醫(yī)學(xué)專題—第二節(jié)--心臟瓣膜病課件

1、醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第二節(jié)第二節(jié) 風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性心瓣膜病 第一頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病n學(xué)習(xí)重點(diǎn)：心臟(xnzng)瓣膜病病人的體征；常見并發(fā)癥；藥物治療的方法；預(yù)防和健康指導(dǎo)。n學(xué)習(xí)難點(diǎn)：風(fēng)濕性心瓣膜病變的血液動(dòng)力學(xué)改變。學(xué)習(xí)重點(diǎn)(zhngdin)與難點(diǎn)第二頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病 心臟瓣膜病指由于風(fēng)濕性心肌炎引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全，產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)顯著(xinzh)改變的一組疾病。 定義(dngy)疾 病 概 述一第三頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病 風(fēng)濕性心臟瓣

2、膜病，是由風(fēng)濕性 炎癥過程所致的瓣膜(bnm)損害主要累及40歲以下人群最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣第四頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病二尖瓣狹窄(xizhi) 二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄多瓣膜病變 第五頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第六頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病一、二尖瓣狹窄(xizhi)最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱常有反復(fù)常有反復(fù)(fnf)關(guān)節(jié)腫痛史或扁桃體炎史關(guān)節(jié)腫痛史或扁桃體炎史2年。第七頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病【病理(bngl)生理】正常(zhngchng)二尖瓣口面積約46cm2。n當(dāng)瓣口面積減小n為1.5c

3、m2以上時(shí)為輕度狹窄。n1.01.5cm2時(shí)為中度狹窄。n1.0cm2時(shí)為重度狹窄。 第八頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第九頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病肺循環(huán)肺循環(huán)右心室右心室肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈肺泡壁的毛細(xì)血管肺泡壁的毛細(xì)血管(mo x xu un)網(wǎng)網(wǎng)肺靜脈肺靜脈左心房左心房第十頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病n左房至左室受阻(shu z) 左房擴(kuò)大 n主要累及：左房，右室大第十一頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第十二頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病二狹二狹病理病理(bngl)(bngl)生理生理 左房壓力左房壓力(yl)三三部部曲曲肺循環(huán)壓

4、力肺循環(huán)壓力(yl)右心室壓力右心室壓力LVRVRALAPALung第十三頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病二尖瓣狹窄(xizhi)主要表現(xiàn)為肺瘀血癥狀(zhngzhung)。 呼吸困難 ：最常見的早期癥狀；早期癥狀； 癥 狀第十四頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病二狹二狹臨床臨床(ln chun)(ln chun)癥狀癥狀n咯血咯血：1 1）鮮血）鮮血( (支氣管靜脈破裂支氣管靜脈破裂) ) 2 2）血性痰）血性痰( (微血管破裂微血管破裂) ) 3 3）粉紅色泡沫痰）粉紅色泡沫痰( (急性急性(jxng)肺水腫肺水腫) ) 4 4）暗紅色血暗紅色血( (肺梗死伴咯血肺梗死伴

5、咯血) )n咳嗽：咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大支氣管粘膜淤血和左房增大n聲嘶：少見，聲嘶：少見，擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng)擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng) 第十五頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病視診：二尖瓣面容（雙顴紺紅）觸診：心尖(xnjin)部舒張期震顫體 征第十六頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病叩診(ku zhn)：心濁音界呈梨形第十七頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病心臟心臟(xnzng)聽診聽診區(qū)區(qū)聽診：心尖部舒張期隆隆樣雜音(懂得了) 心尖第一心音(xnyn)亢進(jìn),開瓣音,p2亢進(jìn)，Graham-Steell雜音 第十八頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第十

6、九頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第二十頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第二十一頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第一心音(xnyn)亢進(jìn)n常見于二尖瓣狹窄 二尖瓣位置(wi zhi)低 心腔內(nèi)壓迅速上升第二十二頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病其他(qt)：心房顫動(dòng)、右心衰竭的體征第二十三頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病nGraham Steell雜音(zyn)：二尖瓣狹窄-肺動(dòng)脈高壓-肺動(dòng)脈擴(kuò)大-肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重肺動(dòng)脈高時(shí)，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缰衅陔s音，（graham-steell雜音） 記憶竅門：二狹哥第二十四頁，共七十一頁。醫(yī)

7、學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病房顫：就診的首發(fā)病癥 血栓栓塞：至腦最多 肺部感染感染性心內(nèi)膜炎：少見心力衰竭(xn l shui ji) ：最嚴(yán)重并 發(fā) 癥第二十五頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病房顫原因(yunyn)：n是由于左心房壓力增高及風(fēng)濕性心房肌炎癥后左心房壁纖維化，致左心房肌束排列混亂，引起心房肌，心房傳導(dǎo)束在不應(yīng)期長短(chngdun)及傳導(dǎo)速度上的顯著不一致，產(chǎn)生折返激動(dòng)所致， 第二十六頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病【輔助(fzh)檢查】 一、X線檢查(jinch) 左心房弧度明顯大，肺動(dòng)脈主干突出，梨型心梨型心。 病變嚴(yán)重時(shí)，左心房和右心室明顯增大，后前位片示

8、心影右緣呈雙重陰影，肺門陰影加深，主動(dòng)脈弓較小。左心室一般不大。 第二十七頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病梨形心梨形心第二十八頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)(bioxin)(bioxin) n心臟如梨狀。心尖(xnjin)位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。n左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。第二十九頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病二、心電圖檢查(jinch) 二尖瓣型P波（左房肥大 ），P波增寬有切跡，呈雙峰型 右室肥大 ： 第三十頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病二尖瓣狹

9、窄引起的左心二尖瓣狹窄引起的左心房肥大房肥大 P時(shí)間時(shí)間0.11秒秒P雙峰、峰距雙峰、峰距0.04秒秒常后峰前峰常后峰前峰PV1終末電勢超過終末電勢超過-0.04毫米毫米秒秒 該類型該類型P波常見于二尖瓣波常見于二尖瓣狹窄，又稱狹窄，又稱“二尖瓣二尖瓣P(guān)波波”第三十一頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病總結(jié)(zngji)：右房大：肺性P-P高左房大：二尖瓣P(guān)-P寬第三十二頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病心電圖示心房纖顫，心電圖示心房纖顫，P P波消失，心律波消失，心律(xn l)(xn l)絕對(duì)不規(guī)整絕對(duì)不規(guī)整心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)心電圖還提示右室肥厚，電軸右

10、偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S S波深大。波深大。心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MSMS的可能性大的可能性大 Xiangya-3 ECG第三十三頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病三、超聲心動(dòng)圖檢查(jinch) 是最可靠的檢查方法 。M型：城墻樣改變。M型：二尖型：二尖瓣前葉活動(dòng)瓣前葉活動(dòng)雙峰消失雙峰消失(xiosh)，舒張，舒張?jiān)缙谛纬稍缙谛纬蒃峰，峰，形成形成城墻樣改城墻樣改變，變，二尖瓣前二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng)后葉同向運(yùn)動(dòng)第三十四頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病左房、左心耳(xn r)血栓第三十五頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病n二

11、維超聲：可顯示(xinsh)前后葉瓣膜狀態(tài)（增厚、縮短、鈣化等），并測量二尖瓣口面積。多普勒超聲：根據(jù)測得的流速計(jì)算跨膜壓差，判斷狹窄的嚴(yán)重程度。第三十六頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第三十七頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病二狹的二狹的診斷診斷(zhndun)(zhndun)及鑒別診斷及鑒別診斷(zhndun)(zhndun)n診斷診斷(zhndun)心尖部舒張心尖部舒張(shzhng)期期隆隆樣雜音隆隆樣雜音X線線/心電圖心電圖示左心房增大示左心房增大超聲心動(dòng)圖特征超聲心動(dòng)圖特征第三十八頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病 治療治療(zhlio)(zhlio) n

12、一、一般治療：防止鏈球菌感染和風(fēng)濕活動(dòng)。n應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身(zhngshn)應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次n二、治療并發(fā)癥：n預(yù)防栓塞：華法林n心力衰竭：n心律失常：n肺部感染：第三十九頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病n三、介入和手術(shù)(shush)治療：有效。經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜替換術(shù)。第四十頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病何謂何謂(hwi)二尖瓣球囊二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)？擴(kuò)張術(shù)？第四十一頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病擴(kuò)張擴(kuò)張(kuzhng)前前擴(kuò)張擴(kuò)張(kuzhng)后后第四十二頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病外科

13、(wik)治療n閉式分離術(shù)已較少用，為球囊成形術(shù)所取代。n直視分離術(shù)或瓣膜修復(fù)術(shù)可使二尖瓣形態(tài)(xngti)更大程度上得到修復(fù)，瓣口面積增加更明顯；可以分開融合的腱索和乳頭肌，清除瓣葉鈣質(zhì)；可糾正輕度甚至中度二尖瓣關(guān)閉不全。但部分患者瓣膜病變較重，不適于分離術(shù)，須行瓣膜置換術(shù)。n有報(bào)導(dǎo)，接受分離術(shù)患者的10年生存率可達(dá)95%，每年再次手術(shù)比率為1.7%，20年以上生存率75%。第四十三頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全（Mitral insuffciency） n以瓣膜(bnm)增厚變硬，卷曲縮短，腱索亦增粗、縮短為主。第四十四頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第

14、四十五頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病二尖瓣狹窄(xizhi) 主A內(nèi)受血 體循環(huán)供血不足第四十六頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全早期無癥狀嚴(yán)重反流時(shí)心排血量減少首發(fā)癥狀為疲乏無力，呼吸困難等肺瘀血癥狀出現(xiàn)較晚（可發(fā)生(fshng)左心衰竭的癥狀） 一般無咯血癥 狀第四十七頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病心尖(xnjin)搏動(dòng)呈抬舉型，向左下移位。心尖部第一心音減弱，可聞及全收縮期粗糙高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音（夫-答），向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)。 體 征第四十八頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病 并并 發(fā)發(fā) 癥癥與二尖瓣狹窄相似(xin s)感染性心內(nèi)

15、膜炎的發(fā)生率比二尖瓣狹窄高體循環(huán)栓塞比二尖瓣狹窄少見 第四十九頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病胸正位胸正位(zhn wi)（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主以左心室擴(kuò)大為主.心尖下沉側(cè)位（右圖）示食道左心心尖下沉側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。房段有明顯壓跡及后移。第五十頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第五十一頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病治療(zhlio)n1、內(nèi)科n無癥狀：防治風(fēng)濕活動(dòng)、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎n有體循環(huán)栓塞者、心房血栓：長期抗凝n2、外科n瓣膜(bnm)修補(bǔ)術(shù)和人工瓣膜(bnm

16、)置換術(shù)第五十二頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄(xizhi) 病理(bngl)生理第五十三頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜?。ǘ┎±?bngl)生理 左室排血受阻 左室肥大 左房肥大 左室衰竭 主動(dòng)脈內(nèi)受血減少(jinsho) 全身組織供血不足主動(dòng)脈(dngmi)瓣狹窄第五十四頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄(xizhi) 中、重度狹窄病人(bngrn)有呼吸困難、心絞痛和暈厥典型三聯(lián)征。癥 狀主窄三聯(lián)征：1.呼吸困難 （肺淤血(yxu)）2.心絞痛 （心肌缺血）3.暈厥或暈厥先兆 （腦缺血）第五十五頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣

17、膜病心尖搏動(dòng)相對(duì)局限、呈抬舉性。心尖搏動(dòng)相對(duì)局限、呈抬舉性。主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)可觸及主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)可觸及(ch j)(ch j)收縮收縮期吹風(fēng)樣雜音。期吹風(fēng)樣雜音。常伴收縮期震顫常伴收縮期震顫體 征第五十六頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第五十七頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病第五十八頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病 并并 發(fā)發(fā) 癥癥心律失常心律失常(xn l sh chn(xn l sh chn) )心源性猝死心源性猝死第五十九頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主A關(guān)閉不全 返流至左心室左心室接受左房和主A的血液(xuy)，擴(kuò)大機(jī)

18、制(jzh)第六十頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病心瓣膜(bnm)示意圖n 第六十一頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 早期無癥狀，或僅有心悸(xnj)、心前區(qū)不適、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感等。病變嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)勞力性呼吸困難等左心衰竭的表現(xiàn)。 癥 狀第六十二頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病心尖心尖(xnjin)(xnjin)搏動(dòng)向搏動(dòng)向左下移位左下移位。呈。呈靴型靴型胸骨第二聽診區(qū)（左緣第胸骨第二聽診區(qū)（左緣第3 3、4 4肋間）可肋間）可聞及聞及舒張期嘆氣樣雜音舒張期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)。，向心尖部傳導(dǎo)。 AustinFlint雜音雜音嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)周圍血

19、管征嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)周圍血管征。體 征第六十三頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病在中重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)，主動(dòng)脈瓣返流致左室血容量增多，左室舒張壓增高，二尖瓣前葉上抬引起相對(duì)性二尖瓣狹窄(xizhi)，從而產(chǎn)生的心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音。 第六十四頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病小結(jié)：幾種(j zhn)重要的脈名稱表現(xiàn)提示疾病交替脈脈搏強(qiáng)弱交替嚴(yán)重左心衰奇脈吸停脈心臟壓塞（大量心包積液）短絀脈脈率小于心率房顫水沖脈脈象似潮起潮落脈壓增大（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢）第六十五頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)(bioxin)(bioxin) 小結(jié)：幾種(j zhn)心型左室大，左下移位靴形（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高血壓）左房、肺動(dòng)脈擴(kuò)大，心腰部飽滿呈梨形心臟（二尖瓣狹窄）心包積液燒瓶狀第六十六頁，共七十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二節(jié)-心臟瓣膜病并 發(fā) 癥左心衰竭左心衰竭(shuiji)(shuiji)亞