《福布斯》深度解析“人工智能+醫(yī)療保險(xiǎn)”的四大應(yīng)用場(chǎng)景

1、?福布斯?深度解析“人工智能+醫(yī)療保險(xiǎn)的四大應(yīng)用場(chǎng)景撬動(dòng)3.5萬(wàn)億美元的龐大產(chǎn)業(yè)1970年,美國(guó)人在醫(yī)療保健上的支出為745億美元一一相當(dāng)于今天的4480億美元.到2021年,由于醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的存在,患者、醫(yī)療效勞提供商以及制藥公司各方在醫(yī)療保健方面的支出已飆升至3.5萬(wàn)億美元.根據(jù)非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)平價(jià)醫(yī)療委員會(huì)的數(shù)據(jù),想要維持美國(guó)醫(yī)療體系正常運(yùn)轉(zhuǎn),總共需要60億筆保險(xiǎn)交易(比2021年增加了12億筆).這意味著,每分鐘新增保單近11450件.對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系較為復(fù)雜.而人工智能(AI)技術(shù)的介入,能否幫助保險(xiǎn)業(yè)限制不斷上升的本錢(qián),處理大量復(fù)雜繁瑣的工作呢？動(dòng)脈網(wǎng)編譯了福布

2、斯發(fā)布的相關(guān)文章,力求深度解析“人工智能+醫(yī)療保險(xiǎn)的開(kāi)展前景.首先,人工智能可以幫助保險(xiǎn)公司降低本錢(qián).埃森哲最近的一項(xiàng)研究顯示,通過(guò)簡(jiǎn)化治理流程,保險(xiǎn)公司可以利用人工智能技術(shù),在18個(gè)月內(nèi)節(jié)省70億美元.具體來(lái)說(shuō),對(duì)于100名全職員工,如果僅僅是將日常任務(wù)自動(dòng)化,健康保險(xiǎn)公司就可以節(jié)省1500萬(wàn)美元.此外,人工智能可以幫助保險(xiǎn)公司改善消費(fèi)者的整體健康狀況.安永會(huì)計(jì)師事務(wù)所的醫(yī)療數(shù)據(jù)和分析咨詢(xún)主管ChristerJohnson表示：“我們可以看到,越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司開(kāi)始對(duì)人工智能進(jìn)行投資,他們這樣做是為了給客戶(hù)帶來(lái)更好的體驗(yàn),不斷改善患者的健康結(jié)果.健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)意識(shí)到了人工智能技術(shù)的潛力,并

3、且已經(jīng)有所行動(dòng).埃森哲的一項(xiàng)調(diào)查顯示,72%勺醫(yī)療保險(xiǎn)公司高管表示,投資人工智能將是他們明年的三大戰(zhàn)略重點(diǎn)之一.雖然醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者們還是著眼于長(zhǎng)期的本錢(qián)節(jié)約效果以及改善患者健康,但人工智能已經(jīng)對(duì)整個(gè)行業(yè)產(chǎn)生了一定影響.具體來(lái)說(shuō),科技帶來(lái)的轉(zhuǎn)變可分為以下四個(gè)領(lǐng)域.AI聊天機(jī)器人：人機(jī)互動(dòng)新模式開(kāi)啟個(gè)性化體驗(yàn)作為中國(guó)最大的保險(xiǎn)公司,眾安保險(xiǎn)提供了醫(yī)保申請(qǐng)、福利查詢(xún)、醫(yī)療索賠等服務(wù).而客戶(hù)可以直接與人工智能聊天機(jī)器人溝通.數(shù)據(jù)顯示,客戶(hù)有97%勺時(shí)間都在與人工智能聊天機(jī)器人互動(dòng).只有遇到最棘手的問(wèn)題時(shí),才會(huì)咨詢(xún)?nèi)斯た头?未來(lái),基于人工智能的客戶(hù)互動(dòng)將成為普遍情況,而不是個(gè)例.麥肯錫的一份報(bào)告顯

4、示,到2030年,聊天機(jī)器人將成為大多數(shù)保險(xiǎn)客戶(hù)的主要接觸對(duì)象.與2021年相比,人工客服將減少70%g90%埃森哲的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),目前,68%勺保險(xiǎn)公司已經(jīng)在其業(yè)務(wù)的各個(gè)領(lǐng)域使用聊天機(jī)器人.通過(guò)使用人工智能來(lái)治理客戶(hù)互動(dòng),健康保險(xiǎn)公司每年可以節(jié)省20多億美元.PremeraBlueCross的創(chuàng)新和戰(zhàn)略投資副總裁TorbenNielsen表示：“醫(yī)療保險(xiǎn)客戶(hù)越來(lái)越適應(yīng)這種人機(jī)互動(dòng)的模式.我們對(duì)用戶(hù)體驗(yàn)做了大量研究之后發(fā)現(xiàn),越來(lái)越多的人非常樂(lè)于采用這種技術(shù)解決方案,而不是直接與人進(jìn)行溝通.Premera是太平洋西北地區(qū)最大的健康保險(xiǎn)公司,擁有近220萬(wàn)名會(huì)員.2021年,該公司推出了Preme

5、raScout,這是一款全天候的聊天機(jī)器人,可以幫助客戶(hù)快速獲取索賠、福利和其他Premera效勞的信息.TorbenNielsen解釋道,“會(huì)員們想要的是一種個(gè)性化的體驗(yàn).人工智能讓我們能夠獲取復(fù)雜的數(shù)據(jù),并以更個(gè)性化的方式從中獲得價(jià)值.信諾(Cigna)和Human咻大型醫(yī)療保險(xiǎn)公司也在利用機(jī)器人來(lái)提供效勞.信諾推出了Answers聊天機(jī)器人,它可以使用自然語(yǔ)言處理來(lái)理解和答復(fù)150多個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題,并提供個(gè)性化的福利信息.由于推出了Answers聊天機(jī)器人和DigitalOneGuide效勞平臺(tái),在2021年,信諾的客戶(hù)滿(mǎn)意度上升了20%盡管目前機(jī)器人主要處理根本的客戶(hù)互動(dòng),TorbenNi

6、elsen預(yù)計(jì),“未來(lái),機(jī)器人將訪(fǎng)問(wèn)客戶(hù)的個(gè)人健康信息,并找出被忽略的醫(yī)療保健漏洞.最終,它們可以為客戶(hù)提供定制的、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的健康指導(dǎo).機(jī)器學(xué)習(xí)：更快、更智能的索賠治理,減少醫(yī)保欺詐行為麥肯錫的一項(xiàng)研究顯示,每10起醫(yī)療保險(xiǎn)索賠中,保險(xiǎn)公司通常會(huì)將8起列為醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為.這意味著,多達(dá)80%勺索賠必須由理算員進(jìn)行審核,這一過(guò)程會(huì)消耗大量的時(shí)間、金錢(qián)和人力.然而,人工智能正在改變整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的索賠處理方式,由于算法能夠在幾秒內(nèi)就發(fā)現(xiàn)異常,而不需要幾天、幾周或幾個(gè)月的時(shí)間.“多年來(lái),接受還是拒絕索賠,主要是基于處理系統(tǒng)中硬編碼的既定規(guī)那么,安永會(huì)計(jì)師事務(wù)所的Johnson解釋說(shuō),“現(xiàn)在技術(shù)人員開(kāi)始

7、嵌入更多的機(jī)器學(xué)習(xí)模型,這些模型可以考慮多種因素,而不是僅僅依靠硬性、快速的規(guī)那么.美國(guó)反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟表示,在將人工智能技術(shù)引入保險(xiǎn)業(yè)的過(guò)程中,欺詐檢測(cè)是投資最多的領(lǐng)域之一.在2021年,超過(guò)75%勺保險(xiǎn)公司使用機(jī)器學(xué)習(xí)算法來(lái)識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為.更快的欺詐檢測(cè)意味著更快的處理過(guò)程.一項(xiàng)由保誠(chéng)集團(tuán)牽頭的新加坡試點(diǎn)工程證實(shí)：人工智能將處理索賠的時(shí)間縮短了75%曾經(jīng)花了九天時(shí)間處理的索賠現(xiàn)在只需2.3秒就能解決.然而,Johnson發(fā)現(xiàn),由于受到多種因素的限制,比方收集、整理來(lái)自醫(yī)院、醫(yī)生辦公室和藥店等不同地方的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),索賠處理中的人工智能自動(dòng)化比許多人想象中要慢.預(yù)測(cè)分析：準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病發(fā)生

8、,提早做好預(yù)防舉措許多大型保險(xiǎn)公司正在探索,如何利用人工智能解決方案,來(lái)預(yù)防疾病的發(fā)生.同時(shí),它們也投資于科技初創(chuàng)企業(yè),方案利用其創(chuàng)新分析技術(shù).例如,2021年,PremeraBlueCross投資了CardinalAnalytx.這家醫(yī)療人工智能初創(chuàng)企業(yè)由斯坦福大學(xué)孵化,它可以利用預(yù)測(cè)模型,在患者生病或者出現(xiàn)其他身體緊急情況之前,推薦干預(yù)舉措.TorbenNielsen表示：“CardinalAnalytx能夠非常準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)出患者何時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的健康問(wèn)題,從而防止一些重大且棘手的事情.同時(shí),這一技術(shù)也可以幫助我們降低本錢(qián).同樣,信諾也投資了Prognos,該公司將人工智能用于實(shí)驗(yàn)室診斷.通過(guò)

9、分析擁有140億份醫(yī)療記錄的數(shù)據(jù)庫(kù),Prognos可以預(yù)測(cè)客戶(hù)最有可能什么時(shí)候去急診室,或者進(jìn)行牌關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換,還可以提前三個(gè)月準(zhǔn)確診斷出抑郁癥.早期干預(yù)有很多益處,特別是對(duì)于慢性病患者來(lái)說(shuō).ChristerJohnson引用疾病預(yù)防限制中央的研究說(shuō)：“目前,大約75%勺醫(yī)療支出與慢性疾病有關(guān),如非終末期癌癥和糖尿病.Johnson進(jìn)一步解釋道,基于各項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)分析,比方患者在線(xiàn)搜索病癥信息或拜訪(fǎng)專(zhuān)家等,可以預(yù)測(cè)即將發(fā)生的負(fù)面事件.通過(guò)及早采取干預(yù)舉措,保險(xiǎn)公司可以提前提供相應(yīng)的醫(yī)療效勞.“對(duì)于患有慢性疾病的人來(lái)說(shuō),有了人工智能,他可以即時(shí)收到提示,然后向醫(yī)療效勞提供者或保險(xiǎn)公司尋求幫助

10、.我們可以看到,如果在正確的時(shí)間尋求幫助,那么患者的參與度可以提升800%Z上."Johnson說(shuō)到.遠(yuǎn)程信息技術(shù)：基于客戶(hù)行為的保險(xiǎn)模式成未來(lái)趨勢(shì)在2021年,美國(guó)前進(jìn)保險(xiǎn)公司推出了一款應(yīng)用程序,用于其Snapshot工程.通過(guò)人工智能對(duì)數(shù)百萬(wàn)個(gè)超速、急剎車(chē)或開(kāi)車(chē)時(shí)發(fā)短信等數(shù)據(jù)點(diǎn)的分析,該應(yīng)用程序可以為遵章守法的駕駛員提供降低保費(fèi)的效勞.好事達(dá)、StateFarm和Nationwide等大型保險(xiǎn)公司也根據(jù)遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)提供了類(lèi)似的鼓勵(lì)舉措,為客戶(hù)節(jié)省了數(shù)十億美元的保費(fèi).在這一過(guò)程中,汽車(chē)保險(xiǎn)公司也節(jié)省了數(shù)十億美元的事故賠償費(fèi)用.相關(guān)研究表明,車(chē)輛遠(yuǎn)程信息技術(shù)可以減少60%勺超速事件,對(duì)于

11、年輕司機(jī)來(lái)說(shuō),這一技術(shù)可以讓大型事故發(fā)生率降低35%鑒于可穿戴傳感器的普及,比方Fitbit以及通過(guò)智能追蹤健康數(shù)據(jù)等,基于客戶(hù)行為的保險(xiǎn)模式似乎是醫(yī)療保險(xiǎn)的必然選擇.TorbenNielsen表示：“我們可以看到,一些保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)始嘗試這種模式.比方,針對(duì)運(yùn)動(dòng)步數(shù)的獎(jiǎng)勵(lì)舉措.2021年,美國(guó)保險(xiǎn)巨頭恒康保險(xiǎn)宣布將停止承保傳統(tǒng)人壽保險(xiǎn),只銷(xiāo)售通過(guò)智能和可穿戴設(shè)備追蹤健康數(shù)據(jù)的“互動(dòng)式保單.這家保險(xiǎn)公司的首席執(zhí)行官BrooksTingle向?紐約時(shí)報(bào)?解釋說(shuō)：“人們活得越久,我們賺的錢(qián)就越多.但是,TorbenNielsen強(qiáng)調(diào),“在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域,基于客戶(hù)行為的保險(xiǎn)模式還處于早期開(kāi)展階段.目前

12、,行業(yè)相關(guān)人員還無(wú)法確定,是否應(yīng)該將這種模式進(jìn)步推廣.就消費(fèi)者而言,他們似乎非常愿意用個(gè)人數(shù)據(jù)換取更廉價(jià)的保險(xiǎn).TroubadourResearch對(duì)1194名美國(guó)消費(fèi)者進(jìn)行了調(diào)查,近一半的人表示,他們?cè)敢庀蜥t(yī)療保險(xiǎn)公司提供自己的生物特征數(shù)據(jù),以換取保費(fèi)折扣.當(dāng)大型健康保險(xiǎn)公司正關(guān)注基于行為的保險(xiǎn)模式時(shí),一些保險(xiǎn)技術(shù)初創(chuàng)公司已經(jīng)研發(fā)了相關(guān)的產(chǎn)品.BioBeats和FitSense正利用人工智能技術(shù),對(duì)健身可穿戴設(shè)備生成的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,以提供個(gè)性化的員工健康方案.其他AI醫(yī)療保險(xiǎn)初創(chuàng)公司也在不斷創(chuàng)新,推出更加個(gè)性化的產(chǎn)品,比方Collectivehealth、Bind和Oscar.TorbenN

13、ielsen認(rèn)為,這些科技公司會(huì)使所有的醫(yī)療保險(xiǎn)公司及其客戶(hù)受益.創(chuàng)業(yè)公司進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)帶來(lái)積極的影響,由于他們帶來(lái)了新的思維,這讓我們能夠真正深入了解我們的核心競(jìng)爭(zhēng)力是什么,并保證我們開(kāi)發(fā)的醫(yī)療產(chǎn)品是適應(yīng)未來(lái)趨勢(shì)的.最終,向個(gè)性化的轉(zhuǎn)變會(huì)從根本上改變健康保險(xiǎn)公司的傳統(tǒng)業(yè)務(wù)模式.長(zhǎng)久以來(lái),保險(xiǎn)公司的承保范圍都是基于使用統(tǒng)計(jì)抽樣構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)池.現(xiàn)在,人工智能可以幫助他們實(shí)時(shí)挖掘大量數(shù)據(jù)集,預(yù)測(cè)單個(gè)消費(fèi)者而非群體的健康狀況.TorbenNielsen表示：“自然語(yǔ)言處理、機(jī)器人技術(shù)、機(jī)器學(xué)習(xí)這些人工智能技術(shù)不僅可以幫助保險(xiǎn)公司提升效率,也可以為消費(fèi)者創(chuàng)造更好的體驗(yàn),讓他們過(guò)上更健康的生活.一年為

14、客戶(hù)節(jié)省27億美元,CotivitiHoldings如何提高醫(yī)療支付準(zhǔn)確性？2021年6月,業(yè)內(nèi)領(lǐng)先的提供支付精度解決方案的公司CotivitiHoldings以下簡(jiǎn)稱(chēng)Cotiviti"被VeritasCapital和投資組合公司VerscendTechnologies以49億美元的價(jià)格收購(gòu).這項(xiàng)收購(gòu)協(xié)議達(dá)成之后,Cotiviti6月初股價(jià)大漲,溢價(jià)32%.此時(shí)距離Cotiviti成立也不過(guò)三年多時(shí)間.Cotiviti成立時(shí)間雖短,卻大有來(lái)頭.2021年5月,后付費(fèi)醫(yī)療保健支付精度解決方案領(lǐng)導(dǎo)者ConnollySuperholdings創(chuàng)立于1979年宣布與預(yù)付費(fèi)醫(yī)療保健支付精度解決

15、方案領(lǐng)導(dǎo)者iHealthTechnologies合并.合并后的新公司致力于幫助醫(yī)療保健客戶(hù)識(shí)別和糾正不準(zhǔn)確的支付,通過(guò)集成的解決方案幫助客戶(hù)在日益復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中提升支付精度.該公司于2021年9月正式更名為CotivitiHoldingsCOTIVITIMarketsABOUTMABkETSWLUTIOM4"時(shí)0的LfgECCMMTACTvolvineoranizaErdblingexceptionalperformaneefordiversearic就在當(dāng)年,該公司為客戶(hù)挽回了27億美元的損失.這一出色表現(xiàn),使“Cotiv市Holdings這個(gè)新名字被業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)可,該公司借此時(shí)機(jī)

16、迅速與美國(guó)最大的25家醫(yī)療保健支付機(jī)構(gòu),以及美國(guó)最大的10家零售商中的大多數(shù)建立了合作伙伴關(guān)系.動(dòng)脈網(wǎng)對(duì)該公司的根本情況及主要業(yè)務(wù)進(jìn)行了梳理:上市、換帥、并購(gòu),穩(wěn)固支付精度領(lǐng)域領(lǐng)導(dǎo)者地位迅速建立起行業(yè)地位以后,Cotiviti并沒(méi)有止步于此,接下來(lái)的兩個(gè)大動(dòng)作更是證實(shí)了該公司立志成為行業(yè)領(lǐng)袖的決心：一是2021年5月26日,Cotiviti首次公開(kāi)募股,正式登陸紐約證券交易所(股票代碼為COTV,發(fā)行價(jià)19美元每股,共發(fā)行1250萬(wàn)股,募資2.375億美元；二是同年8月,該公司迎來(lái)了上市后的首任總裁兼首席執(zhí)行官EmadRizk博士.作為一名經(jīng)驗(yàn)豐富的知名醫(yī)療行業(yè)高管,EmadRizk博士擁有超

17、過(guò)25年與付款人、提供者和政府實(shí)體密切合作的經(jīng)驗(yàn).此前,他還出任了AccretiveHealth的首席執(zhí)行官,并參加了該公司董事會(huì).在A(yíng)ccretiveHealth之前,EmadRizk博士是為醫(yī)療保健支付者提供臨床和財(cái)務(wù)解決方案的McKessonHealthSolutions公司的總裁.在參加McKesson前,EmadRizk博士曾擔(dān)任德勤咨詢(xún)公司(Deloitte)的高級(jí)合伙人和全球醫(yī)藥治理總監(jiān).在德勤任職期間,他領(lǐng)導(dǎo)了公司所有部門(mén)的醫(yī)療本錢(qián)和質(zhì)量治理實(shí)踐.在此之前,他曾擔(dān)任孟山都(Monsanto)公司的副醫(yī)療總監(jiān)和全球醫(yī)療總監(jiān).EmadRizk博士目前是Intarcia/Accura

18、y和全美西班牙裔健康協(xié)會(huì)(NationalAssociationforHispanicHealth)的董事會(huì)成員.他還曾在美國(guó)國(guó)家臨床咨詢(xún)委員會(huì)、國(guó)家質(zhì)量審查委員會(huì)任職,并在DMAA護(hù)理連續(xù)體聯(lián)盟)董事會(huì)擔(dān)任董事.參加Cotiviti一年后,2021年7月,EmadRizk領(lǐng)導(dǎo)該公司通過(guò)股權(quán)融資獲得3000萬(wàn)美元.同月,EmadRizk帶著Cotiviti以7000萬(wàn)美元的價(jià)格收購(gòu)了醫(yī)療數(shù)據(jù)分析公司RowdMap旨在進(jìn)一步豐富和優(yōu)化Cotiviti的支付精度分析工具.業(yè)內(nèi)表示,這兩家公司的共同之處在于,它們提供的分析軟件能提供相應(yīng)數(shù)據(jù)支持,以保證一些需要承當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)、高價(jià)值的醫(yī)療效勞是可行的.這次

19、收購(gòu)進(jìn)一步穩(wěn)固了Cotiviti在支付精度領(lǐng)域的領(lǐng)先地位,也讓業(yè)界見(jiàn)識(shí)到了EmadRizk雷厲風(fēng)行的作風(fēng).在EmadRizk看來(lái),隨著美國(guó)醫(yī)療保健行業(yè)的本錢(qián)不斷上升,醫(yī)療行業(yè)參與者們面臨著越來(lái)越復(fù)雜的臨床和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn).Cotiviti的核心使命就是幫助客戶(hù)優(yōu)化財(cái)務(wù)績(jī)效、提升支付效率以及整體醫(yī)療價(jià)值.值得一提的是,該公司的客戶(hù)類(lèi)別相當(dāng)廣泛,包括付款人、政府、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人、零售商、人壽保險(xiǎn)公司以及律師事務(wù)所等等.EmadRizk表示,醫(yī)療保健的監(jiān)管和結(jié)構(gòu)格局最近發(fā)生了許多變化,比方對(duì)個(gè)人健康方案市場(chǎng)的重大修改以及醫(yī)療補(bǔ)助方案的擴(kuò)大,這些變化都在推動(dòng)著醫(yī)療保健方案的創(chuàng)新.但創(chuàng)新也面臨著重大

20、挑戰(zhàn),例如,支付方必須大力投資,以改善其過(guò)時(shí)的IT基礎(chǔ)設(shè)施.這些根底設(shè)施無(wú)法對(duì)市場(chǎng)變化做出快速反響,無(wú)法使用分析技術(shù)增強(qiáng)與供給商之間的合作.基于此,該公司主要為其遍布美國(guó)、加拿大、英國(guó)和印度的客戶(hù)提供由數(shù)據(jù)分析驅(qū)動(dòng)的三類(lèi)支付精度解決方案：1、前瞻性索賠準(zhǔn)確性解決方案,使醫(yī)療效勞客戶(hù)能夠在索賠裁決后立即識(shí)別并解決索賠差異,并在索賠支付給醫(yī)療效勞提供商之前解決；2、追溯索賠準(zhǔn)確性解決方案,使醫(yī)療保險(xiǎn)公司識(shí)別和解決付款不準(zhǔn)確后,索賠已支付給醫(yī)療效勞提供商；3、該公司還提供分析和支持效勞,包括反欺詐、浪費(fèi)和濫用分析,以識(shí)別編碼和計(jì)費(fèi)實(shí)踐中的異常模式.構(gòu)建多樣解決方案,為醫(yī)療支付生態(tài)系統(tǒng)創(chuàng)造差異化價(jià)值這

21、三大類(lèi)解決方案是Cotiviti所有支付精度解決方案的根底和核心,以此為基礎(chǔ),該公司又根據(jù)不同的業(yè)務(wù)類(lèi)型和客戶(hù)類(lèi)型對(duì)其進(jìn)行了細(xì)分,具體問(wèn)題具體分析,構(gòu)建了專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)療行業(yè)客戶(hù)的四大解決方案,希望為醫(yī)療保健生態(tài)系統(tǒng)創(chuàng)造差異化價(jià)值：付款準(zhǔn)確性解決方案Cotiviti支付準(zhǔn)確性解決方案的目的和意義準(zhǔn)確地識(shí)別支付時(shí)機(jī)盡減少不當(dāng)支付保證支付,臨床和網(wǎng)絡(luò)功能的一致性和合規(guī)性改善供給商體驗(yàn)推劭行政效助最大限度地提升支付準(zhǔn)確性程序的回報(bào)士通值班ICotiviti的支付準(zhǔn)確性套件可以通過(guò)為索賠支付生命周期中的每一個(gè)關(guān)鍵維度從早期支付策略治理和臨床索賠審查到支付后圖表審查和欺詐模式調(diào)查提供解決方案,節(jié)約醫(yī)療和行政

22、本錢(qián).以付款準(zhǔn)確性解決方案中的“欺詐,浪費(fèi)和濫用FWA解決方案為例.醫(yī)療詐騙造成的經(jīng)濟(jì)損失估計(jì)每年高達(dá)數(shù)百億美元.強(qiáng)制處理效率、被無(wú)視的索賠、人員過(guò)多或缺乏、不同的記錄系統(tǒng)、不完整的報(bào)告和數(shù)據(jù)集都可能造成欺詐、浪費(fèi)和濫用FWA.此外,由于醫(yī)療身份盜竊、身體風(fēng)險(xiǎn)以及與有組織犯罪集團(tuán)的合作日益密切,醫(yī)療詐騙活動(dòng)對(duì)患者的危害越來(lái)越大.Cotiviti的FWA解決方案由臨床醫(yī)生、索賠和監(jiān)管專(zhuān)家、治理人員和數(shù)據(jù)分析師共同設(shè)計(jì),適用于新出現(xiàn)的欺詐方案和合規(guī)要求.該集成解決方案將來(lái)自一個(gè)模塊的數(shù)據(jù)分析、決策和見(jiàn)解應(yīng)用到其他模塊的規(guī)那么和算法中,從而創(chuàng)立更強(qiáng)大的反欺詐解決方案,在滿(mǎn)足合規(guī)性和財(cái)務(wù)目標(biāo)的同時(shí),檢

23、測(cè)并阻止欺詐,浪費(fèi)和濫用FWA.該公司獨(dú)特的解決方案為其贏(yíng)得了近100個(gè)支付方客戶(hù)從小型第三方治理員到全國(guó)25家最大支付方中的21家,其中許多都與Cotiviti合作十年以上.Cotiviti風(fēng)臉,整方案挑戰(zhàn)蚱決方案確定井優(yōu)化野晌收入的風(fēng)檢調(diào)整時(shí)機(jī)逋過(guò)高緩人工智能,情少識(shí)別和證或具有最高價(jià)值的無(wú)證醫(yī)療條件的成盤(pán)所芾的時(shí)間與叁量認(rèn)井睡實(shí)帶質(zhì)野俗的底療條件監(jiān)控和協(xié)調(diào)遇到的提交帶謙卷持良好的供或商關(guān)系通過(guò),豆的蟄據(jù)庫(kù)第分所邏輯減少企業(yè)報(bào)失通過(guò)家曜泮祖工程改善%人的臨生護(hù)理.和健康狀況提供有關(guān)編瑪和文檔改良時(shí)機(jī)電就極反饃有茨地首理蘇種不同的技術(shù)從多個(gè)來(lái)源和系統(tǒng)有效訪(fǎng)問(wèn)記錄.量大限度地誠(chéng)少企業(yè)一眸捏提里

24、于英歷EVR浜繞的翼信息同化保持合慢性一檸合?5的指導(dǎo)方軒,iRw白方強(qiáng)m準(zhǔn)爸為這程和數(shù)據(jù)驗(yàn)證分上苣圾國(guó)密.臬*常上m,有效調(diào)足匚昨的提交時(shí)間表風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整解決方案風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整解決方案旨在對(duì)會(huì)員的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)進(jìn)行合規(guī)、準(zhǔn)確的補(bǔ)償.風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方案很復(fù)雜,成功的治理需要保持完整的合規(guī)性,同時(shí)保證個(gè)人健康計(jì)劃的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)在醫(yī)療記錄和相關(guān)提交中得到適當(dāng)記錄.了解要使用哪些風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具以及何時(shí)使用它們對(duì)于保證及時(shí)和一致的收入支付至關(guān)重要.此外,監(jiān)管環(huán)境變化頻繁,政府審計(jì)也變得越來(lái)越普遍,這些因素都會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整產(chǎn)生影響.為了進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整,Cotiviti部署了自然語(yǔ)言處理NLP和機(jī)器學(xué)習(xí)方面的臨床和分析專(zhuān)家,一千多名經(jīng)過(guò)

25、認(rèn)證的編碼專(zhuān)業(yè)人員以及超過(guò)450名檢索專(zhuān)家,為健康方案提供全面的、端到端的前瞻性和回憶性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整效勞和支持,結(jié)合技術(shù)、人工智能、分析和深入的專(zhuān)業(yè)知識(shí),保證與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的收入得到優(yōu)化,同時(shí)保持適當(dāng)?shù)淖駨男?以風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整解決方案中的“家庭評(píng)估解決方案In-HomeAssessments為例.為了充分治理和協(xié)調(diào)其成員的護(hù)理,衛(wèi)生方案需要訪(fǎng)問(wèn)所有相關(guān)成員的醫(yī)療數(shù)據(jù).然而,醫(yī)療記錄、索賠或數(shù)據(jù)中包含的信息往往不能代表成員的健康、行為健康洞察力的全部狀況.讓合格的執(zhí)業(yè)護(hù)士或醫(yī)師助理接觸家庭成員,并完成全面的個(gè)人健康評(píng)估,可以提供根本和缺失的臨床數(shù)據(jù).這一過(guò)程不僅可以推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理治理,還可以提供適當(dāng)和全面

26、的文件,確保成員的臨床風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)得到適當(dāng)?shù)恼莆蘸妥C實(shí),以便進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整.質(zhì)量和性能解決方案隨著基于價(jià)值的補(bǔ)償成為標(biāo)準(zhǔn),Cotiviti的質(zhì)量和性能解決方案允許衛(wèi)生方案從簡(jiǎn)單地報(bào)告質(zhì)量舉措,轉(zhuǎn)變?yōu)轵?qū)動(dòng)更高價(jià)值的衛(wèi)生保健方案的購(gòu)置、交付和使用.該公司的解決方案使衛(wèi)生方案能夠更有效地與其提供者網(wǎng)絡(luò)、成員以及方案本身內(nèi)的其他功能團(tuán)隊(duì)協(xié)作.方案可以成功治理會(huì)員的臨床和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),最大限度地利用有限的內(nèi)部資源,并符合行業(yè)要求和法規(guī).質(zhì)量改良是復(fù)雜的、不斷開(kāi)展的,并且越來(lái)越與財(cái)務(wù)盈利水平聯(lián)系在一起.Cotiviti可以幫助客戶(hù)將質(zhì)量度量和報(bào)告轉(zhuǎn)化為根底,以支持諸如人口健康、質(zhì)量改良、遵從性、網(wǎng)絡(luò)治理和合同以及基

27、于價(jià)值的補(bǔ)償?shù)汝P(guān)鍵任務(wù).該公司通過(guò)NCQ凝證的度量邏輯和易于使用的報(bào)告軟件與大量的、專(zhuān)業(yè)的檢索和抽象服務(wù)相結(jié)合,以簡(jiǎn)化整體流程,爭(zhēng)取在每個(gè)階段都以最少的工作量獲得最有效的結(jié)果.DxCGIntelligence風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整和預(yù)測(cè)模型是Cotiviti性能分析解決方案的核心,20世紀(jì)90年代初與美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助效勞中央CMS合作開(kāi)發(fā).DxCGIntelligence使用Cotiviti的專(zhuān)有預(yù)測(cè)模型將醫(yī)療數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為個(gè)人成員的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,分?jǐn)?shù)與其潛在疾病負(fù)擔(dān)的本錢(qián)相關(guān).評(píng)分后匯總具有關(guān)鍵屬性的個(gè)人得分可生成組級(jí)預(yù)測(cè)結(jié)果,幫助分析有關(guān)醫(yī)療保健效率的關(guān)鍵問(wèn)題.分級(jí)條件類(lèi)別HCC模型也建立在DxCGInt

28、elligence的根底上,CM吩天仍然使用該模型作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整醫(yī)療支付的根底.Cotiviti的質(zhì)量性能解決方案DxCGIntelligence憑借付款人質(zhì)量分析和報(bào)告解決方案榮獲2021年度最正確KLAS獎(jiǎng).KLASResearch利用其完善的方法和詳盡的客戶(hù)研究來(lái)評(píng)估多個(gè)類(lèi)別的供給商和解決方案性能.客戶(hù)特別J指出,Cotiviti在軟件性能和易用性方面領(lǐng)先于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手.生命和法律效勞Cotiviti的生命與法律效勞旨在快速、輕松地檢索對(duì)其客戶(hù)的業(yè)務(wù)至關(guān)重要的醫(yī)療記錄.人壽保險(xiǎn)行業(yè)在很大程度上依賴(lài)于既有利可圖又長(zhǎng)期有效的強(qiáng)有力政策的批準(zhǔn)和承保.快速收集準(zhǔn)確的主治醫(yī)師陳述APS的水平對(duì)于解讀政策

29、至關(guān)重要.Cotiviti擁有專(zhuān)利的醫(yī)療記錄檢索流程,該流程足夠靈活,每個(gè)人都可以通過(guò)平安的在線(xiàn)帳戶(hù)快速訂購(gòu)、跟蹤、檢索和查看數(shù)字化的APS文件.該公司為人壽保險(xiǎn)行業(yè)的所有利益相關(guān)者提供效勞,包括經(jīng)紀(jì)人總代理BGA和獨(dú)立代理人.該公司解決方案允許其他不可計(jì)的費(fèi)用可計(jì),并足夠靈活,可以讓任何法律專(zhuān)業(yè)人員快速訂購(gòu)、跟蹤、檢索和查看數(shù)字化醫(yī)療記錄.Cotiviti的調(diào)度和檢索工作流系統(tǒng)是其檢索過(guò)程的核心,幫助代理快速準(zhǔn)確地請(qǐng)求、匯總、數(shù)字化和索引患者臨床數(shù)據(jù).一旦記錄被提取,就可以從其中央醫(yī)療記錄庫(kù)中隨時(shí)獲取.該公司那么會(huì)跟蹤、存儲(chǔ)和治理有關(guān)每個(gè)提供商的詳細(xì)信息例如,聯(lián)系信息、營(yíng)業(yè)時(shí)間、檢索方法以及

30、記錄位置、類(lèi)型和聯(lián)系方式,以保證有效檢索.Cotiviti在生命與法律效勞方面的的客戶(hù)包括為保險(xiǎn)和金融效勞市場(chǎng)提供銷(xiāo)售分銷(xiāo)軟件套件的Pipeline公司、為律師事務(wù)所提供案例治理軟件的公司TrialWorks以及從事專(zhuān)業(yè)分時(shí)數(shù)據(jù)處理效勞的公司Needles.這幾家公司都擁有35年以上的運(yùn)營(yíng)歷史.對(duì)于CotivitiHoldings的定位及其多樣化解決方案,該公司執(zhí)行副總裁兼行政干事JordanBazinsky曾說(shuō)過(guò)這樣一段話(huà)：“在醫(yī)療行業(yè),技術(shù)和數(shù)據(jù)正變得越來(lái)越精確,以至于行業(yè)參與者們可以在比以往任何時(shí)候都更細(xì)粒度的細(xì)節(jié)上去做文章.換句話(huà)說(shuō),Cotiviti在觀(guān)察總體和評(píng)估需求方面已經(jīng)做得相當(dāng)

31、好了,但是在個(gè)體層面上應(yīng)用同樣的分析方法是非常困難的,例如,我們不僅要從數(shù)據(jù)中解析出發(fā)生了什么,還要分析它為什么會(huì)發(fā)生.當(dāng)我們能夠更好地查明各種風(fēng)險(xiǎn)的驅(qū)動(dòng)因素時(shí),我們就可以為解決這些問(wèn)題指定責(zé)任.由此看來(lái),醫(yī)療支付領(lǐng)域的解決方案有很多種形式：基于價(jià)值的智能合約、醫(yī)療系統(tǒng)中新的伙伴關(guān)系,以及向患者提供更多有關(guān)其健康的信息,使他們能夠做出更好的決定,等等.隨著時(shí)間的推移與技術(shù)的進(jìn)步,業(yè)內(nèi)對(duì)知識(shí)的這種微調(diào)只會(huì)越來(lái)越精確,使醫(yī)療支付類(lèi)企業(yè)能夠“治療醫(yī)療系統(tǒng),并取得有意義的進(jìn)展.健海科技用AI打造以隨訪(fǎng)為入口的醫(yī)療后花園隨訪(fǎng)是一個(gè)醫(yī)療體系中,讓醫(yī)生愛(ài)恨交織的環(huán)節(jié).愛(ài)之,不僅可以拉近醫(yī)患距離、提升醫(yī)療質(zhì)量

32、,還能幫助醫(yī)生收集科研所需的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)；恨之,讓稀缺的醫(yī)生資源去治理海量的患者群體,難度不言而喻,隨訪(fǎng)時(shí)常意味著醫(yī)生在工作量上的“加量不加價(jià).心有余而力缺乏,是我國(guó)醫(yī)護(hù)人員在面臨隨訪(fǎng)環(huán)節(jié)時(shí)的普遍狀態(tài).為什么會(huì)形成這樣的局面？健?？萍糃EO汪健在接受動(dòng)脈網(wǎng)vcbeat記者采訪(fǎng)時(shí)表示：“醫(yī)生的天職和價(jià)值是判斷和診療,而與患者建立長(zhǎng)期聯(lián)系,本質(zhì)上是一件效勞性質(zhì)的事.在他看來(lái),隨訪(fǎng)市場(chǎng)是一片廣闊的藍(lán)海,這個(gè)市場(chǎng)最大的痛點(diǎn)是醫(yī)護(hù)人員時(shí)間上的缺乏,這使得現(xiàn)有的醫(yī)療體系無(wú)法支撐隨訪(fǎng)市場(chǎng)的快速開(kāi)展因此,這個(gè)行業(yè)需要?jiǎng)?chuàng)新.健?？萍嫉暮诵某蓡T來(lái)自于思創(chuàng)醫(yī)惠、網(wǎng)新、阿里、聯(lián)眾等知名企業(yè).這家成立于2021年的生命

33、科學(xué)企業(yè)主要專(zhuān)注于患者的院后治理,以“讓關(guān)心成為一劑良方為理念,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)+AI的模式,廣泛對(duì)接醫(yī)院HIS系統(tǒng),幫助患者完成出院到家庭再到醫(yī)院復(fù)診閉環(huán)的精細(xì)化治理.上線(xiàn)四年,健?？萍家呀?jīng)深度合作超過(guò)200家醫(yī)院,其中全國(guó)百?gòu)?qiáng)醫(yī)院二十余家,三甲醫(yī)院占比約60%效勞住院患者2000萬(wàn)+、醫(yī)院患者近億人次,協(xié)助完成科研學(xué)術(shù)論文/cell雜志/863課題近百篇.解放醫(yī)生的關(guān)鍵,是把看病與效勞分開(kāi)現(xiàn)有醫(yī)療體系下的醫(yī)療方式主要有兩種：一種是主動(dòng)醫(yī)療,另一種是被動(dòng)醫(yī)療.隨訪(fǎng)是主動(dòng)醫(yī)療中的一種,即需要醫(yī)生主動(dòng)去跟蹤病人的病情.但問(wèn)題也隨之而來(lái)一一在我國(guó)醫(yī)療資源急劇匱乏的情況下,患者治療尚不能保證,如何

34、有精力對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)？很多患者尤其是慢性病患者,在醫(yī)院只能完成看病這一環(huán)節(jié),更多的康復(fù)和調(diào)養(yǎng),都需要回到家庭中去進(jìn)行.因此,隨訪(fǎng)并不只意味著一次簡(jiǎn)單的問(wèn)詢(xún),而需要與患者建立長(zhǎng)期聯(lián)系.在汪健看來(lái),把看病與效勞分開(kāi),讓醫(yī)生有更多時(shí)間去做好本職工作,是解放醫(yī)生的關(guān)鍵.這是汪健建立健海科技的初心,即用人工智能的方式對(duì)健康數(shù)據(jù)進(jìn)行治理,以實(shí)現(xiàn)人工智能下的主動(dòng)治療.在創(chuàng)業(yè)過(guò)程中,汪健看到業(yè)內(nèi)很多最初以隨訪(fǎng)為主要業(yè)務(wù)的公司,開(kāi)展至中后期都后繼乏力,轉(zhuǎn)型去做在線(xiàn)咨詢(xún),所以他希望找到這個(gè)市場(chǎng)正確的翻開(kāi)方式.“如果把咨詢(xún)市場(chǎng),比作健康的守門(mén)人,隨訪(fǎng)就是健康的后花園.但讓少數(shù)的醫(yī)生群體去治理海量的患者群體,患者在這

35、個(gè)后花園一定不會(huì)覺(jué)得很享受.因此,傳統(tǒng)以效勞模式為出發(fā)點(diǎn)的創(chuàng)新鮮有成效,無(wú)論企業(yè)如何為醫(yī)院設(shè)計(jì)隨訪(fǎng)軟件,在有限的時(shí)間和精力下,把醫(yī)療資源從線(xiàn)下搬到線(xiàn)上,并不能徹底解決醫(yī)療運(yùn)營(yíng)效率的問(wèn)題.不能形成系統(tǒng)化的醫(yī)療效勞體系,也就不能真正的喚醒隨訪(fǎng)市場(chǎng).人工智能技術(shù)有望突破這一桎梏,隨訪(fǎng)提醒這一根底性的工作是可以由人工智能代理進(jìn)行的,而這也是人工智能的價(jià)值所在.用知識(shí)圖譜破解行業(yè)痛點(diǎn)實(shí)現(xiàn)隨訪(fǎng)環(huán)節(jié)的系統(tǒng)化,首先需要解決兩個(gè)問(wèn)題,一是患者就診和康復(fù)信息化閉環(huán)；二是進(jìn)行患者篩查,批量隨訪(fǎng)的問(wèn)題,健?？萍紡能浖霭l(fā),關(guān)聯(lián)患者電子病歷,以“云隨訪(fǎng)的方式對(duì)患者進(jìn)行疾病治理,其特色主要有以下兩點(diǎn)：一、廣泛對(duì)接醫(yī)院的HIS電子病歷系統(tǒng).HIS系統(tǒng)是醫(yī)院的核心系統(tǒng),存儲(chǔ)著大量患者的核心數(shù)據(jù).打通醫(yī)院HIS系統(tǒng),即意味著復(fù)診醫(yī)生可以靈活地隨時(shí)隨地獲取患者的診療信息.能