動(dòng)脈瘤 -護(hù)理查房

1、動(dòng)脈瘤護(hù)理查房神經(jīng)外科李浩然目的與要求相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)1治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)2病史回報(bào)病史回報(bào)3護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施4健康教育健康教育5 動(dòng)脈瘤：由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。主要見于4060歲的老年人。80%在大腦動(dòng)脈環(huán)（Wills動(dòng)脈環(huán)）的前部及其鄰近的動(dòng)脈主干上。 在腦血管意外中居居第三位。 病 因 1：先天因素：動(dòng)脈先天性發(fā)育障礙 2：后天因素：動(dòng)脈粥樣硬化 高血壓 創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤 3：誘因：運(yùn)動(dòng)、劇烈咳嗽、分娩 情緒激動(dòng)、用力排便相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)1病理 組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁僅存內(nèi)膜。缺乏平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤。巨大的動(dòng)脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至

2、鈣化。血栓分層成“洋蔥”狀，動(dòng)脈瘤為囊性，呈球形，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流漩渦瘤頂部更為薄弱，98%的動(dòng)脈瘤出血位于瘤頂。分類 按動(dòng)脈瘤的位置分: 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤：約占90%，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤：約占10%，包括椎動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈瘤，大腦后動(dòng)脈瘤 按動(dòng)脈瘤直徑大小分： 0.5cm 小型 0.6-1.5cm 一般型 1.6-2.5cm 大型 2.5cm 巨大型 直徑直徑小的出血幾率較多載瘤動(dòng)脈載瘤動(dòng)脈小型動(dòng)脈瘤小型動(dòng)脈瘤一般型動(dòng)脈瘤一般型動(dòng)脈瘤大型動(dòng)脈瘤大型動(dòng)脈瘤巨型動(dòng)脈瘤巨型動(dòng)脈瘤0.5cm0.5cm1.5c

3、m1.5cm2.5cm2.5cm 動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀 表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，頸強(qiáng)直，克氏征陽性，也可出現(xiàn)意識(shí)障礙，昏迷。 局灶癥狀 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：單側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直間接反射消失。 有時(shí)局灶癥狀出血在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動(dòng)脈瘤出血的前兆癥狀：輕微偏頭痛，眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、 巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，有視野障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查 -腦血管造影是確診動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” -頭部MRI掃描及CT檢查有助診斷 -血管數(shù)字減影技術(shù)（DSA)使腦血管造影 更加清楚 保保 守守 治治 療療 開開 顱顱 手手 術(shù)術(shù) 治

4、治 療療 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)2 絕對(duì)臥床休息，減少環(huán)境刺激絕對(duì)臥床休息，減少環(huán)境刺激 有效控制并維持血壓有效控制并維持血壓 避免引起胸腹壓增高避免引起胸腹壓增高 防治血管痙攣防治血管痙攣 鎮(zhèn)靜止血藥物鎮(zhèn)靜止血藥物 支持治療支持治療保守治療保守治療動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)（首選）動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)（首選）載瘤動(dòng)脈近端閉塞術(shù)載瘤動(dòng)脈近端閉塞術(shù)動(dòng)脈瘤孤立術(shù)動(dòng)脈瘤孤立術(shù)動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)開顱手術(shù)治療開顱手術(shù)治療動(dòng)動(dòng)脈脈瘤瘤血血管管內(nèi)內(nèi)介介入入治治療療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前和術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSADSA47床 患者 陳徐俠，女，47歲，以“ 突發(fā)頭痛頭暈1月余 ”為主訴入院 患者自一月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，

5、半后枕部疼痛，無其他部位放射痛，呈持續(xù)性，當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)意識(shí)障礙，伴有四肢無力，無失語，有小便失禁，有惡心、嘔吐4次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀。外院查頭顱CT示：右側(cè)顳葉可見一斑片狀高密度影，周圍可見水腫區(qū)，余腦組織未見明顯異常。我院CTA檢查示“右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤”“前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤”，擬“右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤”收住我科，病程中患者神志清，飲食睡眠可，大小便正常。 發(fā)現(xiàn)“高血壓”3月余，最高達(dá)160/110mmHg，不規(guī)律服用降壓藥，否認(rèn)“糖尿病”史，否認(rèn)“肝炎,結(jié)核”等傳染病史，有藥物過敏史(具體不詳) 病史回報(bào)病史回報(bào)3 體檢：T： 36.7，P：76 次/分，R：18次/分，BP：116/8

6、0mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反射靈敏。眼球位置居中，活動(dòng)自如。頸軟，氣管居中。胸腹無特殊。四肢肌力、肌張力正常，四肢痛覺、深感覺正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征等病理征陰性。 2015-03-03實(shí)驗(yàn)室檢查：PT 13.5s,血紅蛋白 100g/L ,高密度脂蛋白 0.91mmol/L。 2015-03-08 在全麻下行右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)、防治血管痙攣、高血容量、抗炎抗感染，止血，補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥處理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)應(yīng)用，帶有尿管。病史回報(bào)病史回報(bào) 3 3月月9 9日日 改流質(zhì)飲食7:00 T：38.6

7、醫(yī)囑給予來比林0.9g靜推。8：00 T:37.714:00 T:39.2 醫(yī)囑給予來比林0.9g靜推。15：00 T：38 告知多飲水21:50 T：39 醫(yī)囑給予布洛芬2片口服。22:50 T:38.5 3 3月月1010日日 頭顱CT平掃示：右側(cè)額葉出血，右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后改變。夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。 3 3月月1111日日00:05 T：38.5 醫(yī)囑給予來比林0.9g靜推。01:00 T：38.0 03；00 T：36.909:00 醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，改測(cè)血壓q4h復(fù)查生化常規(guī)、血常規(guī)：血紅蛋白 97g/L ,白蛋白 35.4g/L。 3 3月月1212日日醫(yī)囑停尿管，體溫

8、正常。病史回報(bào)病史回報(bào)。用藥史用藥史 P P1 1： 焦慮 與擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān) P P2 2：體溫過高 與術(shù)后刺激及抵抗力下降有關(guān)。 P P3 3：疼痛頭痛 與顱內(nèi)高壓或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關(guān) P P4 4：潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)再出血，腦疝，腦積水，電解質(zhì)紊亂等 P P5 5：腦組織灌注異常 與出血，血管痙攣，腦水腫等有關(guān) P6P6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 長期臥床有關(guān) P7P7：知識(shí)缺乏（特定的） 與缺乏溝通及相關(guān)知識(shí)有關(guān) 護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施4P P1 1： 焦慮焦慮 與擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)與擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān) 1、理解安慰患者，做好心里護(hù)理 2、主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境，創(chuàng)作安全舒適的環(huán)境， 3、耐

9、心講解疾病及DSA，手術(shù)的相關(guān)知識(shí) 4、發(fā)揮家屬的作用，合理安排探視 5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑 評(píng)價(jià) 患者能夠積極配合各項(xiàng)檢查及手術(shù)患者能夠積極配合各項(xiàng)檢查及手術(shù)P P2 2：體溫過高體溫過高 與術(shù)后刺激及抵抗力下降有關(guān)與術(shù)后刺激及抵抗力下降有關(guān)。 1、保持環(huán)境溫度的穩(wěn)定，減少蓋被 絕對(duì)臥床休息。 2、監(jiān)測(cè)生命體征，q4h測(cè)體溫 3、物理降溫,冰袋溫水擦浴半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥或應(yīng)用亞低溫治療儀降溫 4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，并及時(shí)擦干汗液以防受涼保持床單位清潔、干燥 5、口腔護(hù)理，口唇干燥時(shí)可用護(hù)唇膏 評(píng)價(jià) 體溫雖有波動(dòng)，但目前正常正常P P3 3：疼痛頭痛疼痛頭痛 與顱內(nèi)高壓或

10、繼發(fā)性鬧血管痙攣有關(guān)與顱內(nèi)高壓或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關(guān) 1、密切觀察生命體征，神智，瞳孔的變化 2、提供安靜舒適的環(huán)境，限制探視，預(yù)防感冒 3、心里護(hù)理 4、評(píng)估疼痛的程度，觀察疼痛時(shí)的伴隨癥狀 5、分散病人的注意力，如：聽音樂、深呼吸 6、選擇正確的止痛方法 7、病情允許時(shí)可抬高床頭15-30 評(píng)價(jià) 患者頭痛較前好轉(zhuǎn)P P4 4：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)再出血，腦疝，腦積水，電解質(zhì)紊亂等顱內(nèi)再出血，腦疝，腦積水，電解質(zhì)紊亂等 1、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，保持呼吸道通暢,予以低流量持續(xù)吸氧2L/min ，加強(qiáng)呼吸道管理 2、囑病人絕對(duì)臥床休息，提供安全、安靜、舒適的環(huán)境。 3、保持

11、排便通暢，排便時(shí)不要突然用力。給病人多食新鮮蔬菜、水果和粗纖維易消化食物。習(xí)慣性便秘者給予導(dǎo)瀉劑 4、注意預(yù)防感冒，避免用力咳嗽和打噴嚏。 5、飲水、進(jìn)食時(shí)速度不可過快，以防引起嗆咳 6、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?，脫水劑，?zhèn)靜劑，維持血壓正常 7、使用脫水劑會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，要注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)償鉀鈉 8、必要時(shí)記錄24小時(shí)出入量，注意病人脫水癥狀及血電解質(zhì)水平。 評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生腦疝、再出血等并發(fā)癥P P5 5：腦組織灌注異常腦組織灌注異常 與出血，血管痙攣，腦水腫等有關(guān)與出血，血管痙攣，腦水腫等有關(guān) 1、 評(píng)價(jià) 患者腦組織灌注可以維持正常P6P6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 長期臥床有關(guān)長期臥床有關(guān) 1、保持床單位的清潔干燥，及時(shí)更換衣物 2、翻身時(shí)避免托、拉、拽，使用便盆時(shí)避免擦傷 3、定時(shí)翻身，按摩骨隆突出 4、加強(qiáng)營養(yǎng)支持 評(píng)價(jià) 患者皮膚完好 1.注意勞逸結(jié)合，不宜過度疲勞，避免強(qiáng)烈的精神刺激，控制情緒波動(dòng)，改善睡眠狀態(tài)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。 2.飲食指導(dǎo)：注意飲食調(diào)節(jié)，禁煙、酒及刺激性