傳染性非典型肺炎病例個案調(diào)查表

1、傳染性非典型肺炎病例個案調(diào)查表國標碼： 病例編碼：1.一般情況：1.1 姓 名： 1.2 身份證號碼： 1.3 性 別： (1)男 (2)女 1.4 年齡(歲)： 1.5 職 業(yè)：1.5.1醫(yī)院工作人員： (1)醫(yī)生 (2)護士 (3)護工 (4)檢驗 (5)行政管理人員 (6)其他 1.5.2非醫(yī)院工作者： (1)幼托兒童 (2)散居兒童 (3)學生 (4)教師 (5)保育保姆 (6)餐飲業(yè) (7)商業(yè)服務 (8)工人 (9)民工 (10)農(nóng)民 (11)牧民 (12)漁(船)民(13)干部職員 (14)離退人員 (15)家務待業(yè) (16)其他 1.6 現(xiàn)居住地(詳填)： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)

2、(街道) 村1.6.1聯(lián)系電話： 1.7 工作單位： 1.8 戶口所在地(詳填)： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村1.9 發(fā)病時間： 年 月 日 1.10發(fā)病地點： 省 市 縣(區(qū))1.11初診時間： 年 月 日 1.12初診單位： 1.13初次診斷：(1)疑似非典 (2)確診非典 (3)其它 1.14入院時間： 年 月 日 1.15所住醫(yī)院名稱： 1.16住院號： 1.17入院診斷：(1)疑似非典 (2)確診非典 (3)其它 2. 臨床表現(xiàn)2.1 發(fā)熱 (1)有 (2)無 2.1.1體溫(入院時)： 2.2 咳嗽 (1)有 (2)無 2.3 上呼吸道卡他癥狀 (1)有 (2)無 2.4 胸

3、悶 (1)有 (2)無 2.5 呼吸困難 (1)有 (2)無 2.6 腹瀉 (1)有 (2)無 3.臨床及實驗室檢查3.1 入院時白細胞計數(shù)： /mm33.1.1淋巴細胞計數(shù)： /mm33.2 胸部X線檢查(最近一次檢查結(jié)果)是否有陰影或網(wǎng)狀改變： (1)是 (2)否 3.3 血清學檢測結(jié)果：3.3.1 第一份血清 (1)陰性 (2)陽性 3.3.2 第二份血清 (1)陰性 (2)陽性 3.3.3 第三份血清 (1)陰性 (2)陽性 3.4病原學檢測結(jié)果： (1)陰性 (2)陽性 4.流行病學史調(diào)查：4.1 發(fā)病前2周有無外地旅行史： (1)有 (2)無 如果有，請?zhí)顚懴卤恚?如果無，跳轉(zhuǎn)至4

4、.2)所到地點到達時間離開時間交通工具常去地方備注4.2 如果2周內(nèi)無外出史，則是否到過醫(yī)院 (1)是 (2)否 4.2.1 是否到過農(nóng)貿(mào)市場 (1)是 (2)否 4.2.2 是否到過超市或商場 (1)是 (2)否 4.2.3 有無外地人到家中 (1)是 (2)否 4.3 發(fā)病前2周是否與確診非典病例或疑似非典病例接觸？ (1)是 (2)否 若是請?zhí)顚懴卤砘颊咝彰c患者關(guān)系最后接觸時間接觸方式接觸頻率接觸地點注：1.與患者關(guān)系：(1)家庭成員 (2)同事 (3)社會交往 (4)共用交通工具 (5)其它2.接觸方式：(1)與病人同進餐 (2)與病人同處一室 (3)與病人同一病區(qū) (4)與病人共用

5、食具、茶具、毛巾、玩具等 (5)接觸病人分泌物、排泄物等 (6)診治、護理病人 (7)探視病人 (8)其他接觸3.接觸頻率描述：(1)經(jīng)常 (2)有時 (3)偶爾4.可能的接觸地點：(1)家庭 (2)工作單位 (3)學校 (4)集體宿舍 (5)醫(yī)院 (6)室內(nèi)公共場所 (7)其他4.4 發(fā)病后至住院或隔離前密切接觸者： 4.4.1家庭、親友主要聯(lián)系人員：姓名年齡住址電話號碼4.4.2工作單位或主要活動場所聯(lián)系人：單位名稱地址主要聯(lián)系人電話號碼4.5 發(fā)病后有無外出旅行史： (1)有 (2)無 地點時間交通工具班(車)次座號備注5.轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報告完成）：5.1 轉(zhuǎn)歸：(1

6、)痊愈 (2)死亡 5.1.1病例死亡時間： 年 月 日 /5.2 出院診斷：(1)疑似非典 (2)確診非典 (3)其它 調(diào)查單位： 調(diào)查時間： 年 月 日 /調(diào)查者簽名： 附：傳染性非典型肺炎病例個案調(diào)查表填寫說明1. 請用圓珠筆或鋼筆填寫，字跡要工整。2. 凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯數(shù)字，如：0、1、2、3、。3. 請將所選擇答案的序號寫在題后的“”內(nèi)。4. 使用6位國標碼，如吉林省為“220100”5. 所有涉及到日期的填寫到日，如入院時間為2003年4月5日，則在相應的欄目中填寫“20030405”。6. 第1.12項中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應詳細填寫醫(yī)院名稱，如果是個體診所，應注明詳細

7、地址。7. 第4.1及4.5項中外地旅游史中所到地方具體填寫到某省份的某城市或某縣。8. 第1.13、1.17、4.3及5.2項中的“非典”是“傳染性非典型肺炎”的簡稱。傳染性非典型肺炎密切接觸者調(diào)查表國標碼： 病例姓名： 病例編碼：病例身份證號碼： 病例所住醫(yī)院： 住院號：接觸者序號 1. 一般情況：1.1 姓 名： 1.2 身份證號碼： 1.3 性 別： (1)男 (2)女 1.4 年齡(歲)： 1.5 職 業(yè)：1.5.1醫(yī)院工作人員： (1)醫(yī)生 (2)護士 3)護工 (4)檢驗 (5)行政管理人員 (6)其他 1.5.2非醫(yī)院工作者： (1)幼托兒童 (2)散居兒童 (3)學生 (4)

8、教師 (5)保育保姆 (6)餐飲業(yè)(7)商業(yè)服務 (8)工人 (9)民工 (10)農(nóng)民 (11)牧民 (12)漁(船)民 (13)干部職員 (14)離退人員 (15)家務待業(yè) (16)其他 1.6 現(xiàn)居住地(詳填)： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村1.6.1聯(lián)系電話：_ _ _ _1.7 工作單位： 1.8 戶口所在地(詳填)： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村1.9 管理方式： (1)家中隔離觀察 (2)醫(yī)療機構(gòu)隔離觀察 (3)留驗站等地點隔離觀察 (4)無隔離觀察 1.9.1開始隔離或醫(yī)學觀察的時間： 年 月 日 /1.10轉(zhuǎn)歸： (1) 解除隔離 (2)轉(zhuǎn)為疑似病例 (3)轉(zhuǎn)為確診病例

9、(4)脫離隔離 (5)失訪 (6)其它： 1.10.1若解除隔離，則解除時間： 年 月 日 / 1.10.2若轉(zhuǎn)為疑似或確診病例，則是否隔離治療： (1)是 (2)否 (若否，跳轉(zhuǎn)至2) 1.10.3如是，則治療醫(yī)院名稱： 1.10.4開始隔離治療時間： 年 月 日 /2.可能的接觸地點：2.1 家 (1)是 (2)否 2.2 工作單位 (1)是 (2)否 2.3 學校 (1)是 (2)否 2.4 集體宿舍 ： (1)是 (2)否 2.5 醫(yī)院 (1)是 (2)否 2.5.1若是，則醫(yī)院名稱： 2.6 室內(nèi)公共場所 (1)是 (2)否 2.7 飛機、火車或輪船 (1)是 (2)否 2.7.1若

10、是，則具體班(車)次 3.醫(yī)務人員與非典病人接觸方式調(diào)查：3.1 診查病人： (1)是 (2)否 3.2 護理病人： (1)是 (2)否 3.3 檢驗標本： (1)是 (2)否 3.4 輔助檢查： (1)是 (2)否 3.5 接觸病人分泌物、排泄物等 (1)是 (2)否 3.6 氣管插管： (1)是 (2)否 3.7 病房及過道打掃： (1)是 (2)否 3.8 探視病人： (1)是 (2)否 3.9 去其它醫(yī)院： (1)是 (2)否 3.10其它方式： 4.其他人員與非典病人接觸方式調(diào)查： 4.1 與病人同進餐 (1)是 (2)否 4.2 與病人同處一室 (1)是 (2)否 4.3 與病人同

11、一病區(qū) (1)是 (2)否 4.4 與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 (1)是 (2)否 4.5 接觸病人分泌物、排泄物等 (1)是 (2)否 4.6 探其他方式： 5.最后接觸時間： 年 月 日 /調(diào)查單位： 調(diào)查時間： 年 月 日 /調(diào)查者簽名： 注：傳染性非典型肺炎病例密切接觸者調(diào)查表填寫說明1 請用圓珠筆或鋼筆填寫，字跡要工整。2 凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯數(shù)字如：0、1、2、3、。3 請將所選擇答案的序號寫在題后的“”內(nèi)。4 使用6位國標碼，如吉林省為“220100”。5 所有涉及到日期的填寫到日，如1.10.1項中“解除時間”為2003年4月5日，則在相應的欄目中填寫“20030405”。6 表中的“疑似病例”及“確診病例”相應指“傳染性非典型肺