有機(jī)磷酸酯類中毒及其解毒藥

1、2017 . 患者李某，男性，24歲，鐵路民工。在鐵路工地上勞動(dòng)時(shí)， 突然大汗淋漓、口吐白沫，暈倒在地而由其他民工抬入醫(yī)院。 查體：神志不清，兩側(cè)瞳孔極度縮小；口鼻內(nèi)流出大量分泌物，呈大蒜樣氣味；四肢抽搐，頸胸部肌束顫動(dòng)；心率120次/分，呼吸24次/分，血壓100/75 mmHg，兩肺可聞及水泡音，大小便失禁。 實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的20%診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 治療：1、脫去棉衣，清洗皮膚 2、阿托品10mg靜注，隨后每510 min 靜注 5mg，直至“阿托品化”后調(diào)整劑量 3、碘解磷定0.8g，緩慢靜脈注射.學(xué)習(xí)任務(wù).1Question One.依據(jù)是查體：神志不清

2、，兩側(cè)瞳孔極度縮??；口鼻內(nèi)流出大量分泌物，呈大蒜樣氣味；四肢抽搐，頸胸部肌束顫動(dòng)；心率120次/分，呼吸24次/分，血壓100/75 mmHg，兩肺可聞及水泡音，大小便失禁。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的20%有機(jī)磷酯類中毒重度中毒.輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮小。中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹演、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。急性中毒一般無(wú)后遺癥。個(gè)另患者在急性重并中毒癥狀消失后23周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓

3、、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前許可證為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷殺蟲藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE，原稱神經(jīng)毒酯酶）并使其老化所致。在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，一般在急必中毒后2496d突然發(fā)生死亡，稱“中間型綜合征”。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。有機(jī)磷酯類中毒病情分級(jí).chE（全血膽堿酯酶）活性活力測(cè)定：chE活力降至正常值70則有臨床意義。降至50以下則表示較嚴(yán)重；口服毒者的嘔吐物或胃內(nèi)容物進(jìn)行毒物鑒定有確診意義；還可

4、檢測(cè)尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物。但臨床應(yīng)注意活力有時(shí)與中毒程度不致，須引起誓惕。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的20%有機(jī)磷酯類中毒實(shí)驗(yàn)室檢查.2Question Two.有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥（簡(jiǎn)稱有機(jī)磷農(nóng)藥）易揮發(fā)、有蒜有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥（簡(jiǎn)稱有機(jī)磷農(nóng)藥）易揮發(fā)、有蒜臭味。通常在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，遇堿則易分解。可經(jīng)皮膚、臭味。通常在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，遇堿則易分解?？山?jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收，迅速隨血流分布到全身各組織器官，呼吸道、消化道吸收，迅速隨血流分布到全身各組織器官，在脂肪組織中儲(chǔ)存，脂肪中的濃度可達(dá)血濃度的在脂肪組織中儲(chǔ)存，脂肪中的濃度可達(dá)血濃度的20

5、-50倍。倍。體內(nèi)許多酶參與其代謝轉(zhuǎn)化，其代謝產(chǎn)物與許多基團(tuán)結(jié)合，體內(nèi)許多酶參與其代謝轉(zhuǎn)化，其代謝產(chǎn)物與許多基團(tuán)結(jié)合，而失去抑制膽堿酯酶（而失去抑制膽堿酯酶（ChE）的能力，由尿排出體外。）的能力，由尿排出體外。有機(jī)磷酯類中毒作用機(jī)制.有機(jī)磷農(nóng)藥主要通過(guò)親電子性磷與有機(jī)磷農(nóng)藥主要通過(guò)親電子性磷與ChE結(jié)合，形成磷?；Y(jié)合，形成磷?；疌hE，抑制，抑制ChE活性，特別是乙酰膽堿酯酶（活性，特別是乙酰膽堿酯酶（AChE）的活性，）的活性，使使AChE失去分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿在生理效應(yīng)部位積失去分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿在生理效應(yīng)部位積蓄，產(chǎn)生一系列膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮的表現(xiàn)：累及交感、副交

6、感蓄，產(chǎn)生一系列膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮的表現(xiàn)：累及交感、副交感神經(jīng)節(jié)前纖維、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維、橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接神經(jīng)節(jié)前纖維、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維、橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭、控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維以及中樞神經(jīng)頭、控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。有機(jī)磷酯類中毒作用機(jī)制.某些有機(jī)磷可與腦和脊髓中的特異蛋白質(zhì)神經(jīng)毒酯（某些有機(jī)磷可與腦和脊髓中的特異蛋白質(zhì)神經(jīng)毒酯（NET）本酶結(jié)合，使本酶結(jié)合，使NTE老化，即有機(jī)磷抑制軸索內(nèi)老化，即有機(jī)磷抑制軸索內(nèi)NTE的活性，的活性，使軸索內(nèi)軸漿運(yùn)輸中的能量代謝發(fā)生障礙，

7、軸索發(fā)生退形性使軸索內(nèi)軸漿運(yùn)輸中的能量代謝發(fā)生障礙，軸索發(fā)生退形性變化，繼發(fā)脫髓鞘病變，引起遲發(fā)性神經(jīng)毒作用。有機(jī)磷可變化，繼發(fā)脫髓鞘病變，引起遲發(fā)性神經(jīng)毒作用。有機(jī)磷可干擾神經(jīng)軸索內(nèi)的鈣離子干擾神經(jīng)軸索內(nèi)的鈣離子/鈣調(diào)蛋白激酶鈣調(diào)蛋白激酶，使神經(jīng)軸索內(nèi)鈣，使神經(jīng)軸索內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)，導(dǎo)致軸索變性和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生。穩(wěn)態(tài)失調(diào)，導(dǎo)致軸索變性和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生。有機(jī)磷酯類中毒作用機(jī)制.3Question Three.用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲?？诜卸菊哂梅试硭逑次廴镜钠つw、毛發(fā)和指甲?？诜卸菊哂们逅⒂们逅?、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高高錳酸

8、鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胄，直至洗清為止。然錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胄，直至洗清為止。然后再給硫酸鎂導(dǎo)瀉。眼部污染可用后再給硫酸鎂導(dǎo)瀉。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早用理鹽水沖洗。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早用有機(jī)磷解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒癥狀。有機(jī)磷解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒癥狀。有機(jī)磷酯類中毒清洗皮膚與洗胃選擇溶液、注意事項(xiàng).4Question Four.阿托品有阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿托品有阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞

9、毒蕈堿受體的作用，對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。抑制有效，但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。阿托品劑量可根據(jù)病情每阿托品劑量可根據(jù)病情每1030min或或12d給藥一次，給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)“阿托品化阿托品化”表現(xiàn)為表現(xiàn)為止。止。有機(jī)磷酯類中毒抗膽堿藥阿托品抗膽堿藥阿托品.5Question Five.出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。對(duì)有心動(dòng)過(guò)尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿

10、托品。對(duì)有心動(dòng)過(guò)速及高熱患者，阿托品應(yīng)慎用。在阿托品應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密速及高熱患者，阿托品應(yīng)慎用。在阿托品應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者全身反應(yīng)和瞳孔大小，并隨時(shí)調(diào)整劑量。切觀察患者全身反應(yīng)和瞳孔大小，并隨時(shí)調(diào)整劑量。有機(jī)磷酯類中毒應(yīng)用阿托品注意事項(xiàng)應(yīng)用阿托品注意事項(xiàng).6Question Six.出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。有機(jī)磷酯類中毒阿托品化指征阿托品化指征.7Question Seven.作用與用途與氯解磷定相似，但作用較弱，局部刺激作用與用途與氯解磷定相似

11、，但作用較弱，局部刺激性強(qiáng)，不良反應(yīng)較氯解磷定多，只能作靜脈注射，現(xiàn)臨床性強(qiáng)，不良反應(yīng)較氯解磷定多，只能作靜脈注射，現(xiàn)臨床少用。少用。有機(jī)磷酯類中毒應(yīng)用碘解磷定注意事項(xiàng)應(yīng)用碘解磷定注意事項(xiàng).8Question Eight.碘解磷定類恢復(fù)酶活性作用對(duì)骨骼肌最為明顯，能迅碘解磷定類恢復(fù)酶活性作用對(duì)骨骼肌最為明顯，能迅速制止肌束顫動(dòng)；對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)價(jià)差。對(duì)中速制止肌束顫動(dòng)；對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)價(jià)差。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀（如昏迷）似有療效。樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀（如昏迷）似有療效。有機(jī)磷酯類中毒.9Question Nine.碘解磷定不能取代阿托品；碘解磷定不能取代阿托品；作用較弱，局

12、部刺激性強(qiáng)，作用較弱，局部刺激性強(qiáng)，不良反應(yīng)較氯解磷定多，只能作靜脈注射，現(xiàn)臨床少用。不良反應(yīng)較氯解磷定多，只能作靜脈注射，現(xiàn)臨床少用。阿托品能取代碘解磷定；阿托品能取代碘解磷定；有機(jī)磷酯類中毒.10Question Ten.1、維護(hù)生命體征。病人入、維護(hù)生命體征。病人入ICU后，立即監(jiān)護(hù)，并判斷呼吸和循環(huán)。如呼吸后，立即監(jiān)護(hù)，并判斷呼吸和循環(huán)。如呼吸衰竭，立即行氣管插管和機(jī)械通氣；低血壓用去甲腎上腺素升壓。衰竭，立即行氣管插管和機(jī)械通氣；低血壓用去甲腎上腺素升壓。2、徹底清除毒物。去除衣物，擦洗軀干四肢，沖洗口腔，必要時(shí)反復(fù)洗胃。、徹底清除毒物。去除衣物，擦洗軀干四肢，沖洗口腔，必要時(shí)反復(fù)洗

13、胃。3、詳細(xì)詢問(wèn)病史。包括中毒時(shí)間、方式、劑量、地點(diǎn)；臨床癥狀如有、詳細(xì)詢問(wèn)病史。包括中毒時(shí)間、方式、劑量、地點(diǎn)；臨床癥狀如有無(wú)嘔吐、有無(wú)意識(shí)障礙以及出現(xiàn)時(shí)間；送醫(yī)時(shí)間、洗胃時(shí)間、洗胃劑量、用藥無(wú)嘔吐、有無(wú)意識(shí)障礙以及出現(xiàn)時(shí)間；送醫(yī)時(shí)間、洗胃時(shí)間、洗胃劑量、用藥時(shí)間、藥物名稱、用藥劑量；轉(zhuǎn)院時(shí)間、轉(zhuǎn)院時(shí)情況、轉(zhuǎn)運(yùn)途中情況；包括途時(shí)間、藥物名稱、用藥劑量；轉(zhuǎn)院時(shí)間、轉(zhuǎn)院時(shí)情況、轉(zhuǎn)運(yùn)途中情況；包括途中病情變化和所做的處理。中病情變化和所做的處理。有機(jī)磷酯類中毒配合搶救配合搶救.4、詳細(xì)體格檢查。包括意識(shí)、瞳孔、各種反射、口腔、心肺腹、四肢及皮、詳細(xì)體格檢查。包括意識(shí)、瞳孔、各種反射、口腔、心肺腹、

14、四肢及皮膚等。膚等。5、完善相關(guān)檢查。包括血?dú)?、膽堿酯酶、血液常規(guī)、肝腎功能、床邊胸片、完善相關(guān)檢查。包括血?dú)?、膽堿酯酶、血液常規(guī)、肝腎功能、床邊胸片等。等。6、判斷阿托品化。阿托品化的表現(xiàn)有口干、顏面潮紅、皮膚干燥、肺部啰、判斷阿托品化。阿托品化的表現(xiàn)有口干、顏面潮紅、皮膚干燥、肺部啰音消失、心率音消失、心率100次次/分左右、體溫分左右、體溫37.3-37.5。有機(jī)磷酯類中毒配合搶救配合搶救.7、確定用藥方案。來(lái)、確定用藥方案。來(lái)ICU患者絕大多數(shù)已經(jīng)用過(guò)一定量的阿患者絕大多數(shù)已經(jīng)用過(guò)一定量的阿托品或長(zhǎng)托寧，以及復(fù)能劑，故用藥一般按重復(fù)劑量和維持劑量來(lái)托品或長(zhǎng)托寧，以及復(fù)能劑，故用藥一般按

15、重復(fù)劑量和維持劑量來(lái)考慮。如仍有毒蕈堿樣癥狀，則肌肉注射長(zhǎng)托寧考慮。如仍有毒蕈堿樣癥狀，則肌肉注射長(zhǎng)托寧12mg。每。每0.51小時(shí)評(píng)估是否達(dá)到阿托品化，未達(dá)到者再重復(fù)使用小時(shí)評(píng)估是否達(dá)到阿托品化，未達(dá)到者再重復(fù)使用12mg，直至達(dá)到阿托品化。達(dá)到阿托品化但直至達(dá)到阿托品化。達(dá)到阿托品化但ChE50%停藥觀察。如僅有煙堿樣癥狀且停藥觀察。如僅有煙堿樣癥狀且ChE50%可停藥觀察?？赏Ｋ幱^察。有機(jī)磷酯類中毒配合搶救配合搶救.8、正確機(jī)械通氣。有煙堿樣癥狀或中間綜合征患者，主張積極主動(dòng)建立人、正確機(jī)械通氣。有煙堿樣癥狀或中間綜合征患者，主張積極主動(dòng)建立人工氣道，盡早行機(jī)械通氣。停機(jī)拔管指征除了意識(shí)清醒、呼吸機(jī)參數(shù)符合拔管條工氣道，盡早行機(jī)械通氣。停機(jī)拔管指征除了意識(shí)清醒、呼吸機(jī)參數(shù)符合拔管條件、排除氣道梗阻外，件、排除氣道梗阻外，ChE活性是重要的指標(biāo)。符合前三項(xiàng)及活性是重要的指標(biāo)。符合前三項(xiàng)及ChE50%可以考可以考慮停機(jī)