈:ACEI,CCB,哌哩嗪混合性:硝普鈉：均衡擴張小動脈和小靜脈,用于急性左心衰伴高血壓,難治性心衰.洋地黃digitalis的

25、應用:適應癥：慢性充血性心衰,伴快速性心律失常,尤其是房顫.禁忌癥："肥厚梗阻二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,預激病竇不應該肥厚性心肌梗阻,二尖瓣狹窄,急性心肌梗死后24小時內,II度以上房室阻滯,預激綜合征,病竇綜合癥,還有一點口訣里沒有：限制性心包炎中毒：誘因：低鉀、腎功能不全、其他降低洋地黃經腎排泄的藥物病癥：各類心律失常室性早搏二聯律,房速伴AVB,房顫伴交界性心動過速治療：立即停藥關鍵,補鉀補鎂,處理心率失常快速型用利多卡因,緩慢型用阿托品,禁用電復律急性心衰治療舉措：“坐下喝茶吸氧氣,洋人瑪麗輪流擴坐位、氨茶堿、吸氧、洋地黃/正性肌力藥、嗎啡、利尿劑吠嘎米、四肢輪

26、流結扎/機械輔助、擴管藥硝普鈉.本節(jié)是重中之重,而且考點比擬多,要引起足夠的重視！比方誘因、臨床表現、心功能分級、治療記住心內科治療的三大法寶：強心、利尿、擴血管.其中,治療局部最好要搞懂、吃透！如各類利尿劑的作用特點、使用時的考前須知即利尿劑的合理應用；血管擴張藥的選擇；洋地黃類藥物的使用需重點掌握其適應癥、禁忌癥、中毒的誘因、臨床表現以及治療！對于急性心力衰竭重點是要掌握起治療原那么.Chapters心律失常cardiacarrhythmia內容很多很難,但重點一般是房顫房撲,病竇,室性早搏等診斷依賴病史、體格檢查、各類心電圖.治療原那么：病因治療和驅除誘因,立即采取有力舉措電復律、心臟起

27、搏、靜脈注射抗心律失常藥物,治療方案個體化良性心律失常不需要應用藥物治療,潛在惡性心律失常以病因治療為主、可適當應用藥物,惡性心律失常應立即采用強有力舉措和病因治療.房顫心律絕對不齊,第一心音強弱不等,脈搏短細,ECG有f波,藥物復律、電復律,洋地黃限制心室率,阿司匹林防血栓,預激綜合癥PR間期0、12s,QRS波起始部位delta波,繼發(fā)性ST-T改變與QRS主波方向相反,經導管射頻消融術PRCA治療,室早提前出現寬大畸形QRS波,時限超過0、12s,ST-T與QRS主波方向相反,AVB應用阿托品治療緩慢型心律失常,人工起搏.抗快速性心律失常藥物：I類藥物阻斷快Na+通道：la普魯卡因胺室性

28、心律失常；1b利多卡因AMI伴室速；1c普羅帕酮早搏、心動過速II類藥物3-blocker：美托洛爾高血壓、冠心病伴早搏、心速III類藥物阻斷K+通道：胺碘酮器質性心臟病伴惡性致命性心律失常N類藥物阻斷慢Ca2+通道：維拉帕米室上性心律失常.房顫的治療：/陣發(fā)性：減慢室律：3-blocker,CCB,洋地黃,電復律慢性房顫的治療：一持續(xù)性：普羅帕酮,索他洛爾,低劑量胺碘酮,防栓塞,電復律'永久性：減慢室律：6-blocker,CCB,地高辛急性房顫的治療：減慢室律：3-blocker,CCB是一個難點,很多同學在學的時候都沒有學懂,而測試好象也很少涉及到本節(jié)的內容.本節(jié)要重點掌握心律失

29、常的一般治療原那么.關于治療心律失常的藥物,每一類記住一些代表藥物就可以了,當然前提是知道其主要適用于哪些臨床情況！心律失常分為很多種,我們上課的時候,重點講述的是房顫和房室傳導阻滯.要重點掌握其心電圖的特征和治療原那么,尤其是房顫的治療.另外,對于室性心律失常也是比擬受老師“青睞的！Chapter高血壓hypertension140/90mmlIgo合并左心室肥厚抬舉性心尖搏動,腦病一過性腦缺血發(fā)作TIA、腦栓塞,眼底病變I級視網膜動脈變細,II級視網膜動脈交叉壓迫；in眼底出血棉絮狀滲出,w級伴視乳頭水腫,腎病蛋白尿.老年人高血壓單純收縮期高血壓.鑒別“兩腎源泉嗜格瘤,庫欣動脈藥睡覺腎實質

30、性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜密細胞瘤、CushingSyndrome,主動脈狹窄、藥源性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合癥.高血壓急癥：定義：短期內血壓重度升高,舒張壓130mmHg和或收縮壓200mmHg,伴靶器官心,腦,腎,眼,大動脈的功能嚴重障礙和不可逆損害.治療原那么：迅速降壓；限制降壓；合理降壓；預防使用強利尿劑和利血平高血壓的危險分層：*心血管疾病的危險因素血脂異常高血壓13級腹型肥胖早發(fā)心血管家族史hCRP高敏Clmg/dl男性55歲女性65歲吸煙*靶器官損害左室肥大動脈粥樣硬化SCr增高白蛋白尿*并發(fā)癥心腦腎眼危險分層血壓mmHg血壓1級140/90血壓2級160/

31、100血壓3級180/110無危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危極高危23個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危合并并發(fā)癥極高危極高危極高危危險性為：低危15%,中危1520%,高危2030%或更高.高血壓的治療：戒煙,限制飲酒減輕體重合理飲食限制鈉、脂肪,多攝鉀輕松健康的精神狀態(tài)血壓限制目標：140/90mmHg或130/80mmHg+糖尿病/腎病降壓藥5種一線藥物：利尿劑、B受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB聯合用藥.可以利尿劑嚷嗪類為根底,也可以CCB為根底我國常用伴心力衰竭：ACEI、利尿劑、B受體阻滯劑CCB有負性心力,負性傳導作用伴冠心?。築受體阻滯劑、長效CCB、

32、ACEI利尿劑導致心肌缺血加重伴心梗：B受體阻滯劑、ACEI兼具心衰、冠心病特點,禁忌同上伴糖尿病：ACEI、長效CCB、小劑量利尿劑B受體阻滯劑會增強胰島素反抗伴慢性腎?。憾喾N聯合.晚期腎衰SCr3、Omg/L禁用ACEI和ARB!防急性腎衰和高鉀預防腦卒中：ACEI、利尿劑、長效CCBB受體阻滯劑過強導致腦缺血老年人高血壓：利尿劑、CCB老年人心臟腎臟根底功能差高血壓危象治療：硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平CCB,靜脈給藥一兩天后改用口服,起始量小,逐漸增加.這是臨床的一個常見病,還是要重點掌握的！要掌握高血壓的診斷標準、危險分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進性高血壓的概念.此外,治療方面是

33、另一個重點,對于降壓藥物的應用,尤其是初始降壓藥物的選擇適應癥、禁忌癥比擬重要,在臨床也比擬常用.藥物劑量可以放在實習以后慢慢積累！Chapter7動脈粥樣硬化&冠心病coronaryarterydisease動脈粥樣硬化的危險因素：血脂異常乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害,但HDL有保護作用,高血壓,糖尿病,吸煙適量飲酒有保護作用,遺傳因素,年齡40歲,性別男性多發(fā),腹型肥胖,A型性格.心絞痛anginapectoris：/左肩發(fā)作性胸痛：部位胸骨上中段后一涉及心前區(qū)一橫貫前胸一左臂內側f無名指、小指性質壓榨性窒息性頸一下頜誘因體力勞動,情緒沖動持續(xù)35min內消失,或舌下含

34、用硝酸甘油也能幾分鐘內消失穩(wěn)定型心絞痛ST段壓低0、lmV以上,發(fā)作時“假性正?；?變異性心絞痛ST段一過性transient抬高,靜息心絞痛,冠脈忽然痙攣.診斷依據：典型發(fā)作特征,休息或含用硝酸甘油后緩解,年齡和其他危險因素,ECG和負荷試驗,排除其他疾病.治療：休息,預防誘因,硝酸酯藥物硝酸甘油即刻緩解,每天810h無藥期預防耐藥,B受體阻滯劑與硝酸酯合用,CCB變異性心絞痛首選藥物,硝苯地平,阿司匹林抗血小板,他汀類降脂,冠脈手術.心絞痛和心肌堵塞的鑒別診斷要點：鑒別診斷工程心絞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒沖動不常有

35、4、時限短、15分內長、數小時或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG硝酸甘油療效顯著無效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無改變常降低,甚至休克心包摩擦音無常有壞死物質吸收表現1、發(fā)熱無常有2、WBC增加嗜酸性粒細胞減少無常有3、ESR增快無常有4、心肌壞死標記物無有心電圖改變無,或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變急性ST段抬高型心肌梗死STEMI：易發(fā)于：飽餐后特別是進食大量脂肪后,上午612時,用力大便.病癥：疼痛程度重,持續(xù)時間長,休息和含服硝酸甘油不能緩解,發(fā)熱,惡心嘔吐,腹脹腹痛,心律失常,心力衰竭,低血壓休克.五大并發(fā)癥：乳頭肌斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后綜合癥Dr

36、essier發(fā)熱、胸痛、WBC增多、血沉加快,心包炎或肺炎,機體對壞死物質過敏.ECG特征：病理性Q波寬而深,ST段弓背抬高,T波倒置寬而深；動態(tài)改變先T波再ST段最后Q波.肌鈣蛋白cTnT或cTnl特征性出現和增高.治療：急救,住院監(jiān)護,吸氧,鎮(zhèn)痛嗎啡、硝酸酯、B受體阻滯劑,抗血小板氯吐格雷+阿司匹林,抗凝肝素,輔助溶栓,再灌注治療溶栓治療鏈激酶尿激酶、冠脈手術,應用ACEI,處理并發(fā)癥.急性心梗的治療一條：原那么：盡快恢復心肌的血流灌注,挽救瀕死的心肌,預防梗死擴大或縮小缺血范圍,保護和維持心臟功能及時處理嚴重心律失常,泵衰竭及并發(fā)癥,預防猝死.1、監(jiān)護和一般治療：1休息：臥床休息1周；2吸023監(jiān)測4護理：12h臥床f24h床上活動f3-5天下床活動5建立靜脈通道6阿司匹林2、解除疼痛：哌替唳度冷??；可待因或罌粟堿；硝酸甘油或消心痛3、再灌注心肌：起病36h,最遲12小時內,使閉塞的冠狀動脈再通,心肌得到再灌注,是一種積極的治療舉措.1介入治療PCI：直接PCI；補救性PCI;溶栓治療再通者的PCI2溶栓療法3外科手術：CABG4、消除心律失常5、限制休克6、治療心力衰竭7、恢復期的處理：出院前作活動平板、核素、UCG或CAG檢查8、并發(fā)癥的處理9、右心室心肌梗死的處理10、非ST段抬高心肌梗死的處理1k其他療法:B-blocker,