醫(yī)學(xué)專題—-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板課件

1、醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板第第4 4章章 細(xì)菌細(xì)菌(xjn)(xjn)藥物敏藥物敏感試驗及其耐藥表型檢測感試驗及其耐藥表型檢測王輝王輝 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板抗菌藥物(yow)敏感試驗測定抗菌藥物(yow)在體外對病原微生物有無抑菌或殺菌作用的方法稱為抗菌藥物(yow)敏感性試驗（Antimicrobial Susceptibility Test），簡稱藥敏試驗（AST）。第二頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板藥敏試驗(shyn)的意義預(yù)測抗菌治療的效果；指導(dǎo)抗菌藥物的臨床應(yīng)用；發(fā)現(xiàn)或提

2、示細(xì)菌耐藥機制的存在，能幫助臨床醫(yī)生選擇合適的藥物，避免產(chǎn)生或加重細(xì)菌的耐藥；監(jiān)測細(xì)菌耐藥性，分析耐藥菌的變遷，掌握耐藥菌感染的流行病學(xué)，以控制(kngzh)和預(yù)防耐藥菌感染的發(fā)生和流行。 第三頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板藥敏試驗(shyn)MIC：在與微生物生長速率有關(guān)的特定時間(shjin)間隔內(nèi)，通常是1824小時，能夠抑制被測菌生長的最低藥物濃度。對倍稀釋的優(yōu)點：操作容易敏感株的MIC呈正態(tài)分布區(qū)分異常(R)與敏感(S)的菌群第四頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板藥敏試驗(shyn)折點的建立 1. MIC的分布的分布2. 藥代動力

3、學(xué)和藥效學(xué)藥代動力學(xué)和藥效學(xué) 定 MIC的折點3. 臨床療效和細(xì)菌臨床療效和細(xì)菌(xjn)清除率清除率4. 抑菌圈直徑的分布 定抑菌圈折點統(tǒng)計學(xué)的線性回歸計算錯誤率：盡可能減少極重要誤差 (假敏感率)第五頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板MIC的分布(fnb)051015200.0080.0320.1250.52832128512第六頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板藥代動力學(xué)和藥效學(xué)藥代動力學(xué)：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學(xué)：藥物對機體(jt)的作用時間依賴型（TMIC：-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類濃度依賴型（AUC/MIC比率：AGS, FQ這些

4、參數(shù)可用于計算具有最佳藥效的給藥方案第七頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板MIC與抑菌圈直徑(zhjng)的線性關(guān)系耐藥 中介(zhngji) 敏感RISLog2. MICD 1 d2 抑菌圈直徑(zhjng)（mm)第八頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板抑菌圈直徑(zhjng)與MIC的關(guān)系MIC (ug/ml)1 12 23 35 52 22 22 22 22 21 11 11 11 12 22 25 58 8111251 12 25 568小誤差中介中介3234耐藥耐藥重要誤差小誤差9敏感敏感小誤差極重要誤差小誤差2426283014182

5、0220.250.510121248256256163264128第九頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板不同國家的判定(pndng)折點可能不同原因：用藥劑量不同，服藥的間隔不同評價敏感時較保守更強調(diào)檢測出耐藥株（即特定(tdng)的耐藥群）技術(shù)因素：接種、培養(yǎng)基在我國主要遵循臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）制定的抗菌藥物選擇原則。 第十頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板敏感性分類(fn li)(CLSI的定義)敏感（Susceptible）用常規(guī)用量治療

6、有效常規(guī)用藥時達(dá)到的平均血藥濃度超過細(xì)菌的MIC 5倍以上。耐藥（Resistance）用常規(guī)用量治療不能抑制細(xì)菌的生長MIC高于藥物(yow)在血、體液中可能達(dá)到的濃度第十一頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板敏感性分類(fn li)（2）中介 (Intermediate)MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療(zhlio)反應(yīng)率低于敏感株藥物生理濃集部位有效 (尿-FQ)加大用藥劑量可能有效緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯誤第十二頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板藥敏試驗(shyn)的方法學(xué)半定量紙片擴散(kusn)法 (抑菌圈直徑

7、)MIC法：稀釋法(肉湯、瓊脂)自動化儀法抗生素連續(xù)梯度法 (Etest )流式細(xì)胞儀第十三頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板 將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種測試菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸收瓊脂中水分溶解后不斷向紙片周圍擴散(kusn)形成遞減的梯度濃度，在紙片周圍抑菌濃度范圍內(nèi)測試菌的生長被抑制，從而形成無菌生長的透明圈即為抑菌圈。 抑菌圈的大小反映測試菌對測定藥物的敏感程度，并與該藥對測試菌的MIC呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。 紙片擴散(kusn)法（Kirby-Bauer法）第十四頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板紙片擴散(kusn)法水解酪

8、蛋白（MH）培養(yǎng)基，pH7.27.4，做成瓊脂厚度4mm，直徑90mm的平板；挑取孵育16 24小時已分純菌落，置于生理鹽水管中，振蕩混勻后校正濃度(nngd)至0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)。 第十五頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板紙片擴散(kusn)法用無菌棉拭子蘸取菌液，在試管內(nèi)壁旋轉(zhuǎn)擠去多余菌液；然后在MH瓊脂表面均勻涂布接種3次，每次旋轉(zhuǎn)平板60度；最后沿平板內(nèi)緣涂抹1周；平板在室溫下干燥35min，用無菌鑷子(ni zi)或商品化的紙片分配器將含藥紙片緊貼于瓊脂表面，各紙片中心距離應(yīng)大于24mm，紙片距平板內(nèi)緣大于15mm。第十六頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其

9、耐藥表型檢測模板紙片擴散(kusn)法35孵育1624小時(xiosh)量取抑菌圈直徑；根據(jù)抑菌環(huán)的直徑，按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀，報告敏感、中介、耐藥。第十七頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板18紙片擴散(kusn)法影響因素MIC接種菌量細(xì)菌生長率抗生素含量(hnling)、擴散性平皿厚度溫度，預(yù)孵育時間第十八頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板19紙片擴散(kusn)法標(biāo)準(zhǔn)化CLSI：美國實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(Clinical and Laboratory Standards Institute)每年修訂更改包括質(zhì)控新藥的判定標(biāo)準(zhǔn)特殊(tsh)耐藥

10、性的檢測第十九頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板20CLSI的法規(guī)(fgu)規(guī)定紙片含量、接種濃度、培養(yǎng)基、平皿厚度、判定標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)、質(zhì)控；規(guī)定常規(guī)測試報告的抗生素；不同的藥判定標(biāo)準(zhǔn)不同；不同的菌判定標(biāo)準(zhǔn)也不同。第二十頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板21常規(guī)測試并報告常規(guī)測試并報告(bogo)的藥物分組的藥物分組(1) 腸桿菌(gnjn)科 綠膿和非腸桿菌科一 級 氨芐西林 頭孢他啶，慶大霉素 頭孢唑林，慶大霉素替卡西林，哌拉西林二級 阿米卡星 阿米卡星 氨芐西林/舒巴坦 頭孢吡肟，頭孢哌酮 阿莫西林/克拉維酸氨曲南 頭孢呋肟，頭霉素

11、環(huán)丙沙星，亞胺培南 頭孢噻肟，頭孢曲松 替卡西林/克拉維酸 環(huán)丙沙星，亞胺培南 妥布霉素，復(fù)方磺胺 替卡西林，哌拉西林 三級 氨曲南，頭孢他啶頭孢曲松 卡那霉素，奈替米星 氯霉素，奈替米星 妥布霉素 四環(huán)素，氯霉素 第二十一頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板22常規(guī)常規(guī)(chnggu)測試并報告的藥物分組測試并報告的藥物分組(2) 葡萄球菌(p to qi jn)腸球菌一級 苯唑西林，青霉素 青霉素，氨芐西林二級 紅霉素類萬古霉素 克林霉素，萬古霉素三級 氯霉素慶大霉素第二十二頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板23常規(guī)常規(guī)(chnggu)測試并報

12、告的藥物分組測試并報告的藥物分組(3) 流感嗜血桿菌肺炎(fiyn)鏈球菌一級 氨芐西林，青霉素青霉素，紅霉素 復(fù)方磺胺 復(fù)方磺胺二級 頭孢呋肟，頭孢噻肟氧氟沙星，四環(huán)素 頭孢他啶，氯霉素 萬古霉素三級 阿奇霉素，頭孢克羅氯霉素，利福平 環(huán)丙沙星，亞胺培南利福平，四環(huán)素第二十三頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板24預(yù)報(ybo)用藥(一) 測試藥菌名推測其他藥物的敏感性 苯唑西林葡萄球菌所有-內(nèi)酰胺類 四環(huán)素所有（除葡多西環(huán)素，米諾環(huán)素 萄球菌和不 動桿菌(gnjn)紅霉素G球菌羅紅霉素，克拉霉素， 阿奇霉素克林霉素所有林可霉素第二十四頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏

13、試驗及其耐藥表型檢測模板25預(yù)報(ybo)用藥(二)測試藥菌名推測其他藥物的敏感性氨芐西林腸球菌青霉素青霉素G葡萄球菌氨芐西林，美洛西林 替卡西林頭孢噻吩腸桿菌(gnjn)科頭孢拉定，頭孢氨芐 頭孢克羅奈啶酸腸桿菌科所有氟喹諾酮類萬古霉素所有替考拉寧第二十五頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板以一定濃度的抗菌藥物與含有被試菌株的培養(yǎng)基進(jìn)行一系列不同倍數(shù)稀釋（通常為雙倍稀釋），經(jīng)培養(yǎng)后觀察(gunch)其最低抑菌濃度。 稀釋法中用瓊脂培養(yǎng)基者為瓊脂稀釋法，用肉湯培養(yǎng)基者為肉湯稀釋法。 藥敏試驗(shyn)-稀釋法第二十六頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測

14、模板常用抗菌藥物容積(rngj)稀釋法步驟濃度（mg/mL）來源體積(mL)CAMHB(mL)最終濃度（mg/mL）15120儲存液195122512步驟1112563512步驟1131284512步驟11764564步驟41132664步驟41316764步驟417888步驟711498步驟7132108步驟7171111步驟10110.5121步驟10130.25131步驟10170.125第二十七頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板抗菌藥物的稀釋抗菌藥物的稀釋(xsh)和融解和融解第二十八頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板29肉湯稀釋(xsh

15、)法 4 8 16 32 64 128 256 ug/ml 混 混 清抗生素倍比稀釋(xsh)，種菌105CFU/ml ， 孵育35，1620h，判讀。第二十九頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板30肉湯稀釋(xsh)法調(diào)節(jié)離子(lz)濃度的MH肉湯宏量肉湯法（2ml, 13x100mm ）微量肉湯法 （ 0.1ml, 微量板） 自動化儀優(yōu)點：準(zhǔn)確，可靠，可用于研究。缺點：勞動強度大細(xì)菌生長情況不可查第三十頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板31瓊脂(qingzh)稀釋法 濃度(nngd) 16 32 64 128 256 ug/ml 制備含對倍抗生

16、素濃度梯度的平板，制備菌懸液，點種菌，104/每個點，孵育(f y)，判讀結(jié)果第三十一頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板32瓊脂(qingzh)稀釋法優(yōu)點：金標(biāo)準(zhǔn) 精確可靠(kko)可同時測定多株菌（40株）細(xì)菌生長情況可查缺點： 測多個藥時勞動強度大制備平皿費時費力第三十二頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板E test 法nE試條是一條5mm50mm的無孔試劑載體，一面固定有一系列預(yù)先制備的，濃度呈連續(xù)指數(shù)增長稀釋抗菌藥物，另一面有讀數(shù)和判別的刻度；n抗菌藥物的梯度可覆蓋有20個MIC對倍稀釋濃度的寬度范圍；n將E試條放在細(xì)菌接種過的瓊脂平板上

17、，經(jīng)孵育過夜，圍繞試條明顯可見橢圓形抑菌圈，圈的邊緣(binyun)與試條交點的刻度濃度即為抗菌藥物抑制細(xì)菌的最小抑菌濃度。 第三十三頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板34E test 法 細(xì)菌(xjn)生長區(qū)E test 塑料(slio)條橢圓形細(xì)菌生長(shngzhng)抑制區(qū)256128 8016判讀抑菌濃度（MIC ug/ml)第三十四頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板E test 法菌液制備(zhbi)及接種均同紙片擴散法。90mm平板上可放E試驗試條1 2條，140mm平板最多可放6條。 孵育溫度及時間同紙片擴散法。 第三十五頁，共八

18、十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板36E test 法優(yōu)點連續(xù)濃度梯度，與瓊脂(qingzh)稀釋法相關(guān)性好影響因素少，穩(wěn)定性高操作簡單，省時缺點：昂貴用途：快生長菌，苛養(yǎng)菌，厭氧菌，酵母菌， 分枝桿菌第三十六頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板37評價(pngji)藥物體外抗菌活性的指標(biāo)MIC50, MIC90, MIC 均值， MIC 范圍(fnwi)，R，I，SMIC50/ MIC90：MIC從小到大排列，位于第50 / 90百分位菌株的MIC值單純比較MIC50，MIC90是片面的，還要同時看平均MIC及MIC范圍同時結(jié)合R，I，S，(不同藥物血濃

19、度不同，安全范圍不同)第三十七頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板細(xì)菌(xjn)耐藥機制 細(xì)菌耐藥機制主要有四種：產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶；抗生素作用的靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點、DNA解旋酶、DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變等；細(xì)菌膜的通透性下降，包括細(xì)菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失(dis)；細(xì)菌主動外排系統(tǒng)的過度表達(dá)。在上述耐藥機制中，第一、二種耐藥機制具有專一性，第三、四種耐藥機制不具有專一性。第三十八頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板-內(nèi)酰胺酶 內(nèi)酰胺酶是一類(y li)水解青霉素、頭孢菌素類抗生素的滅活酶；該酶位于革蘭陽性球菌菌

20、體外，革蘭陰性桿菌間質(zhì)中； 檢測方法有微生物培養(yǎng)法、碘淀粉法、頭孢硝噻吩紙片法。其中頭孢硝噻吩紙片法因為簡單、方便、快速，應(yīng)用于臨床檢測。第三十九頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板 葡萄球菌(p to qi jn)屬 青霉素 方法敏感中介耐藥MIC0.12 mg/ml-0.25 mg/ml紙片擴散法29 mm-28 mm第四十頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板誘導(dǎo)(yudo)-內(nèi)酰胺酶的檢測如果青霉素的藥敏結(jié)果出現(xiàn)以下情況(qngkung)，需要做誘導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶的檢測 ：MIC 0.12 g/ml Zone diameter 29 mm 第四十一

21、頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板誘導(dǎo)(yudo)-內(nèi)酰胺酶試驗第四十二頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板超廣譜(un p)-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）ESBLs是指由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)內(nèi)酰胺類氨曲南的一類酶；ESBLs不能水解頭霉素類和碳青霉烯類藥物，能被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制；ESBLs主要見于(jiny)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，此外也見于(jiny)腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬等其他腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌、銅綠假單胞菌。第四十三頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型

22、檢測模板超廣譜(un p)-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）紙片法，出現(xiàn)以下一種情況即可懷疑該菌株產(chǎn)生(chnshng)ESBL （篩選陽性）：頭孢泊肟17mm頭孢他啶22mm頭孢噻肟27mm頭孢曲松25mm氨曲南 27mm第四十四頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板超廣譜(un p)-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）紙片法（表型確認(rèn)試驗）頭孢他啶和頭孢他啶/克拉(kl)維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸。任一復(fù)方制劑的抑菌圈直徑與相應(yīng)單藥抑菌圈直徑相差5mm時，即可判斷該菌產(chǎn)ESBL。 第四十五頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板超廣譜(un p)-內(nèi)酰胺酶（ESBL

23、s）稀釋(xsh)法，出現(xiàn)以下一種情況即可懷疑該菌株產(chǎn)生ESBL：頭孢他啶或頭孢噻肟或頭孢曲松或氨曲南MIC2mg /mL或頭孢泊肟MIC8mg /mL 第四十六頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板超廣譜(un p)-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）稀釋法（表型確認(rèn)(qurn)試驗）頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸。任何一組酶抑制劑復(fù)方制劑的MIC值比相應(yīng)單藥的MIC降低3個稀釋度者即可判定該菌為產(chǎn)ESBL菌株。 第四十七頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板AmpC酶的特征(tzhng)AmpC酶是在革蘭陰性菌中發(fā)現(xiàn)的由染色體或質(zhì)粒介

24、導(dǎo)的水解頭孢菌素的型內(nèi)酰胺酶，可分為誘導(dǎo)酶和非誘導(dǎo)酶。與ESBLs不同(b tn)的是，AmpC酶對三代頭孢菌素耐藥但對四代頭孢菌素敏感且不被酶抑制劑克拉維酸所抑制，但其酶活性可被氯唑西林和硼酸抑制。 第四十八頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板AmpC酶的檢測(jin c)方法頭孢西丁三維試驗是檢測AmpC酶的經(jīng)典方法；除此之外，還有以硼酸化合物為抑制劑檢測肺炎克雷伯菌和大腸(dchng)埃希菌的AmpC酶、AmpC Disk、頭孢西丁瓊脂基礎(chǔ)法等。 第四十九頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板碳青霉烯酶碳青霉烯酶可以定義為具有水解碳青霉烯類抗生素

25、活性的-內(nèi)酰胺酶，主要分布于-內(nèi)酰胺酶A、B、D類中。根據(jù)水解機制中作用位點的不同可以將碳青霉烯酶分為兩大類：一類稱為金屬碳青霉烯酶，這類酶以金屬鋅離子為活性作用位點，可以被EDTA抑制，屬于(shy)B類-內(nèi)酰胺酶；另一類以絲氨酸（Ser）為酶的活性作用位點，可以被酶抑制劑克拉維酸和他唑巴坦所抑制，屬于A、D類-內(nèi)酰胺酶。 第五十頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板碳青霉烯酶A類酶B類酶D類酶染色體編碼(bin m)：SME NMC IMI質(zhì)粒編碼(bin m)：KPC GES質(zhì)粒編碼(bin m) OXA-23 OXA-24 OXA-51 OXA-58 OXA-55

26、OXA-48 OXA-50 OXA-60 OXA-62金屬酶，位于GMEs上，包括VIM，IMP，GIM，SPM，SIM等可以被酶抑制劑抑制可以被EDTA抑制第五十一頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板碳青霉烯酶表型檢測(jin c)方法-改良改良hodge試驗試驗ATCC25922，0.5麥?zhǔn)希?:10稀釋涂MH平板平皿中心貼10g 厄他培南或亞胺培南紙片 10l環(huán)挑取3 5個菌落從平板中心紙片邊緣(binyun)向平板邊緣(binyun)劃線 被測菌株與大腸埃希菌ATCC25922 抑菌環(huán)交匯處大腸埃希菌生長增強，即產(chǎn)碳青霉烯酶。 第五十二頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)

27、菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板改良改良hodge試驗的結(jié)果試驗的結(jié)果(ji gu)判讀判讀第五十三頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板金屬酶表型檢測(jin c)方法：EDTA協(xié)同試驗用0.5麥?zhǔn)蠁挝坏拇郎y菌懸液涂布M H 平板。 貼IMP (10g)紙片距其1cm 處貼EDTA紙片（0.5mol/L 4l）。35 過夜培養(yǎng)。亞胺培南抑菌圈在靠近(kojn)加EDTA紙片側(cè)明顯擴大者為產(chǎn)金屬酶菌株。 亞胺培南EDTA10mm第五十四頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）攜帶SCCmec基因盒。SCCmec基因盒中的

28、MecA基因編碼修飾的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，這種蛋白對甲氧西林和其他的-內(nèi)酰胺類抗生素親和力下降(xijing)，從而導(dǎo)致對這些抗生素的耐藥。 SCCmec主要由mec復(fù)合物和ccr復(fù)合物兩部分組成。根據(jù)不同mec復(fù)合物和ccr復(fù)合物的組合，可以將SCCmec分成不同的型別，目前已發(fā)現(xiàn)8種SCCmec型。耐甲氧西林(x ln)葡萄球菌第五十五頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板SCCmec基因(jyn)盒第五十六頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板耐甲氧西林(x ln)葡萄球菌的檢測MRSA的檢測方法有頭孢西丁紙片擴散法、苯唑西林瓊脂稀釋法、乳膠

29、凝膠試驗檢測PBP2a、mecA基因測定及MRSA顯色培養(yǎng)基。頭孢西丁紙片法、苯唑西林瓊脂稀釋法是目前檢測耐甲氧西林葡萄球菌最常用篩選方法。對于金黃色葡萄球菌，MRSA的檢測可以使用(shyng)苯唑西林紙片，但對于凝固酶陰性葡萄球菌則不能使用(shyng)苯唑西林紙片。 第五十七頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板甲氧西林(x ln)耐藥的葡萄球菌（MRS） MRS檢測藥物紙片法稀釋法金黃色葡萄球菌1mg 苯唑西林路鄧葡萄球菌1mg 苯唑西林金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌30mg 頭孢西丁除路鄧以外的凝固酶陰性葡萄球菌1mg 苯唑西林30mg 頭孢西丁第五十八頁，共八十一

30、頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板凝固酶陰性(ynxng)葡萄球菌中苯唑西林MIC結(jié)果的報告策略*第五十九頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板克林霉素誘導(dǎo)(yudo)耐藥試驗 第六十頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板克林霉素誘導(dǎo)(yudo)耐藥葡萄球菌紅霉素*耐藥的金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌(p to qi jn)可對克林霉素結(jié)構(gòu)性或誘導(dǎo)性耐藥或僅對紅霉素耐藥。 *或其他大環(huán)內(nèi)酯類第六十一頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板紅霉素/克林霉素耐藥葡萄球菌(p to qi jn)耐藥機制第六十二頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題

31、-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板誘導(dǎo)性克林霉素耐藥（誘導(dǎo)性克林霉素耐藥（erm介導(dǎo)）介導(dǎo)）葡萄球菌(p to qi jn)-“D試驗”患者不會對克林霉素有反應(yīng)(fnyng)-報告克林霉素耐藥無克林霉素誘導(dǎo)無克林霉素誘導(dǎo)(yudo)（msrA介導(dǎo)）介導(dǎo)）真的克林霉素敏感真的克林霉素敏感-報告克林霉素敏感報告克林霉素敏感“D”第六十三頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板葡萄球菌誘導(dǎo)性克林霉素耐藥的MIC檢測(jin c)方法第六十四頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板對于紅霉素耐藥，克林霉素敏感(mngn)的葡萄球菌，需檢測誘導(dǎo)性克林霉素耐藥注意試驗(

32、shyn)適用于金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌(苯唑西林敏感和耐藥株)；對于CoNS，該試驗不必常規(guī)開展因為克林霉素很少用于治療凝固酶陰性葡萄球菌；大多數(shù)醫(yī)院相關(guān)MRSA是克林霉素耐藥的；大多數(shù)社區(qū)相關(guān)MRSA是克林霉素敏感的(msrA 基因型)；克林霉素可以口服給藥。第六十五頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板萬古霉素中介(zhngji)耐藥的金黃色葡萄球菌（VISA）第六十六頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板血瓊脂上48小時(xiosh)生長第六十七頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板當(dāng)有以下當(dāng)有以下(yxi)一個或多個情況時

33、菌株可疑為一個或多個情況時菌株可疑為VISA -內(nèi)酰胺類藥物的內(nèi)酰胺類藥物的MIC降低降低達(dá)托霉素達(dá)托霉素MIC升高升高菌落形態(tài)不典型（一些為微小菌落）菌落形態(tài)不典型（一些為微小菌落）肉湯中生長遲緩肉湯中生長遲緩(chhun)（如血培養(yǎng)）（如血培養(yǎng)）凝固酶反應(yīng)微弱凝固酶反應(yīng)微弱/延遲延遲經(jīng)過幾次次代經(jīng)過幾次次代培養(yǎng)后：培養(yǎng)后：菌落回復(fù)為典型形態(tài)菌落回復(fù)為典型形態(tài)萬古霉素萬古霉素MIC降低并且菌株變?yōu)槿f古霉素敏感降低并且菌株變?yōu)槿f古霉素敏感第六十八頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(p to qi jn)（VRSA）第六十九頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)

34、專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板vanA從VRE轉(zhuǎn)至金葡菌第七十頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板紙片擴散紙片擴散(kusn)法折點法折點葡萄球菌葡萄球菌-萬古霉素萬古霉素 第七十一頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板腸球菌腸球菌(qijn)高水平氨基糖苷類耐藥篩查高水平氨基糖苷類耐藥篩查紙片擴散(kusn)法120 g 慶大霉素; 300 g 鏈霉素 10 mm = 無高水平氨基糖苷類耐藥MIC篩查慶大霉素: 500 g/ml 鏈霉素: 1000 g/ml (肉湯) 2000 g/ml (瓊脂)第七十二頁，共八十一頁。醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測模板腸球菌氨基糖苷(tnggn)類修飾酶 鏈霉素 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星/丁胺卡那6-AAD + - - -3APH - - - +2”A