中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的護(hù)理 (2)

1、中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管(CVC)(CVC)的護(hù)理的護(hù)理 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 一、定義一、定義 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管: :是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈，是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導(dǎo)管插入到上、主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導(dǎo)管插入到上、下腔靜脈并保留。下腔靜脈并保留。 可為各種治療提供直接便利的靜脈通路，同時(shí)也可利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)。 二、應(yīng)用指征二、應(yīng)用指征4 4外周靜脈穿刺困難外周靜脈穿刺困難1 12 23 35 5長期輸液治療長期輸液治療大量、快速擴(kuò)容通道大量、快速擴(kuò)容通道藥物治療（化療、高滲、刺激性）藥物治療（化療、高滲、刺激性）嚴(yán)重創(chuàng)傷，需定期監(jiān)測

2、中心靜脈壓者嚴(yán)重創(chuàng)傷，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者1 1、適應(yīng)征、適應(yīng)征、禁忌證、禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安病人胸廓畸形、鎖骨骨折有明顯的畸形愈合三、穿刺部位的選擇三、穿刺部位的選擇。穿穿刺刺部部位位的的選選擇擇穿刺部位穿刺部位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈血管較粗，易于定位和穿刺血管較粗，易于定位和穿刺到腔靜脈的距離短而且直（右側(cè)）到腔靜脈的距離短而且直（右側(cè)）并發(fā)癥發(fā)生率低并發(fā)癥發(fā)生率低離頸動(dòng)脈近離頸動(dòng)脈近敷料不易固定敷料不易固定穿刺點(diǎn)易被污染穿刺點(diǎn)易被污染鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈大血管，流速高大血管，流速高敷料易固定敷料易固定對病人限制少對病人限制少

3、感染可能性小感染可能性小與肺尖近，易造成氣胸與肺尖近，易造成氣胸靠近鎖骨下動(dòng)脈靠近鎖骨下動(dòng)脈止血困難止血困難股靜脈股靜脈血管較粗，易于定位和穿刺血管較粗，易于定位和穿刺急救時(shí)有優(yōu)勢急救時(shí)有優(yōu)勢限制病人運(yùn)動(dòng)，易形成限制病人運(yùn)動(dòng)，易形成血栓和感染血栓和感染可能穿入股動(dòng)脈可能穿入股動(dòng)脈敷料不易固定敷料不易固定頸外靜脈頸外靜脈容易定位，靜脈暴露明顯容易定位，靜脈暴露明顯穿刺點(diǎn)易被污染穿刺點(diǎn)易被污染敷料不易固定敷料不易固定送管困難送管困難 注：選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈，右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，且右側(cè)無胸導(dǎo)管。 鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管 頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管 股靜脈置

4、管股靜脈置管 四、中心靜脈插管急性并發(fā)癥四、中心靜脈插管急性并發(fā)癥 及處理及處理 1 1、空氣栓塞、空氣栓塞 、穿刺誤入動(dòng)脈、穿刺誤入動(dòng)脈 3 3 、出血、血腫、出血、血腫 4 4、心包填塞、心包填塞 5 5、氣胸、氣胸 6 6、心律失常、心律失常1 1、空氣栓塞、空氣栓塞處理：處理：立即讓病人取左側(cè)臥位和頭低腳高位 給予高流量氧氣吸入 立即通知醫(yī)生 嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常及時(shí)對癥處理 給予心理支持，解除緊張情緒。、穿刺誤入動(dòng)脈、穿刺誤入動(dòng)脈原因：原因： 頸內(nèi)靜脈穿刺易損傷頸內(nèi)動(dòng)脈；鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈。處理：處理： 立即退出穿刺針，手指按壓穿刺部位至少510分鐘，然

5、后檢查出血情況。如患者凝血困難，延長按壓時(shí)間。3 3 、出血、血腫、出血、血腫原因原因： 反復(fù)多次穿刺損傷血管壁； 穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，術(shù)后壓迫止血困難； 穿刺針太粗，穿刺后壓迫時(shí)間不夠或壓迫點(diǎn)發(fā)生移位，股靜脈穿刺術(shù)后過早下床活動(dòng)，術(shù)后劇烈咳嗽、打噴嚏致局部壓力增高等導(dǎo)致皮下血腫形成。處理處理： 立即停止操作，拔出針頭，加壓按壓； 盡早處理。小血腫一般不需特殊處理，多可在數(shù)日后逐漸自行吸收，或于24小時(shí)后給予熱敷促進(jìn)血腫吸收。較大血腫24小時(shí)內(nèi)給予冷敷， 24小時(shí)后給予熱敷。 血腫較大出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑予以止血、冷敷、抗感染、制動(dòng)等治療，并嚴(yán)密觀察血腫情況及生命體征的變化； 穿刺部位按壓時(shí)間

6、超過5分鐘以上還出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血現(xiàn)象，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，查找原因。4 4、心包填塞、心包填塞 處理：處理： 立即給予半坐臥位、前傾坐位； 吸氧； 控制輸液速度； 心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化； 立即報(bào)告醫(yī)生，5 5、氣胸、氣胸 處理處理： 吸氧； 半臥位休息； 協(xié)助X線檢查； (4)嚴(yán)密觀察病情變化。6 6、心律失常、心律失常原因：原因： 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，通常由導(dǎo)絲或?qū)Ч艽碳ご笱鼙诨蛐姆勘谒?。處理：處理?放入導(dǎo)絲或?qū)Ч軙r(shí)注意深度，一般右側(cè)不超過15，左側(cè)不超過17，發(fā)生心律失常立即將導(dǎo)絲或?qū)Ч芡馔顺錾僭S。五、留置期間并發(fā)癥及處理五、留置期間并發(fā)癥及處理 1 1、置管穿刺處紅腫、滲出、

7、置管穿刺處紅腫、滲出 原因原因 （1）、夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。 （2）、局部感染或全身導(dǎo)管相關(guān)感染。 護(hù)理不當(dāng) 留置時(shí)間留置時(shí)間過長，一般留置時(shí)間為30- 45d，最長不能超過3個(gè)月 病人免疫力低下處理處理 （1）嚴(yán)格的無菌操作及認(rèn)真的護(hù)理以預(yù)防 （2）局限于出口部位的感染可用局部處理，如酒精濕敷，增加局部護(hù)理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素 （3）全身應(yīng)用抗生素 （4）拔除導(dǎo)管2 2、導(dǎo)管脫出、移位、導(dǎo)管脫出、移位原因原因 （1） 由于頸部活動(dòng)度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出 （2） 病人煩躁不配合，自行拔出處理處理 （1） 加強(qiáng)宣

8、教，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、制動(dòng)預(yù)防 （2） 選擇置管部位、敷貼類別 （3） 立即拔除導(dǎo)管，絕對禁止回送導(dǎo)管，用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)。 預(yù)防：預(yù)防： 最好采用縫合的方法固定導(dǎo)管；穿刺、更換敷料后一定要將導(dǎo)管體外部分牢固固定；必要時(shí)對病人采取相應(yīng)的約束。 3 3、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管堵塞 原因原因： （1）靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固 （2）靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓 （3）輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞 （4）留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成部分堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液處理：處理： （1）正確封管及導(dǎo)管肝素化預(yù)防。 （2）用內(nèi)含尿激酶20000 U/2ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊。 （3）更

9、換導(dǎo)管。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進(jìn)入 三通 含有約1ml溶栓劑的2ml注射器 10ml空注射器對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2:打開延長管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?9ml刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使2ml注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)

10、管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，以便發(fā)生作用對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約2ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式4 4、導(dǎo)管斷裂：、導(dǎo)管斷裂： 原因原因： 超期限使用致使硅膠管老化，日常生活中穿、脫衣服等活動(dòng)程度大，強(qiáng)行拉扯等。 處理處理：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過度牽加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過度牽拉是預(yù)防的主要措施拉是預(yù)防的主要措施六、健康教育六、健康

11、教育導(dǎo)管放置期間避免淋浴，以防止水滲入敷料引起感染；患者翻身移位時(shí)，注意保護(hù)，以防導(dǎo)管滑出；穿刺點(diǎn)有疼痛、發(fā)癢等不適，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系；不可隨意調(diào)節(jié)輸液滴注速度；七、日常維護(hù)與使用七、日常維護(hù)與使用1 1、敷料更換、敷料更換評估：每天對穿刺點(diǎn)進(jìn)行視診和觸診，了解有無觸痛及感染征象；常規(guī)至少一個(gè)星期更換兩次無菌透明敷料，保持穿刺點(diǎn)無菌，以導(dǎo)管穿刺點(diǎn)為中心覆蓋透明敷料，保持敷料清潔、干燥、牢固，但不宜過緊，導(dǎo)管可呈S形固定，以免引起脫落、或不適如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液、完整性受損或被揭開，需及時(shí)更換；更換敷料時(shí)，脫出的導(dǎo)管不應(yīng)被重新送入；在敷料的標(biāo)簽紙上標(biāo)注：置管長度、更換敷料時(shí)間、操作者姓名。2 2、沖管與封管、沖管與封管每次靜脈輸液、給藥前必須確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管；(2)輸住血液或血制品、脂肪乳劑、甘露醇前后用20ml脈沖式?jīng)_管；輸全血或成分血時(shí)，在每袋血之間用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管；如持續(xù)輸注全血成分血或脂肪乳劑超過8小時(shí)，每8小時(shí)用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，以保持導(dǎo)管通暢；持續(xù)輸液，每8小時(shí)應(yīng)用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管;輸液結(jié)束，用正壓封管。正壓封管：20ml肝素稀釋液。3 3 、肝素帽消毒及更換、肝素帽消毒及更換 (1)每次輸液前，應(yīng)消毒肝素帽。建議：用75%的酒精棉球或棉片(