甲基丙二酸血癥病例

1、甲基丙二酸血癥這是一個(gè)多月的毛頭，面容上看不出有什么特別，在外院治療新生兒黃疸時(shí)，偶爾發(fā)現(xiàn)血小板少，大多持續(xù)在4050×10#9/L之間，追問病史呢，除了吃奶嗆奶，別的沒什么異常表現(xiàn)。這次也主要是由于吃奶嗆奶后突然氣急/口唇發(fā)紫來看診的。查體時(shí)有些發(fā)熱39度，心率/血壓/血氧都正常，甲床有些蒼白，雙肺聽診有哮鳴音，肝肋下3cm，脾肋下1cm。門診血常規(guī)：CRP<1 WBC 6.6×10#9/L GR占17.1% LY占73.9% RBC 2.16×10#9/L HGB 70g/L PLT 74×10#9/L。擬診為二系削減緣由待查/貧血/吸入性肺炎

2、住院后，就開頭緊鑼密鼓的做各種檢查，查了血?dú)?肝腎功/心肌酶/血培育/痰培育/外周血涂片/網(wǎng)紅/胸片/心電圖，做了骨穿（由于想明確會(huì)不會(huì)是ITP，MODS，噬血細(xì)胞綜合征之類）。肝腎功及電解質(zhì)中除了ALB稍低29.4g/L外，其余均正常，CK 217 CK-MB 59 上升的并不太多，血?dú)夥治鍪娟庪x子間隙正常的代酸表現(xiàn)：PH 7.28，HCO3- 16mmol/L，SBE -9.4。骨穿示粒系增生明顯，巨核細(xì)胞削減，網(wǎng)紅上升3.3%。由于外周血涂片示：淋巴細(xì)胞80%，然后加查了CMV/EBV/HSV等病毒抗體（結(jié)果均陰性）以及細(xì)胞免疫與體液免疫系列(IgG，CD3,CD4,CD8輕度降低，CD

3、19高)。痰培育：肺炎克雷伯桿菌。血液科會(huì)診之后說不考慮血液病，更像是由于重癥肺炎所致的貧血與血小板低。治療呢，也就是以抗感染，訂正酸堿平衡紊亂為主。后來的一周內(nèi)，這個(gè)孩子肺部感染掌握好轉(zhuǎn)，血小板也莫名其妙的升到了正常范圍，但紅細(xì)胞卻直線下降，血紅蛋白低到了58g/L，而相關(guān)的血管內(nèi)溶血或血管外溶血證據(jù)均為陰性。入院10天后，自己升到正常范圍的血小板又開頭漸漸下降，始終至降到20×10#9/L，再也沒有恢復(fù)正常過。期間復(fù)查過骨穿，結(jié)果同上，沒什么大的異常。復(fù)查過肝腎功/血?dú)夥治?，除了ALB 25.9稍低，也沒什么異常。不過值得引起人警惕的是血?dú)夥治?，雖然經(jīng)過多次糾酸治療后，還是處在代

4、酸狀態(tài)。轉(zhuǎn)眼入院半月，那天孩子突然消失腹瀉，以為是院內(nèi)感染，只好對(duì)癥治療，訂正水電解質(zhì)紊亂。入院20天，小孩子開頭水腫，再復(fù)查肝腎功，ALB低到了14.4g/L，除了尿里有點(diǎn)微量蛋白丟失，我們真的想不到，這孩子的白蛋白都去哪兒了。到了這時(shí)候，感覺好像進(jìn)了一個(gè)死胡同，這個(gè)孩子肯定存在問題，可是到底存在什么問題，我們無從查起。簡(jiǎn)潔總結(jié)一下，這個(gè)孩子存在的問題，主要有3個(gè)：1.血小板/血紅蛋白低，低到了危險(xiǎn)值，骨髓造血無明顯障礙，無血液丟失/破壞，無明顯感染，為什么會(huì)這么低，緣由不明。2.難以訂正的低蛋白血癥，全身水腫（每天補(bǔ)白蛋白，ALB始終維持在18.6左右） 3.腹瀉，水電解質(zhì)紊亂，難以訂正的

5、代謝性酸中毒。后來，由于經(jīng)濟(jì)緣由，那家人家決定放棄治療，臨走之前上級(jí)醫(yī)師囑咐那家人家查了個(gè)串聯(lián)質(zhì)譜，以排解遺傳代謝病。此舉證明上級(jí)英明。一周后，結(jié)果回報(bào)，確診是遺傳代謝?。杭谆嵫Y。這種毛病我連聽都沒聽過。但是下載相關(guān)資料，一一對(duì)比之后，發(fā)現(xiàn)用這個(gè)病解釋那個(gè)毛頭治療過程中所消失的詭異癥狀，倒也牽強(qiáng)說的通（簡(jiǎn)略見附注）。今日登記這個(gè)毛病，想提醒剛?cè)腴T的小小醫(yī)生們，在遇到無法用一元論解釋的怪毛病時(shí)，別忘了還可能是遺傳代謝病。就像以前我寫的那個(gè)肉堿轉(zhuǎn)移障礙的心肌病，只要你能想得到，就能多救一條命。 附注：甲基丙二酸是異亮氨酸、纈氨酸、甲硫氨酸、蘇氨酸、膽固醇和奇數(shù)鏈脂肪酸分解代謝途徑

6、中甲基丙二酰輔酶A的代謝產(chǎn)物，正常情況下在甲基丙二酰輔酶A變位酶及或其輔酶鈷胺素的作用下轉(zhuǎn)化生成琥珀酸，參加三羧酸循環(huán)。所以當(dāng)甲基丙二酰輔酶A變位酶缺陷或或鈷胺素代謝障礙時(shí)，甲基丙二酸、丙酸、甲基枸櫞酸等代謝物會(huì)異常蓄積，從而引起神經(jīng)、肝臟、腎臟、骨髓等多臟器損傷。神經(jīng)損傷：尤其是腦損傷，大多位于雙側(cè)蒼白球，可表現(xiàn)為驚厥，運(yùn)動(dòng)功能障礙，以及舞蹈手足徐動(dòng)癥等。智力障礙 生長發(fā)育障礙：大多患兒體格發(fā)育落后，可見小頭畸形。肝腎損傷：部分患兒消失肝臟腫大及腎小管酸中毒、間質(zhì)性腎炎、慢性腎衰。血液系統(tǒng)異常：多見巨幼細(xì)胞性貧血、粒細(xì)胞及血小板削減，嚴(yán)峻時(shí)消失骨髓抑制。免疫功能低下：少數(shù)患兒易合并皮膚念珠菌感染，常見口角、眼角、會(huì)陰部皸裂和紅斑等。其他：患兒可并發(fā)肥厚性心肌病或血管損害（尤其合并同型半胱氨酸血癥患兒），急慢性胰腺炎以及骨質(zhì)疏松。一般實(shí)驗(yàn)室檢查可見代謝性酸中毒、乳酸增加、電解質(zhì)紊亂，白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板削減，血糖降低、血氨上升、尿酮體及尿酸上升，肝腎功能異常等。確診依靠氣相-色譜質(zhì)譜檢測(cè)尿、血、腦脊液中有機(jī)酸和串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)血丙酰肉堿。至于治療請(qǐng)參見甲基丙二酸血癥診治商量進(jìn)展，韓連書，臨床兒科雜志, 2008, 26:724-727。內(nèi)容總結(jié)（1）甲基丙