大隱靜脈曲張簡單病歷

1、科別:外科 第1 次入院記錄過敏史:無 姓名:xxx 入院日期:2014-11-17 13:20性別:xx 病史采集日期：2014-11-17 13:30年齡:xx歲 病史敘述者:xxx民族:漢族 可靠程度:xxx婚姻:xxx職業(yè): xxx籍貫: xxxx郵政編碼: 464317家庭住址: xxxx 聯(lián)系人電話: xxxx 聯(lián)系人:xxxxx 與病人關(guān)系:xxx 聯(lián)系人地址:xxx 主 訴：左下肢淺表血管迂曲成團(tuán)10余年。 現(xiàn)病史：患者10年前無意間時發(fā)現(xiàn)左側(cè)下肢淺表血管迂曲成團(tuán)，平躺休息后可消失，團(tuán)塊于站立時明顯，無壓痛，無其他特殊癥狀，未治療；近期左小腿下方出現(xiàn)局部潰瘍不能愈合，不伴發(fā)熱及

2、腹痛癥狀，因擔(dān)心病情發(fā)展來我院，門診檢查以“左側(cè)大隱靜脈曲張”為診斷收住我科；患者入院以來精神飲食均可，二便正常。 既往史：平素體健，否認(rèn)有'高血壓、糖尿病、高血壓'等慢性疾??；否認(rèn)有'結(jié)核、肝炎'等傳染性疾病，否認(rèn)有輸血及獻(xiàn)血史；否認(rèn)有藥物及食物過敏史；否認(rèn)有手術(shù)及外傷史；預(yù)防、接種隨當(dāng)?shù)厣鐣媱澾M(jìn)行。 個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫區(qū)、疫水接觸史，從事農(nóng)業(yè)勞動，無煙、酒等不良嗜好。 婚育史：適齡結(jié)婚，愛人體鍵，夫妻感情好；育有子女，均體健。 家族史：否認(rèn)有高血壓，糖尿病等家族遺傳病史。 體格檢查 T、36.8 P、80次/分 R、20次/分 BP:

3、130/82mmhg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可。步行入病房，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹及蜘蛛痣，體表毛發(fā)分布正常，體表淋巴結(jié)觸及無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，頭發(fā)潤澤。眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無水腫，眼球無突出，無斜視。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜反射存在。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏、調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。無鼻翼煽動，無異常分泌物，副鼻竇無壓痛。口唇蒼白，無紫紺，舌體發(fā)白，大小正常居中，咽腔無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，無硬結(jié)。胸廓對稱無畸形，擠壓試驗陰性，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清晰，未聞

4、及明顯干濕啰音。無胸膜摩擦音，肺下界活動度正常。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間。未觸及震顫及心包摩擦感，心界不大。心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平軟，對稱，無腹壁靜脈曲張，無腸型及蠕動波。腹肌不緊張，平軟、肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，無移動性濁音。腸鳴音可。肛門外生殖器未見異常。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛，四肢檢查詳見?？茩z查；生理反射存在，病理反射未引出。 ?？魄闆r 脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛，活動可；左下肢淺表血管怒張，迂曲成團(tuán)伴小腿局部潰瘍。深靜脈通暢實驗正常；患肢末梢血運及感覺可；余肢體檢查未見明

5、顯異常。 輔助檢查 心電圖示：正常心電圖。 初步診斷： 左側(cè)大隱靜脈曲張。 住院醫(yī)師:xxx 主任醫(yī)師：xxx 術(shù)前小結(jié)姓名：xxx 性別：xx 年齡：xx歲病床號：xx 住院號：xxx 簡要病情：患者6年前無意間時發(fā)現(xiàn)左側(cè)下肢淺表血管迂曲成團(tuán)，平躺休息后可消失，團(tuán)塊于站立時明顯，無壓痛，無其他特殊癥狀，未治療；近期左小腿下方出現(xiàn)局部潰瘍不能愈合，不伴發(fā)熱及腹痛癥狀，因擔(dān)心病情發(fā)展來我院，門診檢查以“左側(cè)大隱靜脈曲張”為診斷收住我科；患者入院以來精神飲食均可，二便正常。 術(shù)前診斷：左側(cè)大隱靜脈曲張。 手術(shù)指征：左下肢淺表血管怒張，迂曲成團(tuán)伴小腿局部潰瘍。深靜脈通暢實驗正常；患肢末梢血運及感覺可

6、；影響日常生活。 擬行手術(shù)名稱和方式：左側(cè)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+局部剝脫術(shù)。 擬施麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉。 擬輸血液品種和數(shù)量：無 手術(shù)注意事項：術(shù)中嚴(yán)格無菌、仔細(xì)操作，避免損傷周圍血管及神經(jīng)。 術(shù)前查看患者情況及醫(yī)患溝通情況：術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況已向其家屬講明，同意手術(shù)，已簽字。 術(shù)前討論總結(jié)性意見：做好準(zhǔn)備，擬于今日下午在腰硬聯(lián)合麻醉下行左側(cè)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+局部剝脫術(shù)。 住院醫(yī)師：xxx 手術(shù)記錄科別:外科 手術(shù)時間:_2014-11-17 姓名:XXX 年齡:XX 歲 床號:XX 住院號:0000003595 手術(shù)前診斷：左側(cè)大隱靜脈曲張。手術(shù)后診斷：左側(cè)大隱靜脈曲張。手術(shù)方式：

7、左側(cè)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+局部剝脫術(shù) 附加手術(shù)：無 麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)經(jīng)過：麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于腹股溝韌帶下方34cm處，以卵圓窩為中點作一與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約6cm。切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖大隱靜脈與股靜脈匯合處。解剖出旋髂淺靜脈，腹壁淺靜脈、陰部外靜脈及股內(nèi)、外側(cè)靜脈，分別予以結(jié)扎切斷。游離大隱靜脈至與股靜脈交界處，在距股靜脈1cm處結(jié)扎并鉗夾大隱靜脈。近端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端用止血鉗暫時鉗夾等待剝離。將大隱靜脈遠(yuǎn)端用蚊式鉗鉗夾牽開管口，插入靜脈剝離器，暫用7絲線結(jié)扎控制出血，將剝離器向小腿方向慢慢推進(jìn)。當(dāng)剝離器進(jìn)至內(nèi)踝上方后，于該處

8、切一小口，分離切斷大隱靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端則結(jié)扎于剝離器上。然后向上拉出剝離器，將大隱靜脈慢慢抽出。在嚴(yán)重曲張的大隱靜脈小腿處分支處仔細(xì)切開皮膚，在皮下作潛行分離，結(jié)扎切斷交通支，將曲張靜脈充分剝離切除。3、術(shù)中麻醉滿意，操作順利，出血少，術(shù)后送返病房。手術(shù)開始時間：2014-11-17 16:00， 結(jié)束時間：17：00 共計時間：60分鐘術(shù)中出血：50ml 補(bǔ)液：1000ml 尿量：500ml 備注：手術(shù)者：XX 第一助手：XX 第二助手：XX 記錄者：XX 編寫日期:xxxxxx 術(shù)后首次病程記錄手術(shù)時間：2014-11-17 開始15:00 結(jié)束16:00術(shù)中診斷：左側(cè)大隱靜脈曲張。麻

9、醉方式：硬膜外麻醉。手術(shù)方式：左側(cè)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+局部剝脫術(shù)。手術(shù)簡要經(jīng)過：麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于腹股溝韌帶下方34cm處，以卵圓窩為中點作一與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約6cm。切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖大隱靜脈與股靜脈匯合處。解剖出旋髂淺靜脈，腹壁淺靜脈、陰部外靜脈及股內(nèi)、外側(cè)靜脈，分別予以結(jié)扎切斷。游離大隱靜脈至與股靜脈交界處，在距股靜脈1cm處結(jié)扎并鉗夾大隱靜脈。近端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端用止血鉗暫時鉗夾等待剝離。將大隱靜脈遠(yuǎn)端用蚊式鉗鉗夾牽開管口，插入靜脈剝離器，暫用7絲線結(jié)扎控制出血，將剝離器向小腿方向慢慢推進(jìn)。當(dāng)剝離器進(jìn)至內(nèi)踝上方后，于該處切一小口，分離切斷大隱靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端則結(jié)扎于剝離器上。然后向上拉出剝離器，將大隱靜脈慢慢抽出。在嚴(yán)重曲張的