二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料

1、二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料1、醫(yī)院文化建設(shè)實(shí)施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對(duì)院訓(xùn)、服務(wù)宗旨、醫(yī)院精神的解讀，體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（1.2.1.1.C1）院辦2、保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范（1.2.1.1.C2）院辦3、深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施（1.2.1.1.B1）院辦4、保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)（1.2.2.1.C1、2）醫(yī)療部5、本院臨床路徑實(shí)施方案（1.2.3.1.C1）質(zhì)控科6、單病種質(zhì)量實(shí)施方案（1.2.3.1.C2）質(zhì)控科7、臨床路徑、單病種診療指南、操

2、作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案（1.2.3.1.C3）質(zhì)控科8、醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題的系統(tǒng)調(diào)研（1.2.4.1.C1）醫(yī)療部9、影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研（1.2.4.1.C2）醫(yī)療部10、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。（1.2.6.1.C1）醫(yī)療部11、支援基層醫(yī)院工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案（1.3.1.1.C1）醫(yī)療部12、傳染病預(yù)檢、分診制度（1.3.2.1.C6）防?？?3、對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）防保科14、向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程（1.3.4.1.C1）院辦15、保證信息真實(shí)、可靠、

3、完整的具體核查措施（1.3.4.1.C2）院辦16、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，應(yīng)指揮系統(tǒng)，應(yīng)急隊(duì)伍，應(yīng)急信息報(bào)告和發(fā)布工作相關(guān)制度，有新聞發(fā)言人制度。（1.4.2.1）院辦17、醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報(bào)告（1.4.3.1.B）醫(yī)療部18、安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核（1.4.4.1.C1）醫(yī)療部19、停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案（對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。）（1.4.4.2.C1）總務(wù)科20、應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃（有必備物資儲(chǔ)備目錄）（1.4.5.1.C1）總務(wù)科21、應(yīng)急物資

4、和設(shè)備的管理制度、審批程序（1.4.5.1.C2）總務(wù)科22、必備物資儲(chǔ)備目錄（1.4.5.1.C2）總務(wù)科23、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案（1.5.3.1 C1）醫(yī)療部24、完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實(shí)施方案與措施。（1.6.1.1 C1）院辦25、建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的工作制度與程序（1.6.2.1 C1）院辦、醫(yī)療部26、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序（1.6.2.1 B1）醫(yī)療部27、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作實(shí)施方案（1.6.2.1 B2）醫(yī)療部28、對(duì)口支援工作計(jì)劃，實(shí)施方案（1.6.4.1 C1

5、）醫(yī)療部29、預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程（2.1.2.1.C2）門診部30、出診醫(yī)師管理措施（2.1.2.1.C3）醫(yī)療部31、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施（2.1.3.1.C1）門診部32、門診績效考評(píng)和分配政策（2.1.3.1.C2）門診部33、對(duì)開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研（2.1.3.1.C3）門診部34、與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C1）醫(yī)療部35、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C2）醫(yī)療部36、 門診管理制度（2.2.1.1.C1）門診部37、縮短患者等候時(shí)間的措施（2.2.1.1.C4）門

6、診部38、急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。（2.2.1.1.C5）醫(yī)療部、醫(yī)療部39、門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施與醫(yī)療資源調(diào)配方案（2.2.3.1.C1、2）門診部、醫(yī)療部40、門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制（2.2.3.1.C3）門診部41、門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案（2.2.3.2.C1）門診部42、門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)（2.2.3.2.B1）門診部43、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制（2.2.4.1.C1）醫(yī)療部44、門診人力資源調(diào)配制度與程序（2.2.4.1 C2）門診部45、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施（2.2.4.1 B1）門診部46、醫(yī)院績效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)

7、質(zhì)量密切掛鉤（2.2.4.1 A）門診部47、急診科年度培訓(xùn)計(jì)劃（2.3.1.3 C3）急診科48. 對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育方案（2.3.1.3 B1）醫(yī)療部、護(hù)理部49、急診（含搶救）服務(wù)流程（2.3.1.4C1）急診科50、急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、記錄（2.3.2.1C3）急診科51、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度（2.3.2.1C4）醫(yī)療部52、急診檢診、分診制度（2.3.3.1C1）急診科53、急診留觀患者的管理制度與流程（2.3.3.2C1）急診科54、急診服務(wù)流程（急診醫(yī)技檢查住院手術(shù)介入）與規(guī)范。（2.3.4.1C1）急診科55、急診科、臨床科室、

8、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程（2.3.4.1C2）醫(yī)療部56、對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序（2.3.4.1A）醫(yī)療部57、急診科對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，對(duì)重點(diǎn)病種救治流程有時(shí)限要求（2.3.4.2C1）醫(yī)療部、急診科58、急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度（2.3.4.3C1）急診科59、急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制（2.3.5.1A）急診科60、急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核制度（2.3.5.3C2）醫(yī)療部、急診科61、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、流程（2.4.1.1C

9、1）醫(yī)療部62、醫(yī)院住院、轉(zhuǎn)診部門間協(xié)調(diào)機(jī)制（2.4.1.1C2）醫(yī)療部63、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施（2.4.1.1C3）醫(yī)療部64、科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程（2.4.1.1C4）醫(yī)療部65、為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程（2.4.2.1C1）醫(yī)療部66、危重患者應(yīng)先行搶救的制度與流程（2.4.2.1C2）醫(yī)療部67、為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施（2.4.2.2B）醫(yī)療部68. 雙向轉(zhuǎn)診制度與流程（2.4.3.1C1）醫(yī)療部69、改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施（2.4.3.1B1）醫(yī)療部70、

10、出院患者健康教育相關(guān)制度（2.4.5.1C1）醫(yī)療部71、出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度（2.4.5.1C2）醫(yī)療部72. 基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施（2.5.1.1C1）醫(yī)?？?3、醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合參?；颊咧橥庵贫龋?.5.3.1 C2）醫(yī)保科74、保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度（2.6.1.1C1）醫(yī)療部75、保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1C1）醫(yī)療部76、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的制度和具體措施（2.6.4.1C2）醫(yī)療部77、保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制（2.6.4.1B2）醫(yī)療部78、保障患者合法權(quán)益督導(dǎo)、檢查 反饋記錄（2.6.4.1B3、A）醫(yī)療部

11、79、院長接待日制度（2.7.1.1C1）院辦80、投訴管理制度及處理流程（2.7.1.1C4）院辦81、首訴負(fù)責(zé)制(2.7.1.1B1）院辦82、醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程（2.7.1.2C1）醫(yī)療部83、投訴處理程序（2.7.2.1C3）院辦84、安全管理、保潔管理措施（2.8.3.1C7）總務(wù)科85、執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計(jì)劃和具體措施（2.8.5.1 C1）防?？?6、禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃（2.8.5.1 C2）防?？?7、落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求具體措施（創(chuàng)建“平安醫(yī)院”實(shí)施方案）（2.8.6.1 C1）院辦、防

12、?？?8、門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)制度（3.1.1.1C）醫(yī)療部89、患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序（3.1.2.1C）醫(yī)療部、護(hù)理部90、開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范（3.2.1.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部91、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程（3.2.1.1C2）醫(yī)療部、護(hù)理部92、緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程（3.2.2.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部93、臨床危急值報(bào)告制度及流程（3.2.3.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部94、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度（3.3.1.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部95、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程（3.3.2.1C1）醫(yī)療部96、手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)

13、評(píng)估表（3.3.2.1C3）醫(yī)療部、院感科97、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程（3.3.3.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部98、手衛(wèi)生管理制度和實(shí)施規(guī)范（3.4.1.1C1）院感科99、特殊藥品的使用管理制度和程序（3.5.1.1C1）藥劑科、護(hù)理部100、特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定（3.5.1.1C2）藥劑科、護(hù)理部101、高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定（3.5.1.2C1）醫(yī)療部、護(hù)理部102、處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行的制度與核對(duì)程序（3.5.2.1C1）護(hù)理部103、藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度（3.5.2.1C2）藥劑科、護(hù)理部104

14、、靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（3.5.2.1C4）藥劑科、護(hù)理部105、藥品安全性監(jiān)測制度（3.5.2.1B1）藥劑科、護(hù)理部106、臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程（3.6.1.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部107、防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度（3.7.1.1C1）護(hù)理部108、患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序（3.7.1.1C7）護(hù)理部109、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程（3.7.2.1C）護(hù)理部110、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程（3.8.1.1C1）護(hù)理部111、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范（3.8.1.1C2）護(hù)理部112、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施（

15、3.8.2.1C1）護(hù)理部113、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程（3.9.1.1C1）醫(yī)療部114、醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制（3.9.1.1C1）醫(yī)療部115、醫(yī)療安全信息分析報(bào)告（3.9.3.1C1）醫(yī)療部116、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定（3.10.1.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部117、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程（3.10.2.1C1）醫(yī)療部118、醫(yī)院質(zhì)量管理組織（4.1.1.1C1）醫(yī)療部119、醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖（4.1.1.1C2）醫(yī)療部120、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（4.1.1.1C3）醫(yī)療部121、科室

16、質(zhì)量與安全管理小組，質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，科室質(zhì)量與安全管理制度（4.1.1.2C1、2、3）-各臨床科室123、醫(yī)療質(zhì)量管理及安全分析報(bào)告（4.1.2.2C2）醫(yī)療部124、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。（4.1.3.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部125、醫(yī)院多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度（4.1.3.1B3）醫(yī)療部126、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度（4.2.1.1C1）醫(yī)療部127、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程（4.2.1.1C2）醫(yī)療部128、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（4.2.1.2C1）醫(yī)療部、護(hù)理部129、制度流程的管理規(guī)范（制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)

17、布、作廢流程）（4.2.2.1B2）院辦130、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度（4.2.3.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部131、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（4.2.4.1C1）醫(yī)療部132、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)教育培訓(xùn)計(jì)劃（4.2.6.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部133、醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫（4.2.7.1）醫(yī)療部、網(wǎng)管科134、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序（4.3.1.1C3）醫(yī)療部135、醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序（4.3.1.2C2）醫(yī)療部136、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（4.3.2.1C1）醫(yī)療部137、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案（4.3.3.1C1）醫(yī)療部138、新技術(shù)、新

18、項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（4.3.3.2C1）醫(yī)療部139、醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用患者安全保障和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.3.2C2）醫(yī)療部140、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序（4.3.4.1C1）醫(yī)療部141、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.4.1C2）醫(yī)療部142、實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄（4.3.5.1C1、2）醫(yī)療部143、臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（4.4.1.1C2）質(zhì)控科144、臨床路徑入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序（4

19、.4.2.1C2）質(zhì)控科145、執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的規(guī)定與程序（4.4.4.1C1）質(zhì)控科146、單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬（4.4.6.1C1）質(zhì)控科147、患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序（4.5.1.1）醫(yī)療部148、住院病人病情評(píng)估表（4.5.1.1）醫(yī)療部、網(wǎng)管科149、規(guī)范使用抗菌藥物相關(guān)管理制度（4.5.2.3 C1）醫(yī)療部、藥劑科150、出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度（4.5.5.1 C1）醫(yī)療部151、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（4.5.6.3 C1）醫(yī)療部152、縮短平均住院日的具體措施（4.5.6.4 C2）醫(yī)療部、各臨床科室153、住院時(shí)間超過

20、30天患者的管理與評(píng)價(jià)制度（4.5.6.5 C1）醫(yī)療部154、新生兒科感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.5.7.3 C1）新生兒科155、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（4.6.1.1 C1）醫(yī)療部156、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序（4.6.1.2 C1）醫(yī)療部157、患者術(shù)前病情評(píng)估制度（4.6.2.1C1）醫(yī)療部、各臨床科室158、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）醫(yī)療部、各臨床科室159、手術(shù)治療計(jì)劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）醫(yī)療部、各臨床科室160、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序（4.6.3.1C1）醫(yī)療部161、重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理

21、的制度與流程（4.6.4.1C1）醫(yī)療部162、急診手術(shù)管理制度與流程（4.6.4.2C1）醫(yī)療部163、急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制（4.6.4.2B1）醫(yī)療部164、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.6.4.2B1）醫(yī)療部165、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范（4.6.4.2B1）醫(yī)療部166、手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程（4.6.6.2C1）醫(yī)療部167、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程（4.6.7.1C1）醫(yī)療部168、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)防范制度（4.6.7.2C2）醫(yī)療部169、 預(yù)防深靜脈栓塞及肺栓塞的常規(guī)與措施（4.6.7

22、.2C3）醫(yī)療部、手術(shù)科室170、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.6.8.2C1）醫(yī)療部171、“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程（4.6.8.3C1）醫(yī)療部172、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度（4.7.1.1C1）麻醉科173、麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度及程序（4.7.1.2C1）麻醉科174、麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度（4.7.2.1C1）麻醉科175、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程（4.7.4.2C1）麻醉科176、麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程（4.7.4.3C1）麻醉科177、全麻患者復(fù)蘇管理措施及流程（4.7.4.3C1）麻醉科178、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者

23、的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程（4.7.4.3C1）麻醉科179、手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程（4.7.7.1C1）麻醉科180、麻醉科與輸血科溝通的制度與流程（4.7.7.1C2）麻醉科181、麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫（4.7.8.4C1）麻醉科182、重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（4.8.2.1C1）重癥醫(yī)學(xué)科183、重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程（4.8.2.1C2）重癥醫(yī)學(xué)科184、重癥醫(yī)學(xué)科病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度（4.8.2.1C3）重癥醫(yī)學(xué)科185、重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程（4.8.2.1C4）重癥醫(yī)學(xué)科1

24、86、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的制度與程序（4.8.3.1C1）重癥醫(yī)學(xué)科187、重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理制度（4.8.3.1B）重癥醫(yī)學(xué)科188、重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度（4.8.3.2C1）重癥醫(yī)學(xué)科189、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制（4.8.3.2B）重癥醫(yī)學(xué)科190、重癥醫(yī)學(xué)科消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定（4.8.4.1C2）重癥醫(yī)學(xué)科191、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施（4.8.4.1C3）重癥醫(yī)學(xué)科192、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施（4.8.4.1C4

25、）重癥醫(yī)學(xué)科193、重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用與管理的規(guī)定（4.8.4.1C5）重癥醫(yī)學(xué)科194、重癥醫(yī)學(xué)科防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（4.8.5.2C1）重癥醫(yī)學(xué)科195、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.8.5.2C3）重癥醫(yī)學(xué)科196、感染性疾病科診療規(guī)范（4.9.1.1C2）感染性疾病科197、 傳染病防控工作職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制及流程（4.9.1.1A）防?？?、感染性疾病科198、感染性疾病病人就診規(guī)定及流程（4.9.2.1C1）感染性疾病科199、感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)（4.9.2.1C1）感染性疾病科200、感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗

26、前培訓(xùn)計(jì)劃（4.9.2.2C1）防?？?01、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度與流程（4.9.4.1C1）防?？?02、傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲制度（4.9.4.1C4）防?？?03、全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃（4.9.5.1C1）防?？?04、康復(fù)科診療規(guī)范（4.11.1.1C2）康復(fù)科205、住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定（4.11.2.2C1）康復(fù)科206、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（4.11.1.3C1）康復(fù)科207、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程（4.11.1.3C2）康復(fù)科208、康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程（4.11.2.3C1）康

27、復(fù)科209、綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程（4.11.2.3C2）康復(fù)科210、康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程（4.11.2.3C4）康復(fù)科211、康復(fù)科對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程（4.11.3.1C3）康復(fù)科212、康復(fù)科加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施（4.11.4.2C2）康復(fù)科213、疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范（4.12.1.1C1）疼痛科214、癌癥疼痛量化評(píng)估規(guī)范（4.12.2.2C1）疼痛科215、疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案（4.12.4.1C1）疼痛科216、醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門協(xié)調(diào)機(jī)制（4.14.1.1B2）藥劑科2

28、17、藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)（4.14.1.1A1）藥劑科218、藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”（4.14.2.1C1）藥劑科219、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C2）藥劑科220、藥品采購供應(yīng)管理制度與流程（4.14.2.1C3）藥劑科221、藥品質(zhì)量管理制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程（4.14.2.2C2）藥劑科222、藥品驗(yàn)收制度與程序（4.14.2.2C3）藥劑科223、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（4.14.2.2B1）藥劑科224、“麻、精”藥品三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序（4.14.2.4C2）

29、藥劑科225、“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序（4.14.2.4C3）藥劑科226、“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案（4.14.2.4C4）藥劑科227、各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度（4.14.2.4B2）各科室228、急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程（4.14.2.5C1）藥劑科229. 藥品召回管理制度與處置流程（4.14.2.9C1）藥劑科230、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制（4.14.5.1B1）藥劑科231、抗菌藥物分級(jí)管理目錄（4.14.5.3C1）藥劑科232、特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用

30、管理流程（4.14.5.3C3）藥劑科233、抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度（4.14.5.4）藥劑科234、細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制（4.14.5.6 C2）藥劑科235、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序（4.14.5.7 C1）藥劑科236、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序（4.14.5.7 C2）藥劑科237、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序（4.14.6.1 C1）藥劑科238、突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案（4.14.6.2 C1）藥劑科239、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄（4.14.6.2 C2）藥劑科240、臨床藥師工作制度和崗位職責(zé)（4.14.7.1 C1）藥劑科241、藥

31、劑部門質(zhì)量與安全控制指標(biāo)（4.14.8.2 C1）醫(yī)療部、藥劑科242、 檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程（4.15.1.4 C1）醫(yī)療部、檢驗(yàn)科243、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度（包括各場所、崗位、環(huán)節(jié)人員安全準(zhǔn)則）和流程（4.15.2.1 C2）檢驗(yàn)科244、易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度（4.15.2.5 C1）檢驗(yàn)科245、實(shí)驗(yàn)室發(fā)生各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案（4.15.2.5 C1）院感科246、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程（4.15.2.7 C）檢驗(yàn)科247、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程（4.15.2.8 C1）檢驗(yàn)科248、化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度（4.15.2.9 C1）檢驗(yàn)科24

32、9、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案（4.15.2.9 C4）檢驗(yàn)科250、執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（4.15.4.2 C1）檢驗(yàn)科251、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度（4.17.4.1 C2）設(shè)備科252、臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范（4.18.1.2 C1）血庫253、用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測的制度（4.18.4.1 C1）血庫254、有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度（4.18.4.2 C1）血庫255、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度（4.18.5.1 C1）血庫256、輸血感染控制方案，報(bào)廢血液處理的制度與流程，輸血感染疾病登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度，引起

33、或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)通知血站并隨訪的制度與流程（4.18.5.4 C1）院感科257、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材（4.19.2.1 C1） 院感科258、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃（4.19.3.2 C1）院感科259、護(hù)理工作中長期發(fā)展規(guī)劃，年度計(jì)劃（5.1.1.2 C1）護(hù)理部260、護(hù)理垂直管理體系工作方案（5.1.2.1 C1）護(hù)理部261、護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃（5.1.4.5 C1）護(hù)理部262、各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（5.2.1.2 C1）護(hù)理部263、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度（5.2.1.5 C1）護(hù)理部264、護(hù)理人力資源調(diào)配方案（

34、5.2.2.1 C2）護(hù)理部265、護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度（5.2.5.1 C1）護(hù)理部266、?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃（5.2.5.2 C3）護(hù)理部267、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（5.3.3.1 C2）護(hù)理部268、優(yōu)質(zhì)護(hù)理保障制度及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制（5.3.3.1 C4）護(hù)理部269、整體護(hù)理工作實(shí)施方案（5.3.1.1 C1）護(hù)理部270、有落實(shí)“患者安全目標(biāo)”的措施（5.3.7.1 C1）護(hù)理部271、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程（5.3.8.1B）護(hù)理部272、護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度（5.3.13.1 C1）護(hù)理部273、護(hù)理會(huì)診工作制度（5.3.13.1 C2）

35、護(hù)理部274、護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度與激勵(lì)機(jī)制（5.3.13.1 C1）護(hù)理部275、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（5.4.5.1 C1）護(hù)理部276、護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度（5.4.6.1 C1）護(hù)理部277、手術(shù)患者交接制度（5.5.1.3 C1）護(hù)理部、手術(shù)室278、手術(shù)安全核查制度（5.5.1.3 C2）護(hù)理部、手術(shù)室279、手術(shù)中安全用藥制度、麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度（5.5.1.3 C3）護(hù)理部、手術(shù)室280、手術(shù)患者標(biāo)本管理制度（5.5.1.3 C4）護(hù)理部、手術(shù)室281、手術(shù)物品清點(diǎn)制度（5.5.1.3 C6）護(hù)理部

36、、手術(shù)室282、手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（5.5.1.4 C1）護(hù)理部、手術(shù)室283、消毒供應(yīng)室規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案（5.5.2.3 C1） 護(hù)理部、供應(yīng)室284、消毒供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度（5.5.2.4 C1） 供應(yīng)室285、消毒供應(yīng)室崗位培訓(xùn)計(jì)劃（體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)）（5.5.2.5 C1）供應(yīng)室286、新生兒病室工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范（5.5.3.1 C1）新生兒科287、新生兒科突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（5.5.3.1 C2）新生兒科288、重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)（5.5.3.3 C1）護(hù)理部、新生兒科2

37、89、新生兒安全管理制度（5.5.3.3 C2）護(hù)理部、新生兒科290、新生兒科傳染病患者消毒隔離制度（5.5.3.4 C2）新生兒科291、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度（6.2.2.1 C3）醫(yī)療部292、法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃（6.1.2.2 C1）院辦293、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定（6.1.3.1 C1）醫(yī)療部294、醫(yī)院“三重一大”決策制度（6.2.1.2）院辦295、醫(yī)院組織架構(gòu)圖（6.2.2.1C）院辦296、醫(yī)院綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核方案（6.2.2.3C1）院辦297、跨部門工作溝通協(xié)調(diào)機(jī)制（6.2.3.1C1）院辦298、人力資源發(fā)展規(guī)劃（6.4.1.2C1）人事

38、科299、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃（6.4.1.2C2）人事科300、人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案（6.4.1.2C3）人事科301、人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序（6.4.1.2C4）人事科302、專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序（6.4.1.4B1）人事科303、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）人事科、各科室304、高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序（6.4.2.1B2）人事科、各科室305、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序（6.4.2.2C1）人事科306、新員工崗前培訓(xùn)制度（6.4.3.1C1）人事科307、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗制度（6.4.3.1B

39、2）人事科308、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范（6.4.3.2C1）人事科、醫(yī)療部309、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方案（6.4.3.3C1）人事科310、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（6.4.4.1C1）人事科、醫(yī)療部311、職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案（6.4.5.1C1）人事科312、員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施（6.4.5.1C2）人事科313、職業(yè)安全監(jiān)測制度（6.4.5.1C4）人事科314、信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制（6.5.1.1B1）網(wǎng)絡(luò)信息科315、醫(yī)院信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃（6.5.1.2C1）網(wǎng)絡(luò)信息科316、多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享

40、的相關(guān)制度（6.5.1.2C1）網(wǎng)絡(luò)信息科317、醫(yī)院落實(shí)國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度的具體措施（6.5.4.1C1）網(wǎng)絡(luò)信息科318、信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案（6.5.4.1C2）網(wǎng)絡(luò)信息科319、信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度（6.5.4.2C2）網(wǎng)絡(luò)信息科320、信息值班、交接班制度（6.5.4.2C4）網(wǎng)絡(luò)信息科321、信息系統(tǒng)運(yùn)行事件應(yīng)急預(yù)案（6.5.4.2B1）網(wǎng)絡(luò)信息科322、醫(yī)學(xué)圖書室工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度（6.5.7.1C1）醫(yī)療部323、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序（6.6.2.1C1）財(cái)務(wù)科324、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度（6.6.2.1C2）財(cái)務(wù)科

41、325、成本管理相關(guān)制度（6.6.3.1C1）財(cái)務(wù)科326、成本定額管理、費(fèi)用審核相關(guān)制度（6.6.3.1C2）財(cái)務(wù)科327、收支結(jié)余管理、流動(dòng)資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度（6.6.3.2C1）財(cái)務(wù)科328、流動(dòng)資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負(fù)債管理等相關(guān)制度（6.6.3.2C3）財(cái)務(wù)科329、價(jià)格管理工作制度（6.6.4.1C1）財(cái)務(wù)科330、價(jià)格管理專（兼）職人員的崗位職責(zé)（6.6.4.1C2）財(cái)務(wù)科331、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格公示查詢制度（6.6.4.2C1）財(cái)務(wù)科332、醫(yī)院價(jià)格管理工作流程（6.6.4.2C2）財(cái)務(wù)科333、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和價(jià)格管理制度（6.6.4.2C3）財(cái)務(wù)科334

42、、醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度與監(jiān)管措施（6.6.4.2C4）財(cái)務(wù)科335、價(jià)格投訴處置機(jī)制和處理程序（6.6.4.3C3）財(cái)務(wù)科336、藥品及高值耗材采購制度和流程（6.6.5.1C1）財(cái)務(wù)科337、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度（6.6.6.1C1）稽核科338、醫(yī)院內(nèi)部專職審計(jì)人員崗位職責(zé)（6.6.6.1C2）稽核科339、年度審計(jì)計(jì)劃（6.6.6.1C3）稽核科340、醫(yī)院年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（6.6.6.1C3）稽核科341、預(yù)算管理制度（包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）財(cái)務(wù)科342、績效工資管理制度（6.6.8.1C1）財(cái)務(wù)科343、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系（6.7.1.1C1）黨辦344、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)（6.7.1.1C3）黨辦345、建立完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案（6.7.1.1B）黨辦346、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度（6.7.2.1C1）黨辦347、多部門共同參與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)及結(jié)果共享機(jī)制（6.7.2.1 B）黨辦348、廉潔自律工作規(guī)范和相關(guān)制度（6.7.3.1C1）黨辦349、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員輪崗機(jī)制（6.7.3.1B1）院辦、黨辦350、醫(yī)院文化建設(shè)方案（6.7.4.