機(jī)械通氣患者的每日喚醒

1、 機(jī)械通氣機(jī)械通氣患者的每日喚醒患者的每日喚醒 ICU 三區(qū)三區(qū) 羅文娟羅文娟機(jī)械通氣機(jī)械通氣患者的每日喚醒患者的每日喚醒機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分每日喚醒的概念每日喚醒的概念每日喚醒對(duì)鎮(zhèn)靜患者的意義每日喚醒對(duì)鎮(zhèn)靜患者的意義怎樣進(jìn)行每日喚醒怎樣進(jìn)行每日喚醒每日喚醒中所需的護(hù)理技術(shù)每日喚醒中所需的護(hù)理技術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的 焦慮、疼痛、譫妄焦慮、疼痛、譫妄基礎(chǔ)疾病急性疾病機(jī)械通氣有創(chuàng)操作藥物院內(nèi)獲得性疾病ICU的環(huán)境除祛引起不適 的因素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛危險(xiǎn)躁動(dòng)躁動(dòng)疼痛焦慮安靜舒適淺鎮(zhèn)靜 深鎮(zhèn)靜 無(wú)反應(yīng)病人的狀態(tài)中國(guó)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀40%35%30%25

2、%20%15%10%5%0%計(jì)劃鎮(zhèn)靜 持續(xù)鎮(zhèn)靜間斷鎮(zhèn)靜無(wú)鎮(zhèn)靜前瞻性調(diào)查31個(gè)中國(guó)ICUs2006.6.15-8.15ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣并轉(zhuǎn)出的163名患者M(jìn)a PL,et al.J of Crit Care,2010厚德厚德 精業(yè)精業(yè) 求實(shí)求實(shí) 創(chuàng)新創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科38.7%66.3%60.1%78.5%77.9%0%20%40%60%80%100%壓抑壓抑恐懼恐懼口渴口渴睡眠剝奪睡眠剝奪疼痛疼痛混合性不適混合性不適:至少至少1項(xiàng)項(xiàng)情感不適情感不適+2身體不適身體不適總體發(fā)生率：總體發(fā)生率： 50.9%Ma PL,et al.J of Crit Care,2010身體不適身體不適情感

3、不適情感不適中國(guó)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀中國(guó)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀厚德厚德 精業(yè)精業(yè) 求實(shí)求實(shí) 創(chuàng)新創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科鎮(zhèn)靜安全嗎？鎮(zhèn)靜安全嗎？鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生護(hù)士護(hù)士的顧慮（國(guó)內(nèi)調(diào)查的顧慮（國(guó)內(nèi)調(diào)查）厚德厚德 精業(yè)精業(yè) 求實(shí)求實(shí) 創(chuàng)新創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科納入研究納入研究ICU鎮(zhèn)靜對(duì)患者安全、資源、費(fèi)用等結(jié)局影響的鎮(zhèn)靜對(duì)患者安全、資源、費(fèi)用等結(jié)局影響的文獻(xiàn)（文獻(xiàn)（Medline, Embase,CINAHL ,1998-2008）19個(gè)合格研究（個(gè)合格研究（4個(gè)個(gè)RCT，15個(gè)觀察性研究），病人數(shù)個(gè)觀察性研究），病人數(shù)40-1105各個(gè)研究差異性非常大，不能進(jìn)行各個(gè)研究差異性

4、非常大，不能進(jìn)行meta分析分析計(jì)劃鎮(zhèn)靜、每日喚醒能減少患者的計(jì)劃鎮(zhèn)靜、每日喚醒能減少患者的ICU及總的住院時(shí)間及總的住院時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間、費(fèi)用、死亡率以及醫(yī)院感染的發(fā)生率機(jī)械通氣時(shí)間、費(fèi)用、死亡率以及醫(yī)院感染的發(fā)生率 Ramsay 評(píng)分 分值 狀態(tài) 臨床癥狀 1 清醒 焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平靜 3 清醒 只對(duì)指令應(yīng)答 4 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)輕快 5 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲緩 6 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目標(biāo)鎮(zhèn)靜的最佳水平：患者安靜合作 Ramsays評(píng)分3-4級(jí)無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診

5、斷調(diào)整治療Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到56分 對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分 注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分 5分超過(guò) 6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評(píng)分調(diào)整至 2分 水平 鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估中的記錄單ICUICU患者鎮(zhèn)靜評(píng)估記錄單患者鎮(zhèn)靜評(píng)估記錄單日日 期期姓姓 名名 IV IV IVVP IVVP床床 號(hào)號(hào)性性 別別鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 A A住院號(hào)住院號(hào)年年 齡齡鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 B B頁(yè)頁(yè) 碼碼診診 斷斷鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 C C時(shí)間體溫 心率 呼吸Cuff BP mmHgMBP mmHgSPO2 %CVP mmHgABP

6、 mmHgABP MBP mmHg鎮(zhèn)靜評(píng)估簽 名鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑入量（mg/h）鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay評(píng)分SAS評(píng)分BIS 24h24h鎮(zhèn)靜劑總量鎮(zhèn)靜劑總量(mg)無(wú)無(wú) 評(píng)評(píng) 估，勿估，勿 鎮(zhèn)鎮(zhèn) 靜靜什么叫每日喚醒什么叫每日喚醒 每日喚醒：每日定時(shí)中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物用量，每日喚醒：每日定時(shí)中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物用量，使患者逐漸清醒直至能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題或完成指令使患者逐漸清醒直至能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題或完成指令性動(dòng)作，如眨眼睛、伸手指等，但對(duì)于神志較差、性動(dòng)作，如眨眼睛、伸手指等，但對(duì)于神志較差、無(wú)法達(dá)到完全清醒的患者，以生命體征有明顯變無(wú)法達(dá)到完全清醒的患者，以生命體征有明顯變化如血壓升高、脈搏加快或不自主運(yùn)動(dòng)增

7、加為達(dá)化如血壓升高、脈搏加快或不自主運(yùn)動(dòng)增加為達(dá)到目的，然后由醫(yī)生重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量，到目的，然后由醫(yī)生重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量，以達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。以達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每日喚醒中的安全護(hù)理深入理解每日喚醒的作用和實(shí)施方法根據(jù)各科室的具體情況，決定實(shí)施每日喚醒的合適時(shí)間，做好每日喚醒前的評(píng)估每日喚醒過(guò)程中嚴(yán)密觀察生命體征，達(dá)到喚醒標(biāo)準(zhǔn)后應(yīng)及時(shí)回歸鎮(zhèn)靜目標(biāo)，防止患者的應(yīng)激和躁動(dòng)喚醒時(shí)間的預(yù)測(cè)比較困難，與患者的鎮(zhèn)靜深度、應(yīng)用的藥物等因素有關(guān)每日喚醒避免鎮(zhèn)靜過(guò)度的有效措施每日喚醒的目的：避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過(guò)度，減少鎮(zhèn)靜過(guò)度引起的并發(fā)癥，并提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的療效安全性如 減少自我拔管機(jī)率減少機(jī)械通氣時(shí)間、

8、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間減少并發(fā)癥如減少消化道出血、深靜脈血栓等 時(shí)機(jī)的選擇時(shí)機(jī)的選擇每日喚醒療法一般在白天定時(shí)進(jìn)行，這一時(shí)間段在崗的護(hù)每日喚醒療法一般在白天定時(shí)進(jìn)行，這一時(shí)間段在崗的護(hù)理人員相對(duì)，能做到專人負(fù)責(zé)觀察病情變化，且一旦出現(xiàn)理人員相對(duì)，能做到專人負(fù)責(zé)觀察病情變化，且一旦出現(xiàn)意外情況，可以立刻組織搶救，保證治療的安全性。此外意外情況，可以立刻組織搶救，保證治療的安全性。此外，日間喚醒維持了人體生物鐘的正常生理現(xiàn)象，有利于病，日間喚醒維持了人體生物鐘的正常生理現(xiàn)象，有利于病人的恢復(fù)。人的恢復(fù)。時(shí)間和頻率時(shí)間和頻率一般根據(jù)個(gè)體差異或鎮(zhèn)靜劑的不同調(diào)節(jié)。一般根據(jù)個(gè)體差異或鎮(zhèn)靜劑的不同調(diào)節(jié)。常

9、規(guī)一天一次。常規(guī)一天一次。彭光明研究顯示，當(dāng)每日喚醒增加至彭光明研究顯示，當(dāng)每日喚醒增加至2次，次，ICU鎮(zhèn)靜病人鎮(zhèn)靜病人的應(yīng)激水平有升高趨勢(shì)時(shí)應(yīng)慎重。的應(yīng)激水平有升高趨勢(shì)時(shí)應(yīng)慎重。 怎樣進(jìn)行每日喚醒怎樣進(jìn)行每日喚醒中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物用量通過(guò)呼喊、輕拍肩膀等方式，使患者逐漸清醒輕拍肩膀每日喚醒期間注意的護(hù)理技術(shù)每日喚醒期間注意的護(hù)理技術(shù) 密切觀察患者病情變化 氣道護(hù)理 安全護(hù)理 心理護(hù)理 1.密切觀察患者病情密切觀察患者病情變化情變化情化化 基本生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)體征 呼吸功能監(jiān)測(cè) 2.氣道護(hù)理氣道護(hù)理 保持呼吸道通暢指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸肌功 能鍛煉加強(qiáng)胸部物理治療加強(qiáng)人工氣道濕化3.安全護(hù)理安全護(hù)

10、理要妥善固定各種導(dǎo)管，防止患者自行拔管翻身時(shí)注意連同管道一起移動(dòng)預(yù)防患者因躁動(dòng)導(dǎo)致墜床4.心理護(hù)理心理護(hù)理 ICU患者病情危重，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼等心理問(wèn)題 手勢(shì)手勢(shì)書(shū)寫板書(shū)寫板示意示意圖卡片圖卡片每日喚醒的注意事項(xiàng)禁忌癥哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等每日喚醒對(duì)患者的益處有理論依據(jù) 每日喚醒前需對(duì)患者進(jìn)行安全性篩查 實(shí)施每日喚醒時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防不良事件的發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離指南推薦大劑量或大約超過(guò)7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級(jí)）方 法鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%25% 劑量遞減目 的防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生 小小 結(jié)結(jié) 每日喚醒所包含的不單單是護(hù)理人員每日喚醒所包含的不單單是護(hù)理人員精湛的技術(shù)，更包含了我們護(hù)理人員對(duì)危精湛的技術(shù)，更包含了我們護(hù)理人員對(duì)危重病患者那一份濃濃的愛(ài)心和責(zé)任心。輕重病患者那一份濃濃的愛(ài)心