主動脈夾層、急性心梗、肺栓塞的診治-極極實用

1、精選課件主動脈夾層、急性心梗、主動脈夾層、急性心梗、肺栓塞的診斷和治療肺栓塞的診斷和治療 精選課件胸痛三聯(lián)征概念:是對急性心肌梗塞、肺栓塞、主動脈夾層的統(tǒng)稱,因為它們在臨床上都有相似的胸痛癥狀,且死亡率高, 統(tǒng)稱為胸痛三聯(lián)征。 “血常規(guī)+血糖+心電圖+CT”（四項極實用、有效、快捷的輔助檢查）精選課件精選課件主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液撕裂主動脈內(nèi)膜，從破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。精選課件o 主動脈夾層主動脈夾層（ aortic dissection ）系危

2、重急診，死亡率高，如不處理約3%猝死，兩天內(nèi)死亡約占37%-50%，甚至72%，一周內(nèi)60%-70%，一年內(nèi)91%死亡。因此要求及早診斷，及早治療。精選課件o發(fā)病率n 的平均年發(fā)病率為 0.51/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病 2000例。n 最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 3 1, 40歲以下的比較罕見 ,此時應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的患者 50%發(fā)生于妊娠婦女。 精選課件發(fā)病機制發(fā)病機制 o 本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。o 主要易患因素n 高血壓，主動脈

3、粥樣硬化：約占 70% 9 0%n 主動脈中層病變：Marfan綜合征n 內(nèi)膜撕裂：主動脈狹窄n 壁中血腫蔓延n 妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等精選課件精選課件病理分型病理分型 o 分類方法 n 對受累主動脈的部位及范圍進行分類 o DeBakey法的、型o Stanford法和型o 解剖分類法n 根據(jù)病程分類精選課件DeBakey分 型o DeBakey 型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或以遠o 型夾層僅累及升主動脈 o 型夾層起自降主動脈 ,并向遠端擴展 ,罕有逆行累及主動脈弓 精選課件解剖示意圖解剖示意圖 型 型 型DeBakey 精選課件精選課件Stanford分 型o Stanford和型

4、n 型 不論起源，所有累及升主動脈的夾層為型 n 型 未累及升主動脈的夾層為型 精選課件精選課件病程分類o 急性期n 起病2周以內(nèi)為急性期 o 慢性期n 起病超過2月為慢性期o 亞急性期n 主動脈夾層 2周2月以內(nèi)精選課件未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一。精選課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o 特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診 n 疼痛n 出血癥狀n 缺血癥狀n 壓迫癥狀n 心功能不全癥狀精選課件o 疼痛n 74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛

5、 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進展的途徑。病人往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗死。n 疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 。精選課件o 休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降。持高血壓范圍或略有下降。精選課件o 急性心肌梗死n 冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗死，以右冠多見n 這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達71% ，因此臨床上必須高度重

6、視這種特殊情況。急性心肌梗死尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD 。精選課件o 心包填塞 n 積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血。n 臨床易誤診為心包炎。精選課件o 周圍動脈阻塞征象，動脈搏動消失或強弱不等，四肢血壓不對稱。精選課件o 神經(jīng)系統(tǒng)病變n 神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽大小便障礙等n 易誤診為腦血管意外。n 發(fā)病機制 o 無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外o 夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口 ,或夾層動脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓一過性腦缺血以及梗塞

7、。精選課件o 嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭 n 常見于型 ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 。n 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭。精選課件o 呼吸系統(tǒng)：破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。o 泌尿系統(tǒng)：夾層累及腎動脈時可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。o 消化系統(tǒng)：累及腹主動脈及其大分支可有類急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難。病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。精選課件其它罕見的臨床表現(xiàn)其它罕見的臨床表現(xiàn)o 聲音嘶啞o 上呼吸道阻塞o 吞咽困難o 咳血或嘔血等 精選課件影像學診斷影像學診斷 o 常規(guī)的實驗室檢查對的診

8、斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價值 。o 目前可用于此的診斷方法包括n 主動脈造影術(shù)n 計算機體層攝影 (CT)n 磁共振 (MRI)精選課件主動脈造影主動脈造影o 突出優(yōu)點n 是確診首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%o 缺點n 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診。精選課件CTCT、MRIMRI檢查檢查o CT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100%。o MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準。精選課件精選課件AB精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選

9、課件精選課件精選課件精選課件精選課件診斷要點診斷要點 l 高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 ；o 疼痛伴休克樣癥狀 ,而血壓反而升高或正?；蛏越档?；o 短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 ；o 外周血管搏動不對稱，四肢血壓有明顯差異；o 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 ；o 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學診斷技術(shù)精選課件治療治療 o 藥物治療o 手術(shù)o 血管內(nèi)導管介入治療血管內(nèi)導管介入治療精選課件o 治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室血流射出速度和外周動脈壓。o 治療分為緊急治療與鞏固治

10、療二個階段。精選課件一.即刻處理即刻處理o 嚴密監(jiān)測血流動力學指標：包括血壓、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或者低血壓者還應(yīng)該監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細血管嵌壓和心排血量；o 每半小時監(jiān)測血壓、觀察下肢動脈搏動，血運情況，腹部癥狀、體征、吸氧；精選課件o 1.緊急處理緊急處理： （1）絕對臥床休息，減少探視； （2）保持大便通暢； （3）強效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：嗎啡5-10mg iv或地佐辛、布桂嗪； （4）補充血容量：有出血入心包：胸腔或主動脈破裂者輸血。 （5）首選硝普鈉靜滴2550g/min與普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥，調(diào)節(jié)滴速，使血壓降低至臨床治療指標。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停

11、止擴展的臨床指征。心率60-70次/分。精選課件二二.隨后的治療決策隨后的治療決策應(yīng)按以下原則應(yīng)按以下原則o 1.急性期患者無論是否采取介入或手術(shù)治療均應(yīng)首先給予強化的內(nèi)科藥物治療；o 2.升主動脈夾層特別是波及主動脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外科手術(shù)。精選課件o降壓治療降壓治療 首要的治療目的在于解除疼痛并將收縮壓降至100120mmHg（平均壓60-70mmHg）要求保持重要臟器（心、腦、腎）灌注的最低水平。同時無論疼痛和收縮期高血壓存在與否，均應(yīng)使用 -受體阻滯劑來降低左室收縮力。對可能要進行手術(shù)的病人要避免使用長效降壓藥物，以免手術(shù)中血壓控制變得復雜。疼痛本身可以加重高血壓和心動過速，須

12、及時靜注嗎啡精選課件藥物治療藥物治療o 較理想的藥物為n 受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物n 抗高血壓作用的藥物 o 鈣通道阻滯劑 o 利尿劑控制血壓 o 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑o 血管緊張素受體拮抗劑n 鎮(zhèn)靜劑n 通便藥n 對癥、支持治療精選課件手 術(shù)o 手術(shù)治療指征n 近端夾層分離首選手術(shù)治療 n 遠端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 o 進展的重要臟器損害 o 局部壓迫癥狀o 直徑大于5厘米o 動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成 )o 主動脈瓣反流o 逆行進展至升主動脈o 馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。o 急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的

13、胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。精選課件手 術(shù)o 根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、 同種帶瓣主動脈替換o 升主動脈替換： Wheat術(shù)o 弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunko 胸主動脈替換：o 腹主動脈替換：o 胸、腹主動脈替換：o 全替換主動脈替換：o 主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：精選課件精選課件血管內(nèi)導管介入治療血管內(nèi)導管介入治療o 優(yōu)點n 導管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快 ,多數(shù)患者能耐受 n 避免了外科手術(shù)過程可能導致的一些并發(fā)癥 1999年Dake等首次采用精選課件適應(yīng)證適應(yīng)證o

14、 有外科手術(shù)指證，Standford B型病人；o 近端裂口距離鎖骨下動脈開口1cm；o 內(nèi)膜裂口持續(xù)開放，擴張性假腔；o 反復發(fā)作性疼痛；o 至少一側(cè)腎動脈和腸系膜上動脈真腔供血；o 至少一側(cè)髂、股動脈沒有夾層分離，且該側(cè)動脈無嚴重狹窄或扭曲。精選課件禁忌證禁忌證o 主動脈瘤近端瘤頸距腎動脈或左頸動脈長度1.5cm；o 動脈瘤頸嚴重成角60；o 動脈瘤頸處廣泛鈣化；o 髂動脈直徑1.2cm，或彎曲成角90；o 動脈瘤體內(nèi)充滿粥樣物質(zhì)和血栓，易脫落者；o 血管造影劑過敏者。精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件預(yù)預(yù) 后后o 根據(jù)統(tǒng)計，主動脈夾層患者離院后的10年生存率為30%到60%

15、。長期治療要基于以下認識：主動脈夾層只是系統(tǒng)性主動脈中膜變性或血管壁損傷的局部表現(xiàn)，患者的主動脈及其分支都易于出現(xiàn)再次夾層、動脈瘤和（或）動脈破裂。因此，對這些患者的治療包括終生藥物治療以減少主動脈管壁壓力，定期影像學檢查以早期發(fā)現(xiàn)夾層進展、再次夾層或動脈瘤形成的征象，并在必要時進行血管內(nèi)介入或開放手術(shù)治療。 精選課件o 肺動脈栓塞肺動脈栓塞/ /肺栓塞（肺栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism，PEPE）：）：各種內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等o 血栓主要

16、來源于深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（deep deep venous thrombosisvenous thrombosis， DVTDVT）精選課件精選課件精選課件 肺動脈栓塞o 發(fā)病率高發(fā)病率高 (1)o 誤診漏診率高誤診漏診率高 (70%)o 病死率高病死率高 (8%-30%)精選課件 病因病因 o 栓子來源栓子來源（1）靜脈系統(tǒng)和右心 下肢深靜脈和盆腔的血栓形成和血栓性靜脈炎 (7590的血栓來源) （2）肺動脈內(nèi)原位血栓（3）癌栓 國內(nèi)以肺癌為多，國外尸檢顯示胰腺癌病人發(fā)生肺栓塞率較多（4）脂肪栓 下肢長骨骨折（5）空氣栓 心血管手術(shù)、診斷或介入治療（6）羊水栓（7）感染 右心感染

17、性心內(nèi)膜炎o 靜脈血栓形成的危險或易患因素靜脈血栓形成的危險或易患因素精選課件 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 典型癥狀：三聯(lián)征典型癥狀：三聯(lián)征呼吸困難、胸痛和咯血呼吸困難、胸痛和咯血o 呼吸困難呼吸困難 發(fā)生率高達90%，為勞力性呼吸困難o 胸痛胸痛 發(fā)生率17% 多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。精選課件o 咯血咯血 發(fā)生率3% 血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。o 咳嗽咳嗽 多表現(xiàn)為干咳，可伴哮鳴音，驚恐，由胸痛或低氧血癥所致。o 暈厥暈厥 當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺

18、梗死的首發(fā)癥狀。 應(yīng)特別強調(diào)的是應(yīng)特別強調(diào)的是, ,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足三聯(lián)征的患者不足20%20%。精選課件 急性肺栓塞常見體征急性肺栓塞常見體征o 呼吸加快、心率增加及紫紺、發(fā)熱，有時出現(xiàn)鞏膜黃染、氣管向患側(cè)移位，肺部有哮鳴音及干濕羅音，肺血管雜音及胸膜摩擦音等。o 右心負荷增加頸靜脈充盈、搏動，P2增強，肺動脈瓣區(qū)有收縮期噴射音，三尖瓣區(qū)返流性雜音，可出現(xiàn)右心第3及第4心音(奔馬律)。o 肺栓塞者皆應(yīng)進行雙下肢檢查，如有下肢深靜脈血栓形成可有腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。精選課件 輔助檢查輔助檢查(1)心電圖（2）動脈血氣 (3)胸片(4)

19、超聲心動圖 (5)測定血清D二聚體(6)放射性核素肺通氣灌注顯象 (7)CT及MRI(8)(8)肺動脈造影肺動脈造影 (9)對下肢和盆腔的深靜脈檢查 精選課件ECG 示SIQIIITIII RBBBI導導II導導III導導精選課件ECG 示V1V4導T波倒置V1V3V2V4精選課件肺動脈造影肺動脈造影(pulmonary angiography)(pulmonary angiography)o 敏感性98%,特異性95%98%，“金標準金標準”o 在肺栓塞的介入治療中，肺動脈造影是首要和必要的步驟o 有創(chuàng)檢查，相關(guān)并發(fā)癥為2%5%，死亡率為1%，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。精選課件螺旋CT肺動脈造影 C

20、TPA CTPA 檢查檢查o 診斷的敏感性和特異性均在90%以上，可替代肺動脈造影，是PTE的確診手段之一 o CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴重程度相關(guān)性好精選課件o 基礎(chǔ)疾病及誘因o 不明原因的發(fā)作性呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、休克等，與其基礎(chǔ)疾病病情不相稱及難以用基礎(chǔ)疾病解釋o 無心肺疾病史，突然出現(xiàn)明顯的右心負荷過重及心衰o 原有的頑固性慢性心衰突然加重，或突然發(fā)熱、黃疸甚至猝死 診診 斷斷精選課件 鑒別診斷鑒別診斷o 冠脈供血不足o 急性心肌梗死o 急性心肌炎o 急性心包炎o 急性胸膜炎o 支氣管哮喘o 肺不張o 急性呼吸窘迫綜合征o 主動脈夾層及心臟壓塞精選課件 肺栓塞治療

21、原則肺栓塞治療原則o 治療目標治療目標 搶救生命，穩(wěn)定病情，使肺血管再通。o 藥物治療策略藥物治療策略 抗凝 溶栓 介入 手術(shù)治療（少數(shù)急危又不適合藥物治療） 抗凝治療為基本治療方法抗凝治療為基本治療方法精選課件 （一）、一般處理（一）、一般處理o 高度疑診或確診PTE 患者 應(yīng)進行嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化o 大面積PTE 可收入ICU；為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力。精選課件（二）對癥治療（二）對癥治療o 焦慮和驚恐癥狀焦慮和驚恐癥狀 應(yīng)予安慰并可適當使用鎮(zhèn)靜劑o 胸痛胸痛 可予止痛劑o 發(fā)熱、咳嗽發(fā)熱、咳嗽 o 低氧血癥低氧血癥

22、鼻導管或面罩吸氧，氣管插管o 右心功能不全，心排血量下降，右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正血壓尚正常常的病例，多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血血壓下降壓下降，可增大劑量或使用其它血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等精選課件 （三）、溶栓治療（三）、溶栓治療o纖維蛋白特異性纖維蛋白特異性: :常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)，具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強，半衰期短，減少了出血的不良反應(yīng)，用藥后不會發(fā)生過敏反應(yīng)。o非纖維蛋白特異性非纖維蛋白特異性: :鏈激酶(SK)、尿激酶(UK) ，其特征是溶栓作用較強，但缺乏溶栓特異性，即在溶解纖維蛋白的同時也降解纖維蛋白原，易導致嚴重的出血

23、反應(yīng)。精選課件 PTEPTE溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥o 大面積PTEo 次大面積PTE（無禁忌癥）o 年齡70歲 o 2周內(nèi)無活動性出血及外傷史 注意 （1）時間窗 一般為14天 （2）溶栓應(yīng)盡可能在確診的前提下慎重進行 （3）有指征者盡早溶栓精選課件 禁忌癥禁忌癥o 絕對禁忌癥絕對禁忌癥 近期( 14 日內(nèi)) 胃腸道有活動性出血近2個月內(nèi)有腦出血、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷性外科手術(shù)有活動性顱內(nèi)病變(動脈瘤、血管畸形、腫瘤) 精選課件 （四）抗凝（四）抗凝 o 血流動力學穩(wěn)定者，無抗凝禁忌(活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未控制的嚴重高血壓及大手術(shù)后1224小時等），可直接抗凝；o 普通肝素；o 使用

24、尿激酶、鏈激酶溶栓期間，不同時用肝素，于溶栓后測定APTT恢復到正常值的1.52.0倍時再給肝素。精選課件 介入治療介入治療o 血流動力學不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者o 導管溶栓術(shù)、導管碎栓術(shù)、導管吸栓術(shù)o 下腔靜脈濾器置入術(shù)用于有抗凝和溶栓治療禁忌癥或抗凝和溶栓失敗的高?；颊呔x課件o 防止血流淤滯o 避免血管內(nèi)皮損傷o 改善或糾正血栓形成的危險因素o 緩解下肢深靜脈血栓形成o 積極治療基礎(chǔ)疾病精選課件 心心 肌肌 梗梗 死死定義：定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴

25、重而持久的缺減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。血導致心肌壞死。新定義：新定義：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死壞死，均為心肌梗死精選課件病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制一、基本病因：一、基本病因： 冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴重狹窄。嚴重狹窄。精選課件斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜精選課件破裂的斑塊破裂的斑塊精選課件二二 誘因誘因l 外科手

26、術(shù)、嚴重心律失常外科手術(shù)、嚴重心律失常l 飽餐飽餐l 重體力活動，情緒激動或用力大便時重體力活動，情緒激動或用力大便時l 休克、脫水、出血休克、脫水、出血l 睡眠、高脂飲食睡眠、高脂飲食AMIAMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者精選課件 先兆癥狀o 發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸部不適，活動時心悸、氣緊、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀o 心絞痛發(fā)作的性質(zhì)改變，與以往相比發(fā)作更頻、更劇、持續(xù)時間更長、硝酸甘油療效差o 疼痛時伴惡心、嘔吐、頭暈、大汗、心悸，可伴血壓明顯波動，或伴嚴重心律失?；虬樾鹿δ懿蝗x課件癥狀癥狀 1. 疼痛疼痛: 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效程度重、時間長

27、、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀全身癥狀: 發(fā)熱、心動過速發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 低血壓和休克低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要主要 為心肌廣泛壞死為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā)。嚴重者可發(fā) 生肺水腫生肺水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)精選課件 體征體征 心臟體

28、征心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；音；收縮期雜音收縮期雜音 血血 壓壓: 一般都降低，且可能不再恢復一般都降低，且可能不再恢復 其其 他他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征精選課件心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)o ST段抬高n V1-V3ST段抬高0.2mvn 其他導聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mvn 需要在相鄰的兩個導聯(lián)出現(xiàn)。精選課件心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)n 病理性病理性Q波波n時限

29、時限30msn振幅振幅1mm精選課件定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF aVF 側(cè)壁側(cè)壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前間壁前間壁V V1-31-3 廣泛前壁廣泛前壁V V1 15 5 正后壁正后壁V V7-97-9 右室右室 V V4R4R-V-V5R5R精選課件精選課件精選課件 一般化驗檢查一般化驗檢查 白細胞白細胞 血沉血沉 血清心肌壞死標記物血清心肌壞死標記物 MYO 肌紅蛋白肌紅蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I/T 血清心肌酶含量增高血清

30、心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶肌酸激酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 實驗室檢查實驗室檢查精選課件血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化精選課件 超聲心動圖超聲心動圖 了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/血池掃描血池掃描 其他檢查其他檢查精選課件心肌梗死診斷心肌梗死診斷o 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) ：缺血性胸痛的病：缺血性胸痛的病 史，疼痛持續(xù)史，疼痛持續(xù)30分鐘以上分鐘以上o 特征性心電圖特征性心電圖o 心肌酶心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化壞死性標記物的動態(tài)變化精選課件 新的新的 A M I 診斷指南：診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q波波 2） ST-T動態(tài)改變動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后心臟冠脈介入治療后 精選課件心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持