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遂寧河東中醫(yī)醫(yī)院體檢表體檢日期：年月日姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢醫(yī)院公章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱;*醫(yī)師簽字：卡巴四肢肛門H H 節(jié)1泌尿生殖器其它內科血壓）醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部 X X 線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉氨前乙肝表面抗原醫(yī)師簽字：鼻及鼻竇疾病矯正視力醫(yī)師簽字:（以下部分請在符合的項目上用表示）結果：1 1、健康良好 2 2、一般或較弱 3 3、有慢性病（如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目上用表示）1 1 .心血管病2 2 ,腦血管病3 3慢性呼吸系統(tǒng)病土4 4 .慢性消化系統(tǒng)病5 5 .慢性腎炎，檢L，-II1;結】:/6.6.結核病也.7 7 . .糖尿病8 8 .神經(jīng)或精神疾病9 9 .其它慢性病 （具體）體檢醫(yī)院蓋章:果醫(yī)師簽字:填寫日期：年月注：表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假
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