家庭醫(yī)生制度指導(dǎo)意見

1、關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見文件精神，為探索建立家庭醫(yī)生制度的新模式，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，提高服務(wù)質(zhì)量，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)，現(xiàn)結(jié)合XXX市實際，就建立家庭醫(yī)生制度提出如下意見。一、基本概念家庭醫(yī)生是以基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)師為核心，在村衛(wèi)生室可以是執(zhí)業(yè)注冊的鄉(xiāng)村醫(yī)生，以全科團隊為依托，以社區(qū)為基礎(chǔ)，家庭為單位，以維護(hù)居民健康為中心，通過與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為轄區(qū)居民提供安全、有效、連續(xù)、綜合、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、指導(dǎo)思想以十九大精神為指導(dǎo)，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路與建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)要求，強化政府主導(dǎo)作用，著

2、眼于建立并完善家庭醫(yī)生制度，著力于提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，不斷提高居民的健康水平，促進(jìn)社會和諧。三、基本原則（一）堅持政府主導(dǎo)、多方支持。相關(guān)部門密切合作，全社會參與，共同推動建立家庭醫(yī)生制度。 （二）堅持突出重點，全面覆蓋。以轄區(qū)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、殘疾人等為人群為工作重點，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)，逐步擴大到全體居居民。（三）堅持居民自愿，積極引導(dǎo)。尊重居民個人意愿，廣泛宣傳，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，逐步提高居民信認(rèn)度，引導(dǎo)居民利用家庭醫(yī)生服務(wù)。（四）堅持規(guī)范服務(wù)，探索創(chuàng)新。堅持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重、防治結(jié)合。明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，創(chuàng)新預(yù)約服務(wù)、主

3、動服務(wù)和上門服務(wù)等多種服務(wù)形式，提供以居民需求為導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（五）堅持因地制宜，有序推進(jìn)。堅持整體設(shè)計，分步實施，各區(qū)縣積極開展家庭醫(yī)生服務(wù)模式試點工作，及時總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善，有序推廣。四、工作目標(biāo)在全科團隊服務(wù)和網(wǎng)格化管理基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生以全科醫(yī)師為主體，以全科團隊為支撐，以社區(qū)各類醫(yī)療資源為基礎(chǔ)，通過建立與居民簽約服務(wù)關(guān)系，逐步建立以家庭醫(yī)生為核心、實現(xiàn)“戶戶擁有自己的家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，真正承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。（一）XXXXXX年，在全市啟動家庭醫(yī)生制度服務(wù)工作，年內(nèi)以區(qū)縣為單位重點人群簽約率達(dá)50%。（二）XXXXXXX年，全市基本實現(xiàn)

4、家庭醫(yī)生與居民有比較穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系、居民看病首選在社區(qū)的目標(biāo)。五、工作任務(wù)（一）服務(wù)人群。以轄區(qū)內(nèi)居民為家庭醫(yī)生主要服務(wù)對象，與建立相對穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系的居民，以老年人、孕產(chǎn)婦、新生兒、高血壓和糖尿病等慢性病人為重點。（二）服務(wù)形式。家庭醫(yī)生是全科服務(wù)團隊的一員，并作為簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)直接與居民簽訂服務(wù)協(xié)議，全面掌握簽約對象的健康信息，主動加強與簽約家庭的溝通聯(lián)系，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議承諾內(nèi)容，在服務(wù)能力許可范圍內(nèi)滿足簽約家庭健康服務(wù)需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要將家庭醫(yī)生向社會公示，供居民自愿選擇。全科服務(wù)團隊其他成員應(yīng)積極協(xié)助簽約家庭醫(yī)生履行服務(wù)協(xié)議承諾內(nèi)容，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項工作的落實

5、。全科服務(wù)團隊?wèi)?yīng)明確1人為團隊長，負(fù)責(zé)團隊服務(wù)的協(xié)調(diào)和管理，同時負(fù)責(zé)與居委會以及服務(wù)區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)。（三）服務(wù)內(nèi)容動態(tài)管理居民家庭電子健康檔案。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進(jìn)行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解健康狀況并自我干預(yù)。健康教育和健康咨詢。健康“面對面”管理服務(wù)，將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份，使居民及時掌握健康信息。3. 0-6歲兒童保健。為簽約家庭0-6歲兒童開展11類疫苗計劃免疫接種服務(wù)，提供健康管理、咨詢指導(dǎo)

6、服務(wù)。4. 孕產(chǎn)婦保健的保健管理。對簽約孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期健康管理服務(wù)，為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識咨詢和指導(dǎo)。5. 65歲以上老年人管理。對空巢、行動不便并有需求的簽約老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。6.慢性病管理。根據(jù)居民不同健康狀況和需求，為高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每年不少于4次。7.精神病管理。對已簽約的居家重性精神疾病患者提供隨訪服務(wù)。8、傳染病管理。對居家醫(yī)學(xué)觀察的傳染病密切接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)。9雙向轉(zhuǎn)診和預(yù)約門診。為簽約居民優(yōu)先提供三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約門診服務(wù)。10、為行動不便、確有需要的簽約居民，提供上門訪視等服務(wù)

7、。11、根據(jù)居民健康需求，開展其他適宜基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（四）服務(wù)管理1、五公開。各基層醫(yī)療機構(gòu)要在機構(gòu)內(nèi)、社區(qū)（村委會）、樓棟等公示全科服務(wù)團隊和家庭醫(yī)生的姓名、服務(wù)項目、服務(wù)時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等，發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡至每戶家庭，主動接受群眾監(jiān)督，使家庭醫(yī)生制度家喻戶曉。2、五統(tǒng)一。統(tǒng)一家庭醫(yī)生的服務(wù)流程、服務(wù)用語、服務(wù)著裝、服務(wù)臺賬、出診服務(wù)裝備和簽約服務(wù)。3、制定家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，明確其為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍與要求。4、家庭醫(yī)生實行社區(qū)（村）、樓棟和家庭的合理分片包干制，原則上每名家庭醫(yī)生服務(wù)200戶左右居民。服務(wù)協(xié)議原則上為一年一簽，期滿后可根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約

8、或另選簽約醫(yī)生。家庭醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務(wù)承諾，將各類服務(wù)有關(guān)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評，并根據(jù)居民的意見，及時調(diào)整服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度。5、加強對家庭醫(yī)生工作管理，制定考核方案。各基層醫(yī)療機構(gòu)要定期對家庭醫(yī)生簽約工作及履行協(xié)議情況進(jìn)行考核，結(jié)合服務(wù)戶數(shù)、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)對象滿意度進(jìn)行綜合測評，將考核結(jié)果作為績效工資分配、獎勵以及聘用的重要參考依據(jù)。6、建立工作報告制度，每月上報家庭醫(yī)生服務(wù)工作報表，掌握工作動態(tài)。要優(yōu)化簽約流程，簡化簽約手續(xù)，細(xì)化簽約承諾，讓居民能享受到方便、有效、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 五、工作措施(一) 加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌推進(jìn)。各區(qū)縣要從全局和戰(zhàn)略的

9、高度出發(fā)，將建立家庭醫(yī)生制度工作作為醫(yī)改任務(wù)的一項重要內(nèi)容來抓，建立健全領(lǐng)導(dǎo)組織，明確民政、人社、財政、物價、計生、殘聯(lián)、等部門的職責(zé)與分工，落實責(zé)任，分工協(xié)作。定期召開聯(lián)席會議，溝通與協(xié)調(diào)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作中的難點問題，完善配套政策措施，將家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳、保障、服務(wù)效果及居民滿意度等，納入對街鎮(zhèn)、社區(qū)（村委會）的績效考核，推動家庭醫(yī)生制度穩(wěn)步實施。(二) 加大投入，提供保障。各區(qū)縣要加大基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，優(yōu)化和完善現(xiàn)有人員服務(wù)能力，在條件成熟的基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先開展工作。要完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員收入分配制度，制定激勵機制，建立家庭醫(yī)生工作經(jīng)費，合理確定家庭醫(yī)生服務(wù)工作補貼標(biāo)

10、準(zhǔn)，鼓勵家庭醫(yī)生多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。同時，按照家庭醫(yī)生服務(wù)工作的要求，為家庭醫(yī)生配備必須的交通、通訊工具，改善家庭醫(yī)生的工作條件，為工作的順利實施提供保障。(三) 加強隊伍建設(shè)，提高能力各區(qū)縣要加強家庭醫(yī)生的隊伍建設(shè)，開展家庭醫(yī)生的技能和適宜技術(shù)培訓(xùn)，提高家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。選拔優(yōu)秀的家庭醫(yī)生，實施全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)，并進(jìn)行相關(guān)服務(wù)理念、服務(wù)方式、服務(wù)技能以及職業(yè)道德的系統(tǒng)培訓(xùn)和教育，逐步培養(yǎng)一批家庭醫(yī)生的骨干隊伍。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合作的公立醫(yī)院要重點加強對家庭醫(yī)生的培養(yǎng)，定期對家庭醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，并組織下派人員積極參與到家庭醫(yī)生的工作中去，進(jìn)行專

11、業(yè)技能傳、幫、帶，提高居民的信任度。 (四)整合區(qū)域資源，上下聯(lián)動各區(qū)縣要積極探索建立基層醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動機制，充分整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，以家庭醫(yī)生為核心，以全科團隊為基礎(chǔ)，以中心（衛(wèi)生院）為后盾，以三級醫(yī)院為技術(shù)支撐，形成由家庭醫(yī)生、全科團隊成員、專家、社區(qū)（村委會）的衛(wèi)生干部及健康志愿者等組成的居民健康管理工作機制，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)實行社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診，共同為居民提供健康管理服務(wù)。（五）廣泛宣傳，督查落實。各區(qū)縣要廣泛開展宣傳發(fā)動，利用各種媒體和方式大力宣傳家庭醫(yī)生制度。要建立督查機制，各區(qū)縣衛(wèi)生行政部門將家庭醫(yī)生制度實施情況列入對基層醫(yī)療機構(gòu)、全科服務(wù)團隊及家庭醫(yī)生的考核內(nèi)容，加強

12、督導(dǎo)管理，組織督導(dǎo)檢查，讓更多的居民享受到家庭醫(yī)生服務(wù)，提高人民群眾健康保障水平。附件：1.XXX市基層醫(yī)療機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書2.XXX市家庭醫(yī)生服務(wù)工作月報表附件1：XXX市基層醫(yī)療機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書甲方： 區(qū)（縣） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）乙方（家庭成員代表）： 家庭電話： 住址： 家庭健康檔案號： 甲、乙雙方共同確定 為乙方的家庭醫(yī)生。團隊成員： 健康通（手機）： 固定電話：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，在乙方自愿的情況下，向乙方及其家庭成員提

13、供以下個性化服務(wù)：乙方: 服務(wù)項目：（寫序號） 成員1: 服務(wù)項目：（寫序號） 成員2: 服務(wù)項目：（寫序號） .家庭醫(yī)生服務(wù)項目簽約居民可在享受以下服務(wù)項目：1、動態(tài)管理居民家庭電子健康檔案。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進(jìn)行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解健康狀況并自我干預(yù)。2、健康教育和健康咨詢。健康“面對面”管理服務(wù)。及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。3、 0-6歲兒童保健。為簽約家庭0-6歲兒童開展11類疫苗計劃免疫接種服務(wù)，提供健

14、康管理、咨詢指導(dǎo)服務(wù)。4. 孕產(chǎn)婦保健的保健管理。對簽約孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期健康管理服務(wù)，為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識咨詢和指導(dǎo)。5. 65歲以上老年人管理。對空巢、行動不便并有需求的簽約老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。6.慢性病管理。根據(jù)居民不同健康狀況和需求，為高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每年不少于4次。7.精神病管理。對已簽約的居家重性精神疾病患者提供隨訪服務(wù)。8、傳染病管理。對居家醫(yī)學(xué)觀察的傳染病密切接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)。9雙向轉(zhuǎn)診和預(yù)約門診。為簽約居民優(yōu)先提供三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約門診服務(wù)。10、為行動不便、確有需要的簽約居民，提

15、供上門訪視等服務(wù)。二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。三、以上服務(wù)屬于基本服務(wù)項目，不收取費用，屬于基本醫(yī)療的按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費。本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需提前1個月告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。甲方（蓋章）： 乙方： 年 月 日 年 月 日 解約時間： 解約原因： 甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：附件2： XXX市家庭醫(yī)生服務(wù)工作月報表機構(gòu)名稱： 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 1本月新簽約戶數(shù)（份）2本月新簽約人數(shù)（人）3本月退約戶數(shù)（戶）4本月退約人數(shù)（人）5張貼、發(fā)放各類宣傳材料份數(shù)（份）6健康評估人次數(shù)（人）7告知信息人次數(shù)（人次）8主動服務(wù)人次數(shù)（人次）9上門服務(wù)人次數(shù)（人次）填表說明：簽約：指按照文件要求簽訂XXX市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，表中所列各項服務(wù)特指僅為簽約居民提供的家庭醫(yī)生服務(wù)。填報范圍：全市開展家庭醫(yī)生制度服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)。邏輯關(guān)系：第2項第1項 第1-9項第一次上報數(shù)是截止到期末的累計數(shù)，以后上報都指該期內(nèi)新增數(shù)。第1項、第2項：指本月新簽約的家庭戶數(shù)、人數(shù)， 續(xù)約人數(shù)不計入新簽約數(shù)之內(nèi)。第3項、第4項：指因居民