上海市設(shè)備企業(yè)安全生產(chǎn)合格證申請表

1、申請編號(hào)： 上 海 市 設(shè) 備 維 修 企 業(yè)安 全 生 產(chǎn) 合 格 證（上海市設(shè)備維修安裝市場適用）申 請 表申請企業(yè)名稱：上海 公司填報(bào)日期： 2016 上海市設(shè)備管理協(xié)會(huì)編制（2015年版）填 表 說 明一、本表用于設(shè)備維修安裝企業(yè)申請安全生產(chǎn)合格證。一式二份（歸口在金山辦事處和華誼管理部的一式三份）。二、申請編號(hào)由發(fā)證部門填寫，本表第1至第6頁由企業(yè)填寫。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請?zhí)顚憽盁o”。三、申請企業(yè)須經(jīng)上海市安監(jiān)局注冊的安全事務(wù)所進(jìn)行安全評估，出具“上海市設(shè)備維修企業(yè)安全生產(chǎn)合格證安全評估細(xì)則”評估報(bào)告。四、上海市設(shè)備管理協(xié)會(huì)自收到申請表和評估報(bào)告之日起10

2、個(gè)工作日內(nèi)，進(jìn)行必要的實(shí)地核查，對符合條件的企業(yè)予以受理。對不符合條件的，不予受理并說明理由。照片（一寸）企業(yè)法定代表人聲明 本人 （法定代表人） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的上海市設(shè)備維修安裝企業(yè)安全生產(chǎn)合格證申請表及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受發(fā)證主管部門按管理辦法給予的處罰。 企業(yè)法人代表： (簽名) （企業(yè)公章） 2016 年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱 固定生產(chǎn)作業(yè)場所地址 成立時(shí)間經(jīng)營期限聯(lián)系人/手機(jī)電子郵箱企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證是 否從業(yè)人員人數(shù)維修資質(zhì)證編號(hào)有效期注冊資金上年度經(jīng)營

3、業(yè)績（萬元）上年度因工傷亡事故人數(shù)本年度因工傷亡事故人數(shù)二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人姓名性別出生年月學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期企業(yè)行政負(fù)責(zé)人（總經(jīng)理）姓名性別出生年月學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期三、專/（兼）職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全部門負(fù)責(zé)人姓名性別學(xué) 歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期專/（兼）職安全生產(chǎn)管理人

4、員序號(hào)姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期123456注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。四、本企業(yè)特種作業(yè)人員教育管理狀況序號(hào)姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期五、危險(xiǎn)性較大主要設(shè)備序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量性能狀況危險(xiǎn)性較大主要設(shè)備指起重機(jī)械、危險(xiǎn)品庫（或油庫）、鍛沖壓機(jī)械、高壓氣瓶、乙炔發(fā)生器、空壓機(jī)（貯氣罐）、變配電所、建筑機(jī)械、電焊機(jī)、金屬切削機(jī)床、其他類。六、危險(xiǎn)性較大的場所危險(xiǎn)性較大的場所指：危險(xiǎn)品庫（或油庫）、變配電所、空壓站、鍋爐房等七、已制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄序號(hào)規(guī) 章 制 度 目 錄制定日期123456八、安全生產(chǎn)合格證審批情況適用