耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)2個(gè)單病種臨床路徑

1、鼻中隔偏曲臨床路徑（ 2011 年版）一、鼻中隔偏曲臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為鼻中隔偏曲（ 10 ： J34.2 ）。行鼻中隔矯正術(shù)（93 ： 21.5） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 癥狀：鼻塞/ 鼻出血/ 頭痛。2. 體征：鼻中隔偏曲。3. 輔助檢查：內(nèi)鏡或檢查。有明顯癥狀和鼻中隔偏曲體征者可予確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù) 臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、 臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） 。有明顯癥狀并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正

2、術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日W 7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 。1.第一診斷必須符合10 ： J34.2 鼻中隔偏曲疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備W 2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（ 3 ）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（ 4 ）胸片、心電圖；（ 5 ）鼻腔鼻竇。2. 根據(jù)患者病情，可選擇鼻功能測(cè)試。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使

3、用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院 3 天內(nèi)。1. 麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2. 術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?. 手術(shù)：見(jiàn)治療方案的選擇。4. 鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5. 必要時(shí)送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 4天。1. 術(shù)后用藥： 按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。2. 檢查和清理術(shù)腔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 切口愈合較好。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療

4、費(fèi)用增加。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。二、鼻中隔偏曲臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 鼻中隔偏曲（10： J34.2 ）行鼻中隔矯正術(shù)（93: 21.5）患者姓名：性別： 年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：07天日期住院第1天住院第1-2天 （術(shù)前日）主 要 診 療 工 作口詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)口上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估口初步確定手術(shù)方式和日期口上級(jí)醫(yī)師查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估口根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手/卜方殺口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)重占 八、

5、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)/三級(jí)護(hù)理口普食臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋等）口胸片、心電圖口鼻竇口酌情行鼻功能測(cè)試長(zhǎng)期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻卜行鼻中隔矯正手術(shù)*口術(shù)前禁食水口術(shù)前抗菌藥物口術(shù)前準(zhǔn)備口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 口入院護(hù)理評(píng)估口宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 口提醒患者明晨禁水病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第2-3天 （H日）住院第3-6天（術(shù)后第1 -4日）住院第5

6、- 7天 （出院日）主 要 診 療 工 作 H口術(shù)者完成手術(shù)記錄口住院醫(yī)師完成術(shù)后病程口上級(jí)醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注意事項(xiàng)口上級(jí)醫(yī)生查房口住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)口注意病情變化注意觀察生命體征口取出鼻腔填塞物口上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手 術(shù)及傷口評(píng)估完成出院記錄、出院證 明書(shū)口向患者交代出院后的注 點(diǎn)事項(xiàng)重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口全麻后常規(guī)護(hù)理口 鼻中隔矯正手術(shù) *術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口半流飲食抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：口標(biāo)本送病理檢查口酌情心電監(jiān)護(hù)口酌情吸氧口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理口半流食或曾食口其他特殊醫(yī)囑口可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：口換藥口其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 口出院帶藥

7、口門(mén)診隨診主要 護(hù)理 工作口隨時(shí)觀察患者病情變化 口術(shù)后心理與生活護(hù)理口觀察患者情況口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名*:實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式慢性扁桃體炎臨床路徑（ 2011 年版）一、慢性扁桃體炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性扁桃體炎（ 10 ： J35.0 ） 。行扁桃體切除術(shù)（93:28.2） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版

8、社） 。1. 癥狀：有反復(fù)發(fā)作咽痛，發(fā)熱。2. 體征： 扁桃體和腭舌弓呈慢性充血， 表面可凹凸不平，隱窩口可有潴留物。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） 。行扁桃體切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5 - 7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合10 ： J35.0 慢性扁桃體炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備W 2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī);（ 2

9、 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能 ;（ 3 ）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）（ 4 ）胸片、心電圖 ;（ 5 ）標(biāo)本送病理學(xué)檢查。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后 2-3 天內(nèi)。1. 麻醉方式：全身麻醉或局麻。2. 手術(shù)方式：見(jiàn)治療方案的選擇。3. 標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 3天。1. 根據(jù)病人的情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。2. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi) 2004 285 號(hào)） 合理選用抗菌藥物； 酌情使用

10、止血藥，可用含漱液漱口。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好，局部無(wú)感染征象。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院 時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。二、慢性扁桃體炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 慢性扁桃體炎（10： J35.0 ）行扁桃體切除術(shù)（93:28.2 ）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第1 - 2天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作口詢(xún)問(wèn)病史及體格檢

11、查口完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估口初步確定手術(shù)方式和日期口上級(jí)醫(yī)師查房口完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估口根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù) 力殺口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口簽署手術(shù)知情同意書(shū)，自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)等口向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)口二/三級(jí)護(hù)理口普食臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能感染性疾病篩查口胸片、心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：口耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)口二/三級(jí)護(hù)理口普食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻卜扁桃體切 除術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物口術(shù)前準(zhǔn)備口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境

12、、設(shè)施和設(shè)備 口入院護(hù)理評(píng)估口宣教等術(shù)前準(zhǔn)備口提醒患者明晨禁食水病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有,原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*:實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式時(shí)間住院第2 - 3天 （H日）住院第3-4天 （術(shù)后1-2日）住院第5-7天 （出院日）主 要 診 療 工 作可口術(shù)者完成手術(shù)記錄口住院醫(yī)師完成術(shù)后病程口上級(jí)醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情及術(shù)后注息事項(xiàng)口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)口注意病情變化注意觀察生命體征口 了解患者咽部狀況口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手 術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄，出院證 明書(shū)口向患者交代出院后的注息事項(xiàng)重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口全麻或局麻木后護(hù)理常規(guī)扁桃體切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理 常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口冷流質(zhì)飲食抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：口標(biāo)本送病理檢查口酌情心電監(jiān)護(hù)口酌情吸氧口其他特