高血壓病診治規(guī)范

1、高血壓病診治規(guī)范從危險(xiǎn)因素到心血管事件鏈中國高血壓患病率（1995）1999年醫(yī)院門診人群高血壓抽樣調(diào)查報(bào)告：知曉率/治療情況年齡組 知曉率 治療率 規(guī)律服藥率 治療控制率人群控制率35-44 61 48 41 38 1845-54 76 65 53 38 2555-64 81 75 60 35 26>= 65 80 74 59 27 20合計(jì) 77 70 56 33 23高血壓患病率和血壓控制率高血壓和靶器官損害高血壓與冠心病危險(xiǎn)性 血壓水平與主要冠心病事件的危險(xiǎn)呈持續(xù)正相關(guān) 其相關(guān)的強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度的三分之二 未發(fā)現(xiàn)當(dāng)血壓低于某水平時(shí)，冠心病事件的危險(xiǎn)性不再繼續(xù)下降CHD an

2、d usual DBP高血壓與腦卒中危險(xiǎn)性 SBP和DBP均與卒中的危險(xiǎn)性呈持續(xù)正相關(guān) DBP降低 5mmHg, 可使卒中的危險(xiǎn)性降低 35 40%。 未發(fā)現(xiàn)當(dāng)血壓低于某水平時(shí)，卒中的危險(xiǎn)性不再繼續(xù)下降 隨著年齡增長，卒中發(fā)生率急劇升高 血壓水平與腦出血的相關(guān)更明顯Stroke and Usual DBP高血壓與心力衰竭和腎臟疾病 心力衰竭及腎臟疾病的危險(xiǎn)性與血壓水平有關(guān) 與沒有高血壓者相比，高血壓患者心力衰竭危險(xiǎn)性至少增加 6倍 舒張壓每降低 5 mmHg, 終末期腎病的危險(xiǎn)性至少降低 25高血壓防治指南 JNC - VII: 美國預(yù)防/檢測(cè)/評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告 200

3、3 ESH-ISH 高血壓治療指南（Journal of Hypertension; Vol 21;No.6; 2003; 1011-1053.) 中國高血壓防治指南（1999年） 高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范（2002年）高血壓患者的臨床評(píng)估流程共分六步： 1. 臨床評(píng)估資料采集2. 排除繼發(fā)性高血壓3. 明確患者血壓水平分級(jí)4. 明確有無其他心血管病危險(xiǎn)因素5. 明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病6. 確定危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則 非藥物治療的原則 是高血壓治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行 進(jìn)行具體化、個(gè)體化的治療 全方位生活方式干預(yù)，逐步落實(shí) 持之以恒，習(xí)慣使然合 理 膳 食1. 限鹽：減少食鹽攝入

4、（<6克/d);2. 限制飲酒：最好不飲酒，或每日白酒少于1兩；3. 多吃新鮮蔬菜、水果：每日新鮮蔬菜8兩-1斤, 水果2-4兩；4. 增加膳食鈣攝入：鮮奶、豆制品，綠色蔬菜、海帶、木耳等；5. 減少膳食脂肪，適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：選擇魚類、禽類、瘦肉等；控 制 體 重BMI：18.523.9kg/m2 = 正常體重 2427.9 kg/m2 = 超重 ³28 kg/m2 = 肥胖超重或肥胖的高血壓患者應(yīng)積極減重減重目標(biāo)： （初步減重< 15 %)BMI < 24 kg/m2；腰圍：男性< 85cm（相當(dāng)于2尺6寸）， 女性< 80cm（相當(dāng)于2尺4寸）。

5、 進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：散步、快步行走、慢跑、騎車、爬山、太極拳、游泳、健身操、跳舞等；每周至少鍛煉35次，每次30分鐘左右強(qiáng)度因人而異，以不出現(xiàn)過度疲勞或不適為限運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率 170 年齡用藥原則 小劑量起始，逐步增量 長效制劑，一日一次（T/P >50%）。24小時(shí)穩(wěn)定降壓，改善依從性 聯(lián)合用藥（70%需聯(lián)合用藥） 一旦開始藥物治療，需終生服藥。避免頻繁調(diào)整劑量 選藥時(shí)應(yīng)考慮針對(duì)合并癥的治療聯(lián)合用藥（兩兩聯(lián)合）合理的聯(lián)合用藥： ACEI利尿劑 鈣拮抗劑b阻滯劑 ACEI鈣拮抗劑 b阻滯劑利尿劑 a阻滯劑 b阻滯劑不推薦的聯(lián)合用藥： ACEI b阻滯劑 鈣拮抗劑+利

6、尿劑 a阻滯劑鈣拮抗劑 非DHP CCB+ b阻滯劑 b阻滯劑+可樂定不宜用1哮喘，抑郁癥 ß-阻滯劑 2痛風(fēng) 利尿劑3心臟自律，傳導(dǎo)阻滯 ß-阻滯劑 ， CCB（非二氫吡啶類）4腎血管疾病 ACEI, ARB5周圍血管病 ß-阻滯劑6肝臟疾病 甲基多巴， 柳安芐心定7血脂紊亂 ß-阻滯劑，利尿劑（大劑量）8妊娠 ACEI, ARB，利尿劑（大劑量）不同降壓藥物治療費(fèi)用不同降壓藥物治療費(fèi)用不同降壓藥物治療費(fèi)用危險(xiǎn)因素的控制: 血壓臨床益處： 31項(xiàng)臨床試驗(yàn)中3個(gè)薈萃分析的總結(jié) 減少：- 致命和非致命中風(fēng) 39-42%- 致命和非致命心肌梗死 8-14%-

7、 血管性死亡 18-21%- 總死亡 11-12%3.血液循環(huán)的泵-心臟 血液在心臟中按一定方向流動(dòng)，周而復(fù)始，稱為血液循環(huán)。心臟是血液循環(huán)的動(dòng)力裝置，通過晝夜不停地有節(jié)奏地收縮和舒張，推動(dòng)血液在全身血管系統(tǒng)中不停地流動(dòng)，從而維持著人體的生命活動(dòng)。4.冠狀動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心肌血液的動(dòng)脈，在心臟表面行走，并分出許多小支由心外膜進(jìn)入心肌，在心肌纖維間形成豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，供給心肌血液。冠狀動(dòng)脈雖小，但血流量很大。占每次心搏出量的1/10。這就保證了心臟有足夠的養(yǎng)料和氧氣維持有力地晝夜不停地跳動(dòng)。冠狀動(dòng)脈圖A5.冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán) 冠狀動(dòng)脈有很多血管直接通入心腔，冠狀動(dòng)脈及其分支之間也有許多吻合

8、支。當(dāng)冠狀動(dòng)脈主干發(fā)生狹窄或阻塞時(shí)，血液就可通過這些側(cè)支繞過阻塞部位送到遠(yuǎn)側(cè)的區(qū)域，這些吻合支逐漸變粗，血流量逐漸增大，就可代償主干功能以維持對(duì)心臟的供血。這種通過側(cè)支或吻合支重新建立的循環(huán)，稱為側(cè)支循環(huán)。 第二節(jié) 冠心病的概念、 病因及相關(guān)知識(shí)1.何謂冠心病? 冠心病是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化使冠狀動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄甚至閉塞，從而導(dǎo)致了心肌的血流量減少，供氧不足，使心臟的正常工作受到不同程度的影響，由此產(chǎn)生一系列缺血性表現(xiàn)。 冠心病的患病率隨著年齡增長而增高因而冠心病也是老年人最常見的一種心血管疾病。2.何謂動(dòng)脈粥樣硬化？ 動(dòng)脈粥樣硬化是一種主要侵害大、中動(dòng)脈，使血管內(nèi)膜增厚、變硬、管腔狹窄

9、的疾病。Ø 纖維斑塊Ø 斑塊出現(xiàn)潰瘍 出血 血栓 鈣化Ø 黃色點(diǎn)狀或條狀病變Ø 病變發(fā)展到此期已無法使其逆轉(zhuǎn)3.動(dòng)脈粥樣硬化是 怎樣形成的? 動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前人們已找到一些與動(dòng)脈粥樣硬化形成密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、吸煙等等。就像水管壁被腐蝕一樣。血液中的脂質(zhì)(主要是膽固醇)即可以內(nèi)膜受損處進(jìn)入并沉積于內(nèi)膜下層。血小板也可迅速吸附、聚集于受損處，通過以上多種因素、多種途徑的綜合作用，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化。 冠狀動(dòng)脈 病變圖解4.冠心病對(duì)人類的危害 (WHO)1990年 美國總死亡人數(shù)中，有247死于冠心病，約50余萬人；

10、患心肌梗死的人數(shù)達(dá)每年100余萬。 我國冠心病發(fā)病率和病死率低于國際水平。但發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)。 北京男性1989年 發(fā)病率和病死率分別為 703l0萬，38.010萬；1993年分別上升為78010萬，43510萬。 為什么冠心病 發(fā)病率逐年增高?Ø 生活水平的提高。Ø 吸煙人群不斷增多。Ø 勞累和精神壓力。 Ø 現(xiàn)代診斷技術(shù)的普及和提高。6. 什么樣的人易得冠心病?主要危險(xiǎn)因子Ø 高血壓。Ø 吸煙。Ø 血膽固醇過高。 次要危險(xiǎn)因子Ø 缺乏體育鍛煉。Ø 體重超重。Ø 體力活動(dòng)過少。

11、16; 糖尿病。Ø 精神緊張。Ø A型性格。Ø 冠心病家族史。7.冠心病的患病率男女有別 冠心病的患病率一般男性高于女性。這種男女差別主要發(fā)生在50歲之前。50歲以后女性發(fā)展加快并迅速趕上男性。另外，男性吸煙、工作競爭性強(qiáng)、精神緊張等因素暴露機(jī)會(huì)比較多，也是造成男性冠心病患病率增高的一個(gè)原因。8.冠心病會(huì)遺傳嗎? 冠心病不是一個(gè)明確的遺傳性疾病，但具有明顯的家族傾向， 冠心病雖有一定的家族性，但并不是絕對(duì)遺傳的。遺傳因素須與其它危險(xiǎn)因素相結(jié)合，共同作用，才使冠心病的患病率更高。第三節(jié) 冠心病的臨床分 型、臨床表現(xiàn) 1.冠心病有幾種臨床類型 ？Ø 心絞痛。

12、Ø 心肌梗死。Ø 猝死。Ø 心力衰竭，如病人無心肌梗死的臨床或心電圖證據(jù)，這一診斷只能是臆測(cè)的。Ø 心律失?？蔀楣谛牟〉奈ㄒ话Y狀。在這種情況下，除非作冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有冠狀動(dòng)脈病變，否則也只能屬于假設(shè)性診斷。 2.冠心病可能會(huì)有的表現(xiàn) Ø 最初，無任何自覺癥狀及不適 。Ø 病變進(jìn)一步加重，心肌暫時(shí) 性和可逆性缺血而發(fā)生心絞痛 。Ø 呼吸因難、心悸、惡心、出汗、眩暈， 甚至意識(shí)喪失 。Ø 冠心病的表現(xiàn)多種多樣，容易誤診。 3.心絞痛的典型表現(xiàn) Ø 誘因： 主要有自發(fā)性或勞力性。Ø 部位及放射 ：主

13、要位于胸骨后或心前區(qū)。Ø 性質(zhì) ：可為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感。 Ø 持續(xù)時(shí)間 ： 心絞痛一般很少超過15分鐘，如超過30分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能。Ø 緩解方式 ： 去除誘因，休息或含硝酸甘油后3分鐘之內(nèi)即可緩解。 冠狀動(dòng)脈病變圖解（心絞痛）4.心肌梗死 心肌梗死是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血引起部分心肌缺血性壞死。發(fā)生心肌梗死的病人，可有劇烈的胸痛、急性心衰、休克、意識(shí)障礙、嚴(yán)重心律失常等臨床表現(xiàn)。 心肌梗死的病因 心肌梗死的病因，多數(shù)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或在此基礎(chǔ)上血栓形成，造成血管腔堵塞；少數(shù)病例是由于單純血管痙攣或冠狀動(dòng)脈炎癥閉塞所致，偶爾也

14、可因心腔或瓣膜上栓子脫落，造成冠狀動(dòng)脈栓塞。 冠狀動(dòng)脈病變圖解（心梗）5.急性心梗會(huì)有哪些癥狀 主要癥狀為胸痛 老年人急性心肌梗死特點(diǎn)Ø 無痛Ø 心力衰竭或休克Ø 胃腸道癥狀Ø 昏厥或昏迷Ø 猝死 第四節(jié) 冠心病的診斷 1.采用哪些方法可 早期診斷冠心病 Ø 心電圖及心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Ø 動(dòng)態(tài)心電圖Ø 超聲心動(dòng)圖Ø 放射性同位素心肌掃描 Ø 左心功能測(cè)定 Ø 冠狀動(dòng)脈造影2.冠狀動(dòng)脈造影的 臨床意義 冠狀動(dòng)脈造影，是用來診斷冠心病的一種最有價(jià)值的先進(jìn)技術(shù)。其方法是從病人大腿根部的股動(dòng)脈或上

15、臂的肘動(dòng)脈，送人一根心導(dǎo)管，到心臟的冠狀動(dòng)脈；然后注入造影劑，對(duì)左、右兩冠狀動(dòng)動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查，即可清晰分辨冠狀動(dòng)脈及其分支有否狹窄，狹窄的部位及程度如何，以及側(cè)支循環(huán)與左心室功能情況。這不僅可以直接對(duì)冠心病做出準(zhǔn)確診斷，還可為外科心臟手術(shù)提供依據(jù)。冠狀動(dòng)脈造影圖像（1）冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲(IVUS) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲（IVUS）是近年發(fā)展和應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)全新的技術(shù)。它不僅能夠?qū)崟r(shí)提供探頭所到位置的血管腔的形態(tài)，而且能夠顯示血管壁的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能。目前認(rèn)為它是診斷冠狀動(dòng)脈病變及指導(dǎo)和判斷冠狀動(dòng)脈介入治療效果的又一可靠手段 第五節(jié) 冠心病的預(yù)防及 保健 1. 為什么說冠心病重在預(yù)防 冠心病引起的心

16、絞痛、心肌梗死、猝死，使許多中壯年勞動(dòng)力顯著下降，甚至完全喪失，造成嚴(yán)重的社會(huì)問題。 冠心病的基本病因是動(dòng)脈粥樣硬化。實(shí)驗(yàn)研究證明，早期粥樣病變，通過減除危險(xiǎn)因素可使粥樣斑塊消退。某些藥物對(duì)粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展可能有一定的抑制作用，但對(duì)晚期已出現(xiàn)復(fù)雜病的變粥樣斑塊則毫無效果。所以，目前對(duì)付動(dòng)脈粥樣硬化、冠心必須重在預(yù)防，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針。2.冠心病預(yù)防應(yīng)從何時(shí)著手 Ø 國內(nèi)外大量資料證實(shí)，冠狀動(dòng)脈硬化可自幼年開始，最早者見于新生兒。1020歲年齡人的發(fā)生率可達(dá)133。40歲以上狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯增加，老年期更是如此。Ø 對(duì)冠心病的預(yù)防工作，從青少年時(shí)期就應(yīng)著手，只

17、有無病早防，才能減少冠心病的發(fā)病率。3.a 冠心病的一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防是對(duì)沒有冠心病的人群進(jìn)行的預(yù)防。 Ø 合理飲食結(jié)構(gòu)。戒煙。積極治療糖尿病?？刂蒲獕?。避免精神緊張過分激動(dòng)。積極參加體育鍛煉。3.b 冠心病的二級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防指對(duì)已患有冠心病者。Ø 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物。Ø 受體阻滯劑等。Ø 優(yōu)化降脂治療。 Ø 服用阿司匹林。4.怎樣預(yù)防心肌梗死的發(fā)生 Ø 絕對(duì)不抬過重的物品。Ø 放松精神，愉快生活。Ø 不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。Ø 每當(dāng)氣候惡劣時(shí)，冠心病病人要注意保暖或適當(dāng)加服擴(kuò)冠藥物進(jìn)行保護(hù)。

18、16; 識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀及時(shí)就醫(yī)。5.冠心病的飲食防治原則Ø 控制總熱能 維持熱能平衡，防止肥胖。Ø 控制脂肪與膽固醇 。Ø 蛋白質(zhì)的質(zhì)和量應(yīng)適宜 。Ø 多吃蔬菜、水果 。Ø 少量多餐。Ø 其它：忌抽煙、酗酒、飲濃茶及用一切辛酸調(diào)味品。6.得了冠心病怎么辦好 Ø 注意勞逸結(jié)合，避免過度的腦力勞動(dòng)和精神緊張。Ø 妥善安排好自己的工作和學(xué)習(xí)，起居生活要有規(guī)律，飲食節(jié)制要合理。Ø 保持良好穩(wěn)定的情緒和充足的睡眠。Ø 堅(jiān)持適當(dāng)、經(jīng)常的體育鍛煉，避免久坐不動(dòng)和經(jīng)常臥床。7.冠心病病人為什么要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)? Ø 運(yùn)動(dòng)可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加側(cè)支循環(huán)。Ø 運(yùn)動(dòng)可提高心肌對(duì)缺氧的耐力。Ø 運(yùn)動(dòng)可降低血脂，加強(qiáng)血液中抗凝系統(tǒng)的活性，對(duì)防止血栓的形成和心肌梗死的發(fā)生有重要意義。Ø 運(yùn)動(dòng)是減肥的一個(gè)好辦法。Ø 運(yùn)動(dòng)可放松情緒，增加冠心病病人的生活樂趣。10.冠心病病人如何對(duì)待吸煙和喝酒、咖啡及茶? Ø 禁止吸煙。少飲酒。少喝咖啡。Ø 只要不影響睡眠，一般是可以喝茶的。但也應(yīng)盡量避免喝濃茶。 11.冠心病病人的食物選擇Ø 可以隨意進(jìn)食的食物:各種谷類、豆類制品、蔬菜、菌藻類、如香菇、木耳；海