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附件2浙江省醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案申請(qǐng)表申報(bào)人姓名: 申報(bào)類別: 醫(yī)師資格類別: 醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍: 所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:申報(bào) 日期:填表說(shuō)明1 .醫(yī)師資格類別請(qǐng)選填臨床、口腔、中醫(yī)。2 .執(zhí)業(yè)范圍請(qǐng)按醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書上的執(zhí)業(yè)范圍填寫。3 .根據(jù)本人醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書上的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍， 填報(bào)醫(yī)療美容的類別，即在美容外科、美容牙科、美容皮膚 科、美容中醫(yī)科當(dāng)中選定一個(gè)，并只限填報(bào)一類。4 .學(xué)歷應(yīng)填寫與醫(yī)師資格類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。5 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6 .本表內(nèi)容要具體、真實(shí)，填寫不下可附頁(yè)。請(qǐng)采用 A4規(guī) 格正反面打印及裝訂。姓名性別民族出生年月學(xué)歷職稱畢業(yè)學(xué)校專業(yè)執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼身份證號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼通訊地址中報(bào)類別美容外科口美容牙科口美容皮膚科口美容中醫(yī)科口工作單位從事專業(yè)年限所在科室工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人醫(yī)療美容專業(yè)培訓(xùn)或進(jìn)修情況時(shí)間專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或進(jìn)修單位考核結(jié)果申報(bào)人承諾我保證所填內(nèi)容和提交的相關(guān)附件材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。若存在失實(shí)或違反規(guī)定，本人承擔(dān)全部責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：年 月日單位審核意見意見：負(fù)責(zé)人：（單位印章）年 月日衛(wèi)生計(jì)生行政部門 審核意見力業(yè)

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