下肢靜脈血栓診療指南

1、歐陽語創(chuàng)編、病因和危險(xiǎn)因素時(shí)間：2021.03.01創(chuàng)作：歐陽語DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀 態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素（表1）。DVT多 見于長期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有 明顯家族史的患者。二、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高; 活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā) 病1 2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小 腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸 直，足突然背屈時(shí),引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans 征陽性;壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽 性）

2、。嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為 全下肢明顯腫脹、劇痛,股三角區(qū)、胭窩、小腿后方均有壓 痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢 DVT最嚴(yán)重的情況,由于器股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵 塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙 B ,肢體缺血;臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、 皮溫低伴有水皰足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編升高;如不及時(shí)處理,可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓 一旦脫落,可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表 現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重 程度隨時(shí)間的延長而變化），體征包括下肢

3、水腫、色素沉 著、濕疹、靜脈曲張,嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰 瘍。PTS發(fā)生率為20% 50%。三、診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷,還需要輔助檢查加以證 實(shí)。（一）輔助檢查1血漿D二聚體測定：D二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性 纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高 （>99%） , >500 pg/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值?？捎糜诩?性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評估。2.多普勒超聲檢查:靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷 的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查前， 按照DVT診斷的臨床特征評分，可將患

4、有DVT的臨床可能 性分為高、中、低度（表2）0如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰 性”對于低度可能的患者可以排除診斷”對于高、中度可能 的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編3螺旋CT靜脈成像:準(zhǔn)確性較高z可同時(shí)檢奩腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4. MRI靜脈成像:能準(zhǔn)確顯示器、股、胭靜脈血栓，但不能 滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。5. 靜脈造影：準(zhǔn)確性高,不僅可以有效判斷有無血栓、血栓 部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定 其他方法的診斷價(jià)值。(二)臨床可能性評估和診斷流程DVT的臨床可能性評估參考Wells臨床評分(表2) , DVT 診斷流程見圖lo四

5、、治療早期治療1抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利 于血栓自溶和管腔再通,從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和 病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生 率。藥物包括普通肝素、圖1深靜脈血栓形成診斷流程 低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ha因子抑制劑、Xa 因子抑制劑等。(1)普通肝素：治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測凝 血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80 100 U/kg靜脈推注，之后以1020 U-kg-1-h-l靜脈泵入，以 后每46小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作調(diào)歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(IN R)保持在1.5

6、25。普通肝素可引起血小板減少癥(hepain induced thrombocytopenia , HIT),在使用的第36天應(yīng)復(fù)査血 小板計(jì)數(shù);HIT診斷一旦成立,應(yīng)停用普通肝素。(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝 素,使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給 藥，每次100 U/kg ,每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能 不全者慎用。直接Ha因子抑制劑(如阿加曲班):相對分子質(zhì)量低，能 進(jìn)入血栓內(nèi)部,對血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。(4) 間接Xa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉):治療劑量個(gè)體差異 小，每日1次，無需監(jiān)測

7、凝血功能。對腎功能影響小于低 分子肝素。(5) 維生素K拮抗劑(如華法林):是長期抗凝治療的主要口 服藥物,效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍 窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首 日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5-6.0 mg/d , 2 3 d后開始測定INR ,當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0 并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素,繼續(xù)華法林治 療。(6) 直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班):治療劑量個(gè)體差異歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療 (低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。推薦:急性期DVT ,建議使用維生素

8、K拮抗劑聯(lián)合低分子 肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后”停低分子肝 素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)X a因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證,在等待檢查結(jié)果 期間可行抗凝治療,根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。2 .溶栓治療(1) 溶栓藥物：尿激酶最為常用,對急性期血栓起效快，溶 栓效果好z過敏反應(yīng)少;常見的不良反應(yīng)是出血;治療劑量無 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),一般首次劑量為4000 U/kg , 30 min內(nèi)靜脈推 注;維持劑量為60 120萬U/d ,持續(xù)48 72 h ,必要時(shí) 持續(xù)5 7 d。重組鏈激酶,溶栓效果較好，但過敏反應(yīng) 多，

9、出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果 好，出血發(fā)生率低,可重復(fù)使用。(2) 溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸 性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi),溶栓藥物直接作用于 血栓;系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸 性溶栓具有一定的優(yōu)勢,能提高血栓的溶解率,降低靜脈血 栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血 栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一走效歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編果,在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能,減少PTS發(fā)生。 溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間 (TT) , FG<1.0 g/L應(yīng)停藥,TT的INR應(yīng)控制

10、在2.0 3.0。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT ,在全身情況好、 預(yù)期生存期年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下,首選導(dǎo)管接觸 性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。3.手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗 阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出器靜脈血栓,用擠壓 驅(qū)栓或順行取栓清除股胭靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7 d以內(nèi) 的中央型或混合型DVT患者,全身情況良好，無重要臟器 功能障礙也可行手術(shù)取栓。4 合并豁靜脈狹窄或閉塞的處理：器靜脈狹窄或閉塞在 DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯 正器靜脈狹窄或閉塞,可以提高通暢率,改善治療效

11、果,減 少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)器靜脈狹 窄>50% ,建議首選球囊擴(kuò)張和，(或)支架置入術(shù)，必要 時(shí)采用外科手術(shù)解除器靜脈阻塞。5.下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少 PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦:對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對 于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況 下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)器、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；急性DVT ,擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)

12、者； 具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。(二)長期治療DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù) 發(fā)。1抗凝治療(1) 抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接 Xa因子抑制劑(如利伐沙班)等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng) 度治療(INR 1.5 1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生 率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR 3.14.0)并不能提供更好的抗血 栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦：如果使用維生 素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0 3.0 ,需定 期監(jiān)測。(2) 抗凝的療程:根據(jù)DVT的發(fā)生情況,抗凝的療程也隨之 不同：繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素(如外科

13、手術(shù))的首次發(fā)生的 DVT患者，個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠;對危險(xiǎn)因素不明的歐陽語創(chuàng)編歐陽語創(chuàng)編情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)比較療程 為12年與36個(gè)月的抗凝治療效果,發(fā)現(xiàn)延長療程能 夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加;對于此 類DVT患者是否進(jìn)行長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊 后再決定;伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子 肝素3 6個(gè)月后，長期口服維生素K拮抗劑治療;具有血 栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率 較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的;反復(fù)發(fā) 病的DVT患者,長期抗凝治療對預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延 也是有益的。推薦：對于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā) DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月;危險(xiǎn)因素不明的初 發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6 12個(gè)月或更長;伴 有癌癥并首次發(fā)生的DVT ,應(yīng)用低分子肝素36個(gè)月后， 長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易 栓癥患者”建議長期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評估。2.其他治療(1) 靜脈血管活性藥物：如堇酮類、七葉皂貳類等。前者可 以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥 狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血 液循環(huán)、保護(hù)血