手足口病診療指南2016年版【最新】

1、手足口病診療指南吳起縣醫(yī)院兒科蔡蓉蓉手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組 16型 (CoxA16)、 腸道病毒71 型 (EV71)多見)引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3 歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71 感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。一、病原學(xué)：為腸道病毒，我國以柯薩奇A 組 16 型 (CoxA16)、腸道病毒71 型 (EV71)多見。腸道病毒屬RNA 病毒類的微小RNA 病毒科

2、，病毒顆粒小，呈20面體立體對(duì)稱球形，直徑24-30nm.適合在濕熱的環(huán)境中生存，不易被胃酸和膽汁滅活。該類病毒對(duì)外界有較強(qiáng)的抵抗力，在4° C 可存活 1 年。因病毒結(jié)構(gòu)中無脂質(zhì)，故對(duì)乙醚、來蘇、氯仿等消毒劑不敏感，但不耐強(qiáng)堿，對(duì)紫外線及干燥敏感。高錳酸鉀、漂白粉、甲醛、碘伏等能使其滅活。二、流行病學(xué)：人類是已知的人腸道病毒的唯一宿主。手足口病患者和隱形感染者均為傳染源，主要通過糞-口途徑傳染，已可經(jīng)接觸患者呼吸道分泌物、皰疹液及污染的物品而感染，疾病流行季節(jié)醫(yī)源性傳播也不容忽視。人群對(duì)腸道病毒普遍易感，但成人大多通過隱形感染獲得相應(yīng)的抗體，因此臨床上一兒童患者為主，尤其容易在托幼

3、機(jī)構(gòu)的兒童之間流行。感染后可獲得免疫力，但持續(xù)時(shí)間尚不明確。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部分泌物與糞便中就可檢出病毒，糞便中排出病毒的時(shí)間可長達(dá)3-5 周。三、發(fā)病機(jī)理：手足口病(特別是EV71 感染)的發(fā)病機(jī)制目前還不完全清楚。腸道病毒由消化道或呼吸道入侵機(jī)體后，在局部粘膜或淋巴組織中增生，由此進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致病毒血癥，并隨血液播散至腦膜、腦、脊髓、心臟、皮粘膜等靶組織繼續(xù)復(fù)制，引發(fā)炎癥性病變并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)患者由于宿主的防御機(jī)制，感染可被控制而停止發(fā)展，成為無癥狀感染或臨床表現(xiàn)為輕癥；僅極少數(shù)患者，病毒在靶器官廣泛復(fù)制，成為重癥感染。四、臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10 天，平均3-5 天

4、。(一 )普通病例表現(xiàn)。急性起病，發(fā)熱， 口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、 足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。（二 ）重癥病例表現(xiàn)。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病 1-5 天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1 .神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)

5、動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。2 .呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾 ）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。（一 ）血常規(guī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。（二 ）血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升

6、高。C 反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三 ）血?dú)夥治?。呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。（四 ）腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。（五 ）病原學(xué)檢查。CoxA16、 EV71 等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。（六 ）血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、 EV71 等腸道病毒中和抗體有4 倍以上的升高。（七）物理學(xué)檢查（一 ）胸 X 線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病

7、例以單側(cè)為著。（二 ）磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三 ）腦電圖?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖 ）慢波。（四 ）心電圖。無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動(dòng)過速或過緩，Q-T 間期延長，ST-T改變。六、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一 ）臨床診斷病例。1 .在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2 .發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。（二 ）確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1 .腸道病毒 （CoxA16、 EV71 等 ）特異性核

8、酸檢測陽性。2 .分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、 EV71 或其他可引起手足口病的腸道病毒。3 .急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、 EV716 或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4 倍以上的升高。（三 ）臨床分類。1 .普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2 .重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不

9、全表現(xiàn)。五、鑒別診斷（一 ）其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。（二 ）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV） 、 EB病毒、 呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似， 對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是 EV71 的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。（三

10、 ）脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2 周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。（四 ）肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。（五 ）暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)

11、較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。六、重癥病例早期識(shí)別具有以下特征，尤其 3 歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。（一 ）持續(xù)高熱不退。（二 ）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。（三 ）呼吸、心率增快。（四 ）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五 ）高血壓。(六 )外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。(七 )高血糖。七、治療(一 )普通病例。1 .一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2 .對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。(二 )重癥病例。3 .神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。(1)控制顱內(nèi)高壓：限制

12、入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每 4-8 小時(shí)一次，20-30 分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。(2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg ·d；氫化可的松3mg-5mg/kg· d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg ·d， 病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3 天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg· d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg ·d。(3)酌情應(yīng)用靜脈注射

13、免疫球蛋白，總量2g/kg，分 2-5 天給予。(4)其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。4 .呼吸、循環(huán)衰竭治療。(1)保持呼吸道通暢，吸氧。(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。(3)呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%， PIP20-30cmH2O， PEEP4-8cmH2O， f20-40 次 /分，潮氣量 6-8ml/kg 左右。根據(jù)血?dú)?、X 線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。

14、(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測調(diào)整液量)。(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。(6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。(7)保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(8)監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。(9)抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。(10)繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。5 .恢復(fù)期治療。(1)促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。(2)功能康復(fù)治療(3)中西醫(yī)結(jié)合治療。(三 )中醫(yī)治療。6 .普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，

15、口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥：甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎 ）、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100 150 毫升，分 3 4 次口服。加減：（1）便秘加大黃；（2）咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根；中成藥：藍(lán)芩口服液、芩翹口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。7 .普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營、解毒化濕基本方藥：清瘟敗毒飲加

16、減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑， 水煎100 150毫升，分3 4 次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥： 紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。8 .重型病例：毒熱動(dòng)風(fēng)證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風(fēng)定驚基本方藥：羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉（沖服）、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑， 水煎100 1

17、50毫升，分3 4 次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。9 .危重型病例：心陽式微肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰 ），舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：回陽救逆基本方藥：參附湯加味人參、炮附子、山萸肉用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結(jié)腸滴注。中成藥：參麥注射液、參附注射液等10 恢復(fù)期：氣陰不足余邪未盡主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰，化濕通絡(luò)基本方藥：生脈散加味人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、炙甘草用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分3 4次口服。針灸按摩：手足口病合并弛緩型癱瘓者，進(jìn)入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩等康復(fù)治療。11 外治法口咽部