骨外固定支架治療四肢骨折技術(shù)

1、骨外固定支架治療四肢骨折技術(shù)骨外固定支架治療方法是根據(jù)治療要求，通過穿插在骨上的鋼針和體外裝置的連接達(dá)到骨折固定、加壓、牽伸等作用。為骨折愈合、骨形態(tài)改建和骨延長創(chuàng)造生物力學(xué)環(huán)境，達(dá)到治療目的。這一過程的技術(shù)關(guān)鍵是如何使骨外固定器提供的結(jié)構(gòu)力學(xué)條件，滿足治療所需的生物力學(xué)環(huán)境。一、骨外固定支架類型按幾何學(xué)形狀習(xí)慣地將骨外固定支架分為：?jiǎn)芜吺?、雙邊式、四邊式、三角式、半環(huán)式、全環(huán)式六種構(gòu)型（見見圖1）；又視穿針平面的多少分為單平面和多平面。圖1骨外固定支架幾何學(xué)分類二、骨外固定支架的適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥骨外固定支架治療骨折的隨機(jī)性較大。下述內(nèi)容有些是公認(rèn)的適應(yīng)癥，有些是相對(duì)適應(yīng)癥。適應(yīng)癥也

2、可因技術(shù)熟練程度、設(shè)備條件、病人對(duì)治療方法的觀念等因素影響而有很大差別。因此，在臨床實(shí)踐中要因地制宜，靈活掌握。1.四肢開放性骨折特別是有廣泛軟組織傷、傷口污染嚴(yán)重及難以徹底清創(chuàng)的開放性骨折。2.感染性骨折：遠(yuǎn)離病灶處穿針固定，提供穩(wěn)定固定，利于創(chuàng)口換藥。3.多發(fā)傷骨折，骨外固定支架能為骨折傷肢迅速提供保護(hù)，既防止因延期骨折治療造成的并發(fā)癥，又便于威脅生命臟器傷的處理。4.某些閉合性骨折：因骨折粉碎嚴(yán)重難以用其它方法穩(wěn)定骨折端的骨干的骨折；近關(guān)節(jié)端粉碎性骨折，某些關(guān)節(jié)骨折與脫位。5.需多次搬動(dòng)（輸送）和分期處理的戰(zhàn)傷和某種批量傷員的骨折。6.燒傷合并骨折，用骨外固定支架固定骨折，不但便于創(chuàng)傷面

3、處理，將傷肢架空還可防止植皮區(qū)受壓。7.開放性骨盆骨折，骨外固定支架可給予較好的固定，并能控制失血與疼痛。8.斷肢再植術(shù)及骨折伴有血管神經(jīng)損傷需修復(fù)或重建，以及需用交腿皮瓣、肌皮瓣、游離帶血管蒂股皮瓣移植等修復(fù)性手術(shù)。9.因種種原因不能手術(shù)治療的不穩(wěn)定骨折。10.作為非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的補(bǔ)充。（二）禁忌癥1.傷肢有廣泛的皮膚病；2.因年齡及其它因素不能配合術(shù)后管理者。三、骨外固定支架基本操作技術(shù)（一）麻醉上肢用臂叢神經(jīng)阻滯，下肢用硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，亦可酌情選用全身麻醉或局部麻醉。（二）體位上肢：仰臥、屈肘、前臂置于胸前。下肢：仰臥、屈髖、外展、屈膝并將踝關(guān)節(jié)置90度背伸位。（三）操作步驟外

4、固定支架的具體操作順序是一個(gè)復(fù)位、穿針與固定的交替?！静僮鬟^程】即先將骨折初步復(fù)位（糾正旋轉(zhuǎn)、重疊畸形），后穿骨折線遠(yuǎn)處的鋼針并初步固定，然后再使骨折進(jìn)一步復(fù)位并穿近骨折線處的鋼針，最后將骨折復(fù)位滿意后再進(jìn)行整體固定。在某些特殊情況下也可直接穿針固定，待情況允許時(shí)再行復(fù)位，調(diào)整后重新固定?！竟钦蹚?fù)位】骨折復(fù)位是骨折治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，骨折復(fù)位是否滿意，直接影響骨折愈合的質(zhì)量。骨折復(fù)位可根據(jù)具體情況采用閉合復(fù)位或直視下復(fù)位。也可憑體表標(biāo)志復(fù)位后再根據(jù)X線片進(jìn)行調(diào)整。具體復(fù)位方法如下：1直視下復(fù)位：對(duì)骨折端已外露的開放性骨折，徹底清創(chuàng)后可在直視下復(fù)位。閉合骨折手法復(fù)位失敗時(shí)，也可作35cm小切口后在直

5、視下復(fù)位、穿針、固定。2閉合復(fù)位方法：先使骨折大致復(fù)位后按順序操作，可利用近骨折線處的鋼針，應(yīng)用提、扳等方法協(xié)助骨折進(jìn)一步復(fù)位，直至滿意后再固定。亦可憑體表或骨性標(biāo)志大致復(fù)位固定后，根據(jù)X線透視對(duì)小的移位或成角作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。對(duì)骨折復(fù)位的要求，原則上是解剖復(fù)位，但嚴(yán)重粉碎性骨折，常不易恢復(fù)原來的解剖學(xué)形態(tài)，此時(shí)應(yīng)使骨折塊之間有較好的接觸，并保持良好的力線要求?！敬┽槨看┽樖枪峭夤潭ǖ闹饕僮骷夹g(shù)，穿針技術(shù)的好壞，不僅影響骨折固定的牢穩(wěn)性，而且關(guān)系到合并癥發(fā)生率的高低。因此穿針時(shí)應(yīng)嚴(yán)格以下操作技術(shù)：1避免副損傷：充分了解穿針部位的解剖，避免刺傷主要血管與神經(jīng)。2嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，穿針須在感染病灶區(qū)

6、外23cm。3嚴(yán)格無創(chuàng)技術(shù)：穿半針和粗直徑全針時(shí)，鋼針的進(jìn)、出口用尖刀作0.51cm的皮膚切口；穿半針時(shí)用止血鉗將肌肉分離后放置套管再鉆孔。鉆孔或直接穿針時(shí)不要用高速動(dòng)力鉆，穿好鋼針后，應(yīng)活動(dòng)關(guān)節(jié)檢查鋼針處皮膚有無張力，有張力時(shí)應(yīng)切開減張并縫合。4正確選擇穿針位置和角度：鋼針盡可能少或不穿越肌肉，或者選在肌間隙穿針：?jiǎn)纹矫娲┽槙r(shí)，一骨折段上鋼針之間的距離不少于6cm。多平面穿針時(shí)，一骨折段上鋼針之間的距離也盡可能大些。鋼針與骨折線或關(guān)節(jié)面的距離不少于2cm。多平面穿針時(shí)鋼針的交叉角度：全針為25°80°、半針與全針為60°80°。5正確選擇鋼針的類型和直

7、徑。6針孔用酒精紗布及無菌紗布平整包裹。【安裝與固定】多數(shù)情況下骨折復(fù)位、穿針、固定是交替進(jìn)行的，當(dāng)穿完預(yù)定鋼針后按要求完成固定。對(duì)穩(wěn)定骨折實(shí)施加壓固定（但加壓的力量不宜過大，否則會(huì)發(fā)生成角畸形），粉碎性骨折行中和位固定，骨缺損時(shí)用牽伸位固定。進(jìn)行整體固定時(shí)尚須注意以下問題：1.檢驗(yàn)固定的牢穩(wěn)性：方法是手法活動(dòng)關(guān)節(jié)、縱向牽拉或側(cè)向推擠骨折端；牢穩(wěn)的固定骨折端應(yīng)無活動(dòng)或僅有微量彈性活動(dòng)。穩(wěn)定性不足時(shí)可酌情采取相應(yīng)措施增加總體剛度。2.骨外固定器至皮膚的距離：上肢為23cm，下肢為35cm。為防止皮膚受壓和便于創(chuàng)面處理，腫脹嚴(yán)重或創(chuàng)面較大時(shí)，早期可留大些，腫脹消退、創(chuàng)而修復(fù)后再將距離縮小。3.伴有

8、嚴(yán)重軟組織損傷時(shí)，可加配某些部件使傷肢懸吊或架空，以利于肢體消腫及防止壓傷。4.骨干部的骨外固定器應(yīng)不影響關(guān)節(jié)功能鍛煉，下肢要便于負(fù)重行走，上肢要便于日常活動(dòng)和生活自理。5.鋼針尾端露出鋼針固定夾1cm左右即可，過長的針尾應(yīng)剪除。針尾用塑料帽套封或膠布包纏，以免刺傷皮膚或劃破皮膚?！咎厥馇闆r下的操作步驟】對(duì)多發(fā)傷病人，因傷情嚴(yán)重或者有危及生命傷的搶救時(shí)，以及野外現(xiàn)場(chǎng)急救或批量傷員等急診情況下，可先行穿針固定，然后在適當(dāng)時(shí)機(jī)重新整復(fù)、調(diào)整、固定。（四）術(shù)后治療術(shù)后治療得當(dāng)與否直接影響療效，否則會(huì)發(fā)生針孔感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。因此，應(yīng)給予足夠的重視?！疽话阒委煛啃g(shù)后使傷肢抬高，注意觀察傷肢血運(yùn)

9、和腫脹情況；因體位或肢體腫脹造成骨外固定器部件壓迫皮膚時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。有松動(dòng)的螺絲應(yīng)及時(shí)擰緊?！痉乐胃腥尽烤凸峭夤潭ū旧矶?，不必使用抗生素來預(yù)防針孔感染。但骨折和傷口本身仍須酌情選用抗生素。對(duì)開放性骨折即使清創(chuàng)徹底，仍須應(yīng)用抗生素37天，感染性骨折更要適當(dāng)延長抗生素的應(yīng)用時(shí)間?！踞樋鬃o(hù)理】骨外固定后更多工作，是要經(jīng)常對(duì)針孔進(jìn)行護(hù)理。針孔護(hù)理不當(dāng)，將發(fā)生針孔感染。1一般術(shù)后第3天更換敷料一次，針孔有滲出時(shí)需每天更換敷料。210天左右針孔皮膚即有纖維性包裹，在保持皮膚清潔、干燥的同時(shí)，每隔12天在針孔處皮膚滴少許75酒精或碘氟溶液即可。3針孔處皮膚有張力時(shí)應(yīng)及時(shí)在張力側(cè)切開減張。4在調(diào)整骨外固定器

10、或改變構(gòu)型時(shí)均要注意無菌操作，對(duì)針孔周圍皮膚和鋼針進(jìn)行常規(guī)消毒。5針孔護(hù)理時(shí)要避免交叉感染。6一旦發(fā)生針孔感染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行正確的外科治療，并將傷肢架高休息和適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。【功能鍛煉】及時(shí)正確的功能鍛煉，不僅利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也利于血運(yùn)重建和應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合進(jìn)程。一般在術(shù)后7天內(nèi)即可在床上進(jìn)行肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)，上肢進(jìn)行手部的捏、握及腕肘關(guān)節(jié)的自主運(yùn)動(dòng)，1周后開始旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，下肢于1周或創(chuàng)面愈合后扶雙拐部分負(fù)重離床活動(dòng)，3周后逐步開始完全負(fù)重行走。功能鍛煉的時(shí)機(jī)和方式因人而異，主要視局部和全身情況而定。在鍛煉過程中如針孔出現(xiàn)紅、腫、痛等炎癥表現(xiàn)時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，抬高患肢臥床休息。【拆除骨外

11、固定器】骨折已達(dá)臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)拆除外固定支架。拆除骨外固定架時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確判斷骨折的愈合強(qiáng)度，在沒有把握確定骨愈合強(qiáng)度和明顯的骨外固定并發(fā)癥的情況下，不要過早拆除骨外固定，特別是治療陳舊性骨折、粉碎性骨折、骨不連等情況時(shí)。四、外固定支架技術(shù)的應(yīng)用（一）肱骨干骨折【骨外固定支架選擇】1.橫斷骨折選用標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)構(gòu)型。2.斜型、螺旋骨折，可選用肱骨專用的構(gòu)型。3.粉碎性和多段骨折可選用上肢半環(huán)式?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在中下1/3交界的前外側(cè)不要穿針。2.由內(nèi)外髁穿全針時(shí)，要從內(nèi)向外，注意不要誤傷尺神經(jīng)。3.早期用三角巾懸吊前臂，中后期適當(dāng)加壓。4.術(shù)后注意手、肘、肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。 圖6-3肱骨干粉

12、碎性骨折多平面構(gòu)型圖6-2肱骨干穩(wěn)定性骨折單邊式構(gòu)型 （二）尺橈骨骨折【骨外固定器構(gòu)型選擇】各種前臂骨折，不管是尺骨或橈骨骨折，還是尺橈骨雙骨折，原則上一律選用單側(cè)構(gòu)型。【注意事項(xiàng)】1. 骨外固定器安放位置：橈骨上安放在橈背側(cè)；尺骨上安放在尺骨背側(cè)。2. 橈骨上的進(jìn)針點(diǎn)要在肌間隙，在近段注意避免誤傷橈神經(jīng)深支，在遠(yuǎn)端要注意避免誤傷橈神經(jīng)皮支。3. 鋼針尖端穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)不要多。4. 多段骨折時(shí)要加穿鋼針。5. 術(shù)后進(jìn)行積極的手部運(yùn)動(dòng)和適宜的前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。 圖6-4橈骨骨折單邊式構(gòu)型（三）股骨干骨折【骨外固定器構(gòu)型選擇】1.橫斷骨折選用股骨標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)型。2.斜型、螺旋骨折，可結(jié)合有限內(nèi)固定后選用股

13、骨標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)型。3.粉碎性和多段骨折可在股骨標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)型的基礎(chǔ)上適當(dāng)加穿針?！咀⒁馐马?xiàng)】1.穿針時(shí)將膝關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲。行股骨遠(yuǎn)端的針孔切口時(shí)，應(yīng)使髂脛束的切口適當(dāng)大一些。2.固定時(shí)外側(cè)行加壓，內(nèi)側(cè)行牽伸。以防止骨折向外成角。3.術(shù)后及時(shí)行股四頭肌運(yùn)動(dòng)和逐步、部分的下肢負(fù)重。4.膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，不要強(qiáng)求達(dá)到功能位。關(guān)鍵在于盡早使骨折達(dá)到愈合強(qiáng)度后及時(shí)拆除骨外固定器，并進(jìn)行積極有效的功能康復(fù)。必要時(shí)可以給予手法松解后結(jié)合CPM機(jī)協(xié)助康復(fù)。圖6-5股骨干骨折三角式構(gòu)型 圖6-6股骨干多段骨折三角式構(gòu)型（四）脛骨干骨折【骨外固定器構(gòu)型選擇】1.中端橫斷骨折：選用單側(cè)構(gòu)型，實(shí)施加壓固定。2.斜型、螺旋骨折：可結(jié)合

14、有限內(nèi)固定后用單側(cè)構(gòu)型或選用方框式構(gòu)型，實(shí)旋中和位固定。3.中端粉碎骨折：選用雙邊式、方框式或半環(huán)式構(gòu)型，實(shí)施中和位固定。4.多段骨折：選用加強(qiáng)半環(huán)式構(gòu)型5.骨缺損：選用構(gòu)型時(shí)要考慮后期的骨缺損修復(fù)方法，再確定骨外固定器構(gòu)型。若采用骨段延長方法，則選用能進(jìn)行分段牽伸和加壓功能的構(gòu)型，以便在適當(dāng)時(shí)機(jī)實(shí)施骨段延長修復(fù)骨缺損。6.伴有嚴(yán)重軟組織損傷，要用小腿交叉皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，可選用雙邊式的構(gòu)型?！咀⒁馐马?xiàng)】小腿部位的穿針原則上可以不穿越肌肉：如單側(cè)和方框式骨外固定器可安置在小腿的前外側(cè)，半環(huán)式在脛骨結(jié)節(jié)和踝上穿全針，在前內(nèi)側(cè)穿半針均可避免穿越小腿肌肉。（2）對(duì)骨折塊少用鋼絲捆綁，特別是開放性骨折和

15、小腿下1/3的骨折，盡可能用側(cè)方針頂壓固定或結(jié)合螺釘內(nèi)固定，但螺釘數(shù)量不宜過多。（3）嚴(yán)重粉碎性骨折，特別是中下1/3處骨折時(shí)，應(yīng)行松質(zhì)骨植骨術(shù)。（4）術(shù)后盡早完全負(fù)重功能鍛煉，鍛煉中要避免彎曲應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。 圖6-7脛骨中1/3穩(wěn)定性骨折單邊式構(gòu)型圖6-8脛骨中1/3粉碎性骨折方框式構(gòu)型 圖6-10脛骨中上1/3粉碎性骨折半環(huán)式構(gòu)型圖6-9脛骨下1/3粉碎性骨折半環(huán)式構(gòu)型圖6-11脛骨多段骨折半環(huán)式構(gòu)型（五）近關(guān)節(jié)骨折【骨外固定支架構(gòu)型特點(diǎn)】1骨折局部構(gòu)型：在骨干上穿針，關(guān)節(jié)端穿交叉全針。2跨關(guān)節(jié)構(gòu)型：下肢以全針為主結(jié)合半針，在干骺端要盡可能穿交叉全針。上肢以半針為主。3由跨關(guān)節(jié)改為局部構(gòu)

16、型：早期以跨關(guān)節(jié)構(gòu)型為主，在34周后改為局部構(gòu)型。因此，起初選擇鋼針類型和穿針位置時(shí)，就要考慮改型的需要，以免鋼針變動(dòng)太多?！咀⒁馐马?xiàng)】1.骨折復(fù)位要注意恢復(fù)關(guān)節(jié)與骨干的正常關(guān)系。2.跨關(guān)節(jié)固定時(shí)要使關(guān)節(jié)置功能位，并適當(dāng)牽伸。3.中后期及時(shí)改為骨折局部固定4.必要時(shí)結(jié)合螺釘或克氏針固定骨折塊。5.術(shù)后結(jié)合CPM機(jī)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)。 圖6-12肱骨外科頸骨折單邊式構(gòu)型圖6-13肱骨髁上骨折三角式構(gòu)型 圖6-15股骨髁上骨折單邊式構(gòu)型 圖6-14股骨粗隆間（下）粉碎性骨折單邊式構(gòu)型（六）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折理想的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的骨外固定器，是在牽伸狀態(tài)下允許關(guān)節(jié)活動(dòng)。但目前尚未有此類骨外固定器供臨床應(yīng)用。因此，

17、現(xiàn)在用于治療關(guān)節(jié)骨折的骨外固定器，只能在某些特殊情況下使用?！具m應(yīng)癥】1.感染性關(guān)節(jié)骨折2.傷口污染嚴(yán)重的開放性關(guān)節(jié)骨折。3.骨折粉碎嚴(yán)重難以用其它方法固定的骨折。4.作為其它治療方法的過渡。【骨外固定器構(gòu)型特點(diǎn)】1.早期以跨關(guān)節(jié)固定構(gòu)型為主。2.中后期以骨折局部構(gòu)型為主。3.鋼針以全針為主，適當(dāng)結(jié)合半針。 圖6-16肱骨髁間骨折三角式構(gòu)型圖6-17股骨髁間骨折三角式構(gòu)型 圖6-18橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折單側(cè)構(gòu)型（七）骨盆骨折骨盆骨折的骨外固定器治療難度較大，在選用時(shí)除要注意穿針技術(shù)外，還要認(rèn)真分析各種類型的力學(xué)特點(diǎn)，采用相應(yīng)的構(gòu)型和結(jié)合相關(guān)技術(shù)才能獲得滿意的效果，應(yīng)用得當(dāng)不僅能挽救生命，也能恢復(fù)良好的骨盆形態(tài)?！具m應(yīng)癥】骨盆不穩(wěn)定骨折脫位，