發(fā)展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)深化醫(yī)療體制改革

1、 而造成對環(huán)境平安與人體健康的影響 。6 做好消毒防護(hù)保障 由于醫(yī)療與院務(wù)部門的人員防護(hù)用品和消毒藥保障供 應(yīng)渠道不同 , 因此 , 我們對于院務(wù)部門的勤雜人員 , 如臨時(shí)工 個(gè)人防護(hù)要求 、 手清潔與消毒 、 工具的消毒管理 、 標(biāo)識的粘 貼 、 標(biāo)簽的填寫 、 交接登記及聯(lián)單保存等屢次進(jìn)行了防護(hù)指 導(dǎo)培訓(xùn) , 但在防護(hù)用品上一直未能真正落實(shí)到位 , 有時(shí)臨時(shí) 發(fā)放口罩 、 帽子 、 手套 、 肥皂 、 消毒藥 12次 , 未能按實(shí)際工作性質(zhì)的需要 , 有方案的配備和供給 , 如水靴 、 防水圍裙 、 橡 膠手套等必須保障物品 。為了杜絕因常規(guī)防護(hù)工作的疏漏 而造成處理醫(yī)療廢物的工作人員自身

2、感染和環(huán)境污染 , 醫(yī)院 感染控制科積極落實(shí)與協(xié)調(diào) , 使后勤人員處理醫(yī)療廢物與消 毒管理工作無后顧之憂 。7 參考文獻(xiàn)1 蒲 敏 , 徐 洋 , 鄧華龍 . 上海環(huán)境科學(xué) . 上海市醫(yī)療廢物控制系統(tǒng)建設(shè)設(shè)想 ,2003,22:12(2005-03-11收稿 , 責(zé)任編輯 董 兵 作者簡介 :馬玉國 , 男 ,1958年出生。本科學(xué)歷 , 副主任技師。主要 從事臨床檢驗(yàn)工作。開展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 深化醫(yī)療體制改革馬玉國 1 林 凱 2 王洪波 2 王振維 3 (1武警河北總隊(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科 , 石家莊 空軍總醫(yī)院檢驗(yàn)科 , 北京 100036; 3第三軍醫(yī)大學(xué)檢驗(yàn)系 , 重慶 400038 關(guān)鍵詞 循

3、證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 醫(yī)療改革 20世 紀(jì) 90年 代 興 起 的 循 證 醫(yī) 學(xué) (medicine ,E BM 向 E BM 模式轉(zhuǎn)變 。 、 分 子生物學(xué) 、 , 也帶動(dòng)了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué) 的迅速開展 , 新儀器 、 、 新方法 、 新工程不斷涌現(xiàn) , 為臨 床醫(yī)師提供了許多準(zhǔn)確 、 及時(shí) 、 可靠的數(shù)據(jù)和信息 , 在疾病的 診斷 、 治療 、 監(jiān)測和預(yù)后判斷等方面發(fā)揮越來越重要的作用 , 成為臨床醫(yī)學(xué)中必不可少的重要組成局部 , 并逐步開展成為 一門新興的獨(dú)立學(xué)科 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是 E BM 中的重要組成局部 , 將隨著 E BM 的重新興起而不斷開展 。 目前國家進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制 、 社會(huì)

4、醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革和進(jìn)入WT O 給部隊(duì)醫(yī)院和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn) 。新形勢下部隊(duì)醫(yī)院大力開展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是深化醫(yī)療體制改革的需 要 。1 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容與實(shí)踐 所謂循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是通過大量文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和臨床總結(jié) , 不斷地對本專業(yè)的實(shí)驗(yàn)工程進(jìn)行方法評價(jià) 、 臨床價(jià)值評價(jià)及 經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià) , 最直接 、 最有效 、 最準(zhǔn)確 、 最合理地結(jié)合實(shí)驗(yàn)項(xiàng) 目及其組合 , 用于臨床診斷和治療 。1. 1 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容 (1 用循證醫(yī)學(xué)模式評價(jià)或重新評價(jià)一些實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義 。 (2 加強(qiáng)對臨床診斷和治 療的指導(dǎo)作用 , 開發(fā)新的檢驗(yàn)工程 , 評價(jià)其應(yīng)用價(jià)值 。 (3 適 應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求 , 篩

5、選可靠指標(biāo) , 剔除不合理或無重要診 斷 、 治療參考或預(yù)后價(jià)值的檢驗(yàn)工程 , 標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化各種實(shí) 驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) , 減少浪費(fèi)和病人負(fù)擔(dān) 。 (4 吸取大規(guī)模隨機(jī)臨床試 驗(yàn)的可靠結(jié)論 , 不斷修訂實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn) , 以指導(dǎo)臨 床實(shí)踐 。1. 2. 1 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法 現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)開展是如此迅速 , 新的檢驗(yàn)方法和檢驗(yàn)手段源源不斷地涌現(xiàn) , 檢驗(yàn)醫(yī) 師已不可能通過閱讀幾篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)來判定這些指標(biāo)的有效 性 。 因此 , 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)可對這些檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)回憶(Systematic review , 主要通過隨機(jī)對照試驗(yàn) (Randomized con 2trolled trial , R

6、CT 和 薈 萃 分 析 (Meta -analysis 對 其 進(jìn) 行 評價(jià) 1, 其他評價(jià)方法還包括決策分析和本錢 -效益分析等 , 對以前發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 , 對這些指標(biāo) 和方法的臨床意義進(jìn)行有效的評價(jià) 。1. 2. 2 實(shí)踐循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的步驟 (1 明確需要分析的臨床問題 。 (2 圍繞問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)資料查詢 , 尋找最正確外部證據(jù) 。 (3 批判性地評價(jià)有 關(guān)證據(jù) , 對可靠性 、 有用性等關(guān)鍵參數(shù)進(jìn)行分析 , 導(dǎo)出最正確證 據(jù) 。 (4 將評價(jià)結(jié)論用于臨床實(shí)踐 。 (5 對自己的臨床實(shí)踐 進(jìn)行性能評價(jià) 。1. 2. 3 對某項(xiàng)檢查或技術(shù)的評估 (1 技術(shù)性能

7、:雖然對技術(shù)性能與滿足臨床需求的了解有限 , 但方法性能對臨床應(yīng)用 的有效性有很大的作用 , 如 :某抗體的特異性 , 某方法的穩(wěn)定 性 , 生物學(xué)變異等是嚴(yán)格評價(jià)的一些參數(shù) 。 (2 診斷性能 :一 個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查的核心問題是它能否答復(fù)提出的問題 。因此某 方法具有好的敏感性和特異性是被采用的先決條件 。 (3 臨 床效應(yīng) :這一過程是最具挑戰(zhàn)性的 。要評價(jià)其是否能提高診 斷 、 治療和預(yù)防策略 , 得到最正確的健康效勞的結(jié)果 , 即評價(jià)其 診斷策略 、 治療策略和健康結(jié)果 。 (4 經(jīng)濟(jì)效益 :某實(shí)驗(yàn)檢 查 , 雖然技術(shù)和診斷性能好 , 具有良好的臨床效應(yīng) , 但所需費(fèi) 用使患者和政府都難以接

8、受 , 也降低了其實(shí)用性 。2 開展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要意義2. 1 臨床實(shí)驗(yàn)診斷的需要 正確的診斷 、 療效的監(jiān)測需要796武警醫(yī)學(xué) (Medical Journal of the Chinese People s Armed P olice F orces V ol. 16N o. 092005-09出版各種實(shí)驗(yàn)指標(biāo)作為依據(jù) , 并指導(dǎo)臨床實(shí)踐 。而各種實(shí)驗(yàn)指標(biāo) 的敏感性 、 特異性 、 臨床應(yīng)用價(jià)值又需要通過循證醫(yī)學(xué)客觀 的評價(jià) , 以此篩選出可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) , 去除不合理的檢驗(yàn) 工程 , 標(biāo)準(zhǔn)各種診斷指標(biāo) 。2. 2 提高檢驗(yàn)質(zhì)量和效率的需要 檢驗(yàn)質(zhì)量是檢驗(yàn)工作的 生命線 , 檢驗(yàn)的高

9、質(zhì)量帶來診斷的高水平 , 檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確 與否 , 直接影響患者的生命平安 , 也關(guān)系著醫(yī)院的聲譽(yù) 。評 價(jià)整個(gè)檢驗(yàn)過程 (分析前 、 分析中 、 分析后 的質(zhì)量上下需要 用證據(jù)來說明 。 開展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)可以全面提高檢驗(yàn)質(zhì)量 , 減少臨床的漏診和誤診 , 節(jié)省大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源 。2. 3 新的實(shí)驗(yàn)技術(shù)不斷開展的需要 現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)開展如 此迅速 , 由于熒光偏振技術(shù) 、 分子生物學(xué)技術(shù) 、 化學(xué)發(fā)光免疫 分析技術(shù) 、 生物芯片技術(shù)的不斷開展 , 計(jì)算機(jī)在檢驗(yàn)領(lǐng)域的 廣泛使用 , 新的檢驗(yàn)方法和檢驗(yàn)手段源源不斷地涌現(xiàn) 。原先 無法測定的工程 , 如內(nèi)分泌激素 、 腫瘤標(biāo)志物 、 病毒標(biāo)志物 、

10、 維生素含量 、 基因突變等均能準(zhǔn)確測定 。這些檢驗(yàn)方法和手 段只有在充分評價(jià)其準(zhǔn)確 、 可靠 , 有助于臨床醫(yī)療決策 , 以及 經(jīng)濟(jì)有效后才能應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐制造商生產(chǎn)的儀器和試劑盒 ,床醫(yī)生和檢驗(yàn)師所支持 ,推向了臨床應(yīng)用 , ,。2. 4 高新技術(shù) 、 高檔儀器 、 高價(jià)試劑 盒雖使檢驗(yàn)質(zhì)量不斷提高 , 但同時(shí)也存在檢驗(yàn)技術(shù)濫用 、 過 度使用的問題 。 以至于醫(yī)療檢驗(yàn)費(fèi)用不斷增漲與檢驗(yàn)質(zhì)量 的提高不成比例 。有研究說明有很大比例的實(shí)驗(yàn)室檢查是 不適當(dāng)和不必要的 2。對于不適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)檢查造成的經(jīng)濟(jì) 浪費(fèi)是很明顯的 。 因此 , 進(jìn)行醫(yī)療體制改革必須大力開展循 證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 。3 開展循證檢驗(yàn)

11、醫(yī)學(xué)和深化醫(yī)療體制改革的關(guān)系3. 1 開展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和醫(yī)療體制改革的目標(biāo)是一致的 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)對不斷增加的實(shí)驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行仔細(xì)推敲 , 評估是 否所用的技術(shù)準(zhǔn)確 、 可靠 、 平安 、 經(jīng)濟(jì)和有效 。 其實(shí)質(zhì)也就是 要把最新研究成果與臨床實(shí)踐結(jié)合 , 提高檢驗(yàn)質(zhì)量 , 以最有 效的證據(jù)剔除無效的 、 昂貴的和危險(xiǎn)的檢驗(yàn)診斷 , 以適應(yīng)基 本的醫(yī)療保險(xiǎn)管理化的醫(yī)療效勞的迫切需要 。醫(yī)療體制改革的目標(biāo)是建立適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)要 求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制 。促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā) 展 , 讓群眾享有價(jià)格合理 、 質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療效勞 , 提高人民的 健康水平 。 所謂的改革 , 其實(shí)就是控制醫(yī)療消費(fèi)

12、 , 也就是要 “ 合理利用資源 , 減少醫(yī)療消費(fèi) 。所以說循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和醫(yī) 療體制改革的目標(biāo)是一致的 , 可以用四個(gè)字來概括 , 即 “優(yōu)質(zhì) 低價(jià) 。3. 2 醫(yī)療體制的改革也促進(jìn)了循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的開展 在國 外 , 醫(yī)療體制的政革也極大地推動(dòng)了 循 證 檢 驗(yàn) 醫(yī) 學(xué) 的 發(fā) 展 3。 尤其是臨床檢驗(yàn)工程準(zhǔn)入制度的實(shí)施 , 對現(xiàn)有工程進(jìn) 行篩選 , 刪去一些不必要的 、 重復(fù)的或意義不大的檢驗(yàn)工程 。 例如 , 美國 CPT C ode 及時(shí)收錄一些對臨床有用的工程 , 醫(yī)療 保險(xiǎn)往往以此作為付費(fèi)依據(jù) 。另外通過 FDA 對新增加的項(xiàng) 目和新技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格審查 , 一些雖是新技術(shù)新工程但或者不

13、 可靠 , 或者臨床意義不大 , 那么不讓其上市流動(dòng) , 或者只讓進(jìn)行 科研而不能向患者收費(fèi) 。 結(jié)果一些臨床意義不明確 , 收費(fèi)又 不合理的檢驗(yàn)工程 , 將不會(huì)進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)公司的目錄 , 而新 技術(shù) 、 新方法進(jìn)入臨床檢驗(yàn)科室 , 必將受到更嚴(yán)格的技術(shù)審 查 。4 部隊(duì)醫(yī)院開展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)存在的問題及對策4. 1 實(shí)驗(yàn)檢查濫用和過度使用 由于部隊(duì)醫(yī)院還是公費(fèi)醫(yī) 療體制 , , 以及有些儀器閑置 、 。部隊(duì)醫(yī)院的衛(wèi)生 , 如何有效的利用衛(wèi)生資 , 是需要認(rèn)真研究的課題 。有關(guān)專家 , 筆者覺得確實(shí)可行 。另外 , 檢驗(yàn)科室應(yīng)按循證醫(yī)學(xué)的理念 , 用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法進(jìn)行科 室的本錢核算 。4.

14、2 與臨床聯(lián)系不夠 臨床醫(yī)生對新的診斷指標(biāo)不熟悉 , 并且過多的檢查會(huì)提供一些不必要的信息 , 從而干擾診斷和 治療 , 而且檢驗(yàn)工作多為被開工作 , 即臨床醫(yī)生開什么工程 , 檢驗(yàn)師就做什么工程 。檢驗(yàn)醫(yī)師既沒有向臨床醫(yī)師解釋檢 驗(yàn)工程的意義 , 幫助臨床醫(yī)師選擇正確的檢驗(yàn)工程 , 合理地 利用實(shí)驗(yàn)室資源 , 也沒有對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析和建議 。所以 要明確檢驗(yàn)醫(yī)師和檢驗(yàn)技師的分工 , 加強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)師的臨床輪 轉(zhuǎn)和臨床醫(yī)師的實(shí)驗(yàn)室輪轉(zhuǎn) , 構(gòu)建實(shí)驗(yàn)室和臨床的橋梁 。 4. 3 檢驗(yàn)質(zhì)量難以保證 雖然很多大醫(yī)院都參加地區(qū)檢驗(yàn) 中心的室間質(zhì)控 , 但還有相當(dāng)多的小醫(yī)院 、 單位門診部 、 衛(wèi)生 隊(duì)等

15、沒有參加 , 他們的檢驗(yàn)質(zhì)量難以保證 。所以應(yīng)執(zhí)行實(shí)驗(yàn) 室認(rèn)證制度 , 不符合標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室不準(zhǔn)開業(yè) , 并且要求進(jìn)行 室間和室內(nèi)質(zhì)控 , 這些要形成法規(guī) , 有關(guān)部門要監(jiān)督執(zhí)行 。5 參考文獻(xiàn)1 Oerdes LU ,Jorgensen PE , Nex o E et al . C -reactive protein and bac 2 terial meningitis :ameta -analysis. Scand J Clin Lab Invest , 1998, 58:383-3942 Van W alraven C , Naylor CD. D o we know what inappropriate laborato 2 ry utilization is ? A s