醫(yī)學(xué)專題—動脈內(nèi)注藥后果課件

1、動脈(dngmi)內(nèi)藥物誤注許旭東許旭東第一頁，共二十頁。u 不常見，主要是麻醉過程中。u 有些藥物可引進(jìn)嚴(yán)重后果，如壞疽、肢體缺血、皮膚壞死、甚至截肢等。u 常有永久性功能障礙。u 即使沒有組織缺損，仍會有長時間肢體功能障礙、溫痛覺過敏，需要他 人照顧和長時間康復(fù)(kngf)鍛煉，長時間不能工作等。第二頁，共二十頁。危險(WIXIN)因素極度(jd)肥胖病人不合作膚色有色素沉著胸廓出口綜合征穿刺操作人員粗心血管走向異常動脈和靜脈三通接口相鄰動脈置管后，誤注的機(jī)會約為1/56001/34407第三頁，共二十頁。臨床表現(xiàn)誤注后誤注后30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)疼痛、潮紅、麻木、無力疼痛、潮紅、麻木、無力30

2、分鐘2小時甲床蒼白、毛細(xì)血管充盈時間延長24小時內(nèi)皮膚斑紋、疼痛性肌痙攣、血管炎、麻木、運(yùn)動機(jī)能喪失2436小時肌肉腫脹、手指水腫、缺血攣縮、手的機(jī)能喪失48小時內(nèi)出現(xiàn)骨間膜綜合征7天內(nèi)永久性收縮、橫紋肌溶解1014天壞死、壞疽、截肢第四頁，共二十頁。新生兒臍動脈(D NGM I)內(nèi)誤注搶救藥品u 莫德玉等報道2例：誤注搶救(qingji)藥品50%葡萄糖10ml、維生素C 0.5g、洛貝林0.3mg、5%碳酸氫鈉10ml、10%葡酸鈣10ml，結(jié)果患兒右側(cè)臀部青紫、腫脹，漸而發(fā)黑、擴(kuò)大，2天開始潰爛，2人皆死亡。u劉占女等報道2例：誤注搶救藥品50%葡萄糖20ml、維生素C 1.0g、可拉明

3、200mg、5%碳酸氫鈉10ml，次日發(fā)現(xiàn)右側(cè)臀部發(fā)黑變硬，進(jìn)而壞死破潰，所幸均未死亡，但成長后右側(cè)下肢變細(xì)，發(fā)育欠佳。u原因：兩條臍動脈均源于雙側(cè)髂內(nèi)動脈，誤注入起源于右側(cè)髂內(nèi)動脈的臍動脈可能致右側(cè)臀部壞死。第五頁，共二十頁。動脈誤注后損傷(SNSHNG)機(jī)制u 去甲腎上腺素介導(dǎo)的血管收縮學(xué)說u Burn等用兔耳動脈實驗，分別給入可卡因（增強(qiáng)腎上腺素作用）、妥拉蘇林（ 受體拮抗劑）、利血平（兒茶酚胺耗竭藥），結(jié)果在注入硫噴妥鈉后遠(yuǎn)端的縮血管作用被增強(qiáng)、消失(xiosh)、逆轉(zhuǎn)、減弱或消失(xiosh)，但其后的動脈血流常?；謴?fù)正常甚至血管擴(kuò)張。u 提示去甲腎上腺素發(fā)揮了一定的作用，但不全是。

4、第六頁，共二十頁。血管栓塞(SHUNS )學(xué)說Kinmonth等發(fā)現(xiàn)肝素化有助于減少硫噴妥鈉注入后的組織壞疽，他們推測血栓形成有一定的作用。Brown等發(fā)現(xiàn)注入硫噴妥鈉后有溶血、血小板減少。Arquilla等發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)置管增加血栓形成的機(jī)會，特別是留置時間(shjin)大于48小時、管徑粗、前端變細(xì)以及非四氟乙烯的套管第七頁，共二十頁。結(jié)晶學(xué)說Waters等在1966年提出，給藥遠(yuǎn)端可能會被藥物的結(jié)晶阻塞，他們的實驗表明，結(jié)晶阻塞后引發(fā)去甲腎上腺素釋放(shfng)，繼而發(fā)生栓塞和壞疽。Jones等認(rèn)為一些藥物在堿性環(huán)境下溶解度大，而在動脈血的pH環(huán)境下會迅速結(jié)成結(jié)晶。不但阻塞血管，還會引起動

5、脈內(nèi)膜化學(xué)炎癥。但有人提出異議，用同樣pH的等滲溶液不會產(chǎn)生類似硫噴妥鈉樣的血管收縮。第八頁，共二十頁。血管內(nèi)皮炎癥(Y NZH NG)學(xué)說 直接內(nèi)皮細(xì)胞毒學(xué)說 認(rèn)為血管內(nèi)皮、內(nèi)皮下細(xì)胞、肌層細(xì)胞的炎癥源于化學(xué)性動脈炎，產(chǎn)生嚴(yán)重間質(zhì)水腫，動脈靜脈血栓、不同(b tn)程度的抽細(xì)胞壞死，最終引發(fā)骨間膜綜合征。p認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞受損，使用依靠內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管(xugun)擴(kuò)張因子的藥物效果不佳。pMacPherson等發(fā)現(xiàn)硫噴妥鈉引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，他們發(fā)現(xiàn)2.5%硫噴妥鈉能在23分鐘內(nèi)使血管內(nèi)皮細(xì)剝脫，但血管對去甲腎上腺素、硝酸甘油的反應(yīng)不變，而使用乙酰膽堿通過血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO產(chǎn)生擴(kuò)血管的效應(yīng)

6、幾乎消失。第九頁，共二十頁。動脈內(nèi)誤注后的病理(B NGL)過程數(shù)分鐘到半小時數(shù)分鐘到半小時血管擴(kuò)張、充血血管擴(kuò)張、充血48小時內(nèi)血管結(jié)構(gòu)變化不明顯一周后紅細(xì)胞外滲、炎癥反應(yīng)10天后動脈血栓、壞死明顯第十頁，共二十頁。動脈(D NGM I)誤注后的處理u機(jī)制復(fù)雜，無法在人類進(jìn)行研究，尚無統(tǒng)一的辦法。u 維持遠(yuǎn)端的血流灌注 消除癥狀 中止或逆轉(zhuǎn)動脈痙攣 維持或重新建立遠(yuǎn)端肢體血流 治療缺血引起的水腫、骨間膜綜合征、感染(gnrn)、壞死或壞疽 康復(fù)治療。第十一頁，共二十頁。確認(rèn)病程，了解有無基礎(chǔ)疾病，判斷預(yù)后套管針不要拔除：測壓、血?dú)夥治觥⒃煊?、給藥抗凝：無禁忌癥，立即肝素抗凝。可先60U/Kg

7、，繼而維持APTT第一步第二步第三步對癥及康復(fù)治療：抬高肢體、按摩、被動運(yùn)動。一例硫妥誤注，采用此法好轉(zhuǎn)。如有感染征象，使用抗生素第四步第五步第十二頁，共二十頁。第六步特殊(T SH)干預(yù)p 局麻藥注射 Sadat-Ali報道一例誤注硫妥患者，12小時后兩次注射0.5%利多卡因后循環(huán)恢復(fù)；Kinmonth兔耳實驗發(fā)現(xiàn)4%普魯卡因0.5ml可防止痙攣10分鐘，但數(shù)周后壞死范圍不小。p 動脈擴(kuò)張藥 鈣通道阻斷劑、利血平、酚妥拉明均用過。利血平和酚妥拉明效果不顯。Boudaoud下肢誤注染色劑，先使用1%利多卡因、糖皮質(zhì)激素、肝素(n s)、硬膜外無效，改用動脈內(nèi)輸注20 g/(kgmin)尼卡地平

8、，并增加到200 g /(kgmin)持續(xù)數(shù)小時，再降至2 g/(kgmin)，總時間達(dá)24小時，臨床指征及肢體缺血明顯改善。第十三頁，共二十頁。高壓氧高壓氧 Adir報道了一例誤注美沙酮和氟硝西泮，用血管擴(kuò)張藥、低分子右旋糖酐、阿斯匹林無效，12天后用高壓氧治療，幾乎完全消除了缺血癥狀。建議所有(suyu)病人均可一試。血栓烷抑制劑血栓烷抑制劑 血栓烷是一種炎性介質(zhì)，促進(jìn)血管痙攣和血小板聚集，與動脈注藥產(chǎn)生的血管痙攣有一定關(guān)系。Zachary等利用兔耳模型評估了庫拉索蘆薈和他巴唑的效果，認(rèn)為有一定作用，但阿斯匹林、強(qiáng)的松龍則沒有效果。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 Enloe用兔耳實驗發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)或肌肉

9、注射地塞米松有效。也有人認(rèn)為意義不大第十四頁，共二十頁。肢體交感神經(jīng)(JIOGN-SH NJNG)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 可以減緩反射性動脈痙攣或長時間的血管收縮，有助于減輕疼痛、維持灌注(gunzh)、減輕痙攣。腋路臂叢阻滯腋路臂叢阻滯 特別是放置套管針持續(xù)阻滯有效。Berger報道一例誤注可卡因的患者，用腋路阻滯40ml1%利多卡因，繼而和0.5%布比卡因輸注48小時，30分鐘后疼痛緩解、顔色恢復(fù)正常、遠(yuǎn)端變溫暖、脈搏可觸及，同時輔助肝素48小時和阿斯匹林6天。骶管阻滯骶管阻滯 一例兒童股動脈內(nèi)誤注阿曲庫銨使用后有效。Kinmonth和Shipherd用兔耳模型證實手術(shù)切斷交感神

10、經(jīng)能顯著減少壞死的范圍。第十五頁，共二十頁。動脈(D NGM I)內(nèi)罌粟堿 Arquilla報道了一例動脈內(nèi)氯氮卓誤注，出現(xiàn)疼痛、腕部強(qiáng)性屈曲、皮膚發(fā)紺(fgn)、脈搏消失、感覺減退、毛細(xì)血管充盈在15分鐘以上，給病人肝素10000U和鎮(zhèn)痛藥，動脈血管造影發(fā)現(xiàn)尺動脈完全閉塞，動脈只給入罌粟堿30mg，繼而10小時內(nèi)給入180mg，5天內(nèi)病人運(yùn)動感覺完全恢復(fù)第十六頁，共二十頁。各類藥物(Y OW )注入動脈后的臨床表現(xiàn)誤注藥物誤注藥物臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)后果后果安定脈管炎截肢咪唑安定早期無癥狀，后期癥狀迅速緩解無須處理替馬西唑肌肉壞死，間質(zhì)水腫，動靜脈血栓，骨間膜綜合征，肌溶解、壞疽筋膜切開，截肢氯

11、氮卓手腕強(qiáng)直變形，脈搏消失罌粟堿動脈注射，恢復(fù)異丙嗪壞疽交感神經(jīng)阻滯、肝素化氯丙嗪壞疽未報道硫噴妥鈉化學(xué)性內(nèi)膜炎、血管收縮、栓塞、壞死、內(nèi)皮細(xì)胞破壞星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，動脈注入局麻藥、肝素、尿激酶、罌粟堿、酚芐明戊巴比妥鈉壞疽未報道青霉素脊髓動脈栓塞、四肢截癱、壞疽截肢第十七頁，共二十頁。誤注藥物誤注藥物臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)后果后果氟氯西林手指壞疽動脈利多卡因，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，截肢，皮膚移植美沙酮入院時灌注異常、嚴(yán)重缺血高壓氧，腋路臂叢置管，恢復(fù)哌替啶壞疽未報道可卡因缺血性攣縮、手功能喪失臂叢阻滯，截肢苯妥因鈉紫紺、指動脈栓塞、壞疽、死亡罌粟堿，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯筒箭毒堿壞疽未報道阿曲庫銨下肢明顯缺血椎管

12、內(nèi)布比卡因，恢復(fù)司可林無明顯影響無需處理潘庫溴銨無明顯影響無需處理各類藥物注入(ZH R )動脈后的臨床表現(xiàn)第十八頁，共二十頁。誤注藥物誤注藥物臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)后果后果丙泊酚局部疼痛、紅斑、遠(yuǎn)端皮膚變白、充血發(fā)燙達(dá)12天2%利多卡因1ml，無其他不良反應(yīng)芬太尼無明顯影響無需處理阿托品無明顯影響無需處理鎮(zhèn)痛新壞疽未報道維庫溴銨無明顯影響高滲葡萄糖水腫、壞疽、骨間膜綜合征功能障礙，截肢胃腸外營養(yǎng)液栓塞未報道乳酸林格氏液、1個單位紅細(xì)胞、0.1mg去氧腎表現(xiàn)不明顯病人死亡各類藥物(Y OW )注入動脈后的臨床表現(xiàn)第十九頁，共二十頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)動脈內(nèi)藥物(yow)誤注。即使沒有組織缺損，仍會有長時間肢體