三好一滿意考評(píng)細(xì)則

1、邵武市婦幼保健院“三好一滿意”活動(dòng)考評(píng)細(xì)則檢查 內(nèi)容檢查項(xiàng)目檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值努 力 做 到 服 務(wù) 好七 項(xiàng) 措 施1、改善服務(wù)態(tài)度提倡職業(yè)用語(yǔ)實(shí)地檢杳醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中提倡職業(yè)用語(yǔ)，倡導(dǎo)文明用語(yǔ)醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)患之間的用語(yǔ)稱呼不規(guī)范扣3分32、普遍開展預(yù)約診療 服務(wù)1、通過(guò)114平臺(tái)；2、醫(yī)院自報(bào)預(yù)約電話；3、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約；4、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約；(1 )線路暢通、有人接應(yīng)并掛號(hào)成功，不成功扣 1分；(2) 網(wǎng)絡(luò)搜索預(yù)約掛號(hào)，不成功扣1分；(3) 現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約掛號(hào)，不成功扣1分；(4) 醫(yī)院有預(yù)約掛號(hào)登記記錄，無(wú)記錄扣 1分；(5) 預(yù)約掛號(hào)患者就診各項(xiàng)優(yōu)先有標(biāo)識(shí)，無(wú)標(biāo)識(shí)扣1分；(6 )出院患者預(yù)約復(fù)診時(shí)間

2、(出院結(jié)算處抽查)，無(wú)記錄扣1分；53、優(yōu)化醫(yī)院門急診 環(huán)境和流程實(shí)地檢杳1、醫(yī)院是否備有輪椅、平車為行動(dòng) 不便者使用。2、醫(yī)院是否米取措施縮短患者就診(1) 醫(yī)院導(dǎo)診人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及便民平車、輪椅配備數(shù)量，設(shè)備不 全扣1分、導(dǎo)診不暢扣1分；(2) 患者就診時(shí)間體驗(yàn)，就診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)扣1分；(3) 危重患者能否及時(shí)就醫(yī)或收入院，未實(shí)現(xiàn)綠色通道急診就醫(yī)6等待時(shí)間(含掛號(hào)收費(fèi)排隊(duì)時(shí)間、常 規(guī)輔助檢查等待結(jié)果時(shí)間、特殊檢查 預(yù)約時(shí)間等內(nèi)容)3、醫(yī)院是否當(dāng)日辦理出院結(jié)算扣1分；(4)不能即時(shí)辦理出院結(jié)算扣1分(1)示范病房開展率、覆蓋率不達(dá)標(biāo)，未成立活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組扣1分實(shí)地檢查醫(yī)院(2)召開全院創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護(hù)理

3、服務(wù)示范工程”活動(dòng)的動(dòng)員或啟動(dòng)努力1、領(lǐng)導(dǎo)重視程度大會(huì)，并在會(huì)議上進(jìn)行安排部署。未落實(shí)扣1分，落實(shí)不全一項(xiàng)扣0.1做到2、方案實(shí)施情況分服務(wù)3、規(guī)早制度洛實(shí)(3)各項(xiàng)護(hù)理工作規(guī)章制度健全并及時(shí)修訂制度更新不及時(shí)每項(xiàng)好4、推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)64、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)扣0.5分，有缺陷扣0.25分七5、績(jī)效考核制度(4)制定“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”的考核標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)臨床護(hù)理項(xiàng)措6、護(hù)理人力資源質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。無(wú)考核標(biāo)準(zhǔn)扣0.5 ;護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常深入病房，查看新入施7、培訓(xùn)教育院、疑難危重和手術(shù)病人，督查責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施落實(shí)情況。未做到一項(xiàng)扣0.25分(5)護(hù)理部實(shí)施崗位管理直接參與全院護(hù)士績(jī)效分配，實(shí)行責(zé)、權(quán)統(tǒng)一

4、的垂直管理。制定全院護(hù)理人員績(jī)效考核方案，績(jī)效考核制度完善、考核指標(biāo)量化理；未洛實(shí)扣1分(6) 人員配置及重勞科室政策傾斜，“示范病房” 實(shí)行責(zé)任制護(hù)理， 簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫、護(hù)士待遇、后勤支持保障(建立靜脈藥物配置中心) 護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任包干，未實(shí)施扣 1分，有缺陷扣0.5分.(7) 落實(shí)崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理文化和護(hù)理理念的培訓(xùn)。二基理論、技能操作培訓(xùn)率100%、考核合格率95%未培訓(xùn)扣1分，培訓(xùn)率未達(dá)標(biāo)每低于1%扣0.5分，現(xiàn)場(chǎng)考核4人不合格扣0.25分。5、推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)實(shí)地檢杳1、醫(yī)院是否對(duì)此內(nèi)容宣傳2、醫(yī)務(wù)人員知曉度測(cè)評(píng)現(xiàn)場(chǎng)抽查10名醫(yī)生(檢驗(yàn)、影像、臨床)知曉

5、情況，相關(guān)內(nèi)容不掌握每人扣0.5分；56、深入開展“志愿服 務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)實(shí)地檢查醫(yī)院1、組織領(lǐng)導(dǎo)2、活動(dòng)實(shí)施(1) 醫(yī)院成立“志愿者服務(wù)活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組，成員分工明確，職責(zé)清楚。0.5分(2) 全院召開“志愿者服務(wù)活動(dòng)”動(dòng)員大會(huì)，安排部署相關(guān)工作0.5分(3) 制定切實(shí)可行的“志愿者服務(wù)活動(dòng)”實(shí)施方案0.5分6(4)有具體工作計(jì)劃并組織實(shí)施0.5分(5)加大宣傳，在全院營(yíng)造“志愿者服務(wù)活動(dòng)”的理念0.5分(6)“志愿者服務(wù)活動(dòng)”人數(shù)不斷增加 0.5分(7)服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，從門急診到病房 1分(8)服務(wù)內(nèi)容不斷擴(kuò)展0.5分(9)定期召開志愿者座談會(huì)，了解志愿的思想動(dòng)態(tài)，聽取意見，采取改進(jìn)措施0

6、.5分實(shí)地檢杳(1)現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院回訪部門：無(wú)相關(guān)制度扣0.5分，未設(shè)立專人扣1、醫(yī)院回訪部門檢查：制度建設(shè)、0.5分，無(wú)回訪記錄扣1分，對(duì)回訪建議無(wú)處理扣1分7、全面實(shí)行出院患者 回訪制度人員設(shè)置；(2)存在問(wèn)題未匯總、反饋，主管領(lǐng)導(dǎo)及科室扣0.5分52、回訪記錄、處理情況；(3)問(wèn)題所在科室沒(méi)有原因分析、未制定整改措施扣1分。(4)主管領(lǐng)導(dǎo)未定期復(fù)查扣0.5分努抽查醫(yī)院住院處，三天以上住院時(shí)間(1)首診負(fù)責(zé)制未執(zhí)行扣1分力做 到 質(zhì)1、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)運(yùn)行病歷-以手術(shù)科室特別是危(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度未執(zhí)行扣1分，6療安全核心制度重患者病歷為主，通過(guò)病歷檢查醫(yī)療(3)會(huì)診制度未執(zhí)行扣1分量好

7、核心制度落實(shí)情況(4)術(shù)前討論制度未執(zhí)行扣1分六(5)麻醉全程(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)監(jiān)護(hù)制度未執(zhí)行扣1分；個(gè)重(6)術(shù)后回訪制度未執(zhí)行扣1分占八、抽查出院(死亡病例)，檢查各種記(1)疑難、搶救、死亡病歷無(wú)相關(guān)討論記錄扣1分2、強(qiáng)化對(duì)三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)錄及告知情況是否及時(shí)、規(guī)范。(2)抗生素臨床應(yīng)用未按規(guī)疋執(zhí)行扣1分，域、四個(gè)重點(diǎn)時(shí)段、 五類重點(diǎn)病例的監(jiān)管(3)相關(guān)告知(知情同意書)未執(zhí)行、無(wú)患方簽字扣 1分，5與督導(dǎo)檢杳(4)護(hù)理三查七對(duì)未執(zhí)行扣1分(5)交接班記錄未按時(shí)書與、書寫不至U位扣 1分。3、建立并認(rèn)真執(zhí)行沈檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照不良執(zhí)業(yè)行為積陽(yáng)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí) 業(yè)行為積分管理制度分項(xiàng)目的自查自糾

8、情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)未進(jìn)行有效整改扣2分，積分周期內(nèi)達(dá)12分的扣3分55、完善沈陽(yáng)市醫(yī) 師定期考核管理實(shí)施檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師定期考核工作情未建立醫(yī)師定期考核制度扣1分；未及時(shí)開展醫(yī)師工作成績(jī)及職業(yè)道5辦法況德考核評(píng)定扣2分；經(jīng)考核機(jī)構(gòu)復(fù)核存在不實(shí)評(píng)分的扣 2分；努 力 做 到 質(zhì)1、病案室抽查上月出院在架病歷；(1)按照要求每一病種入組率達(dá)到70% ;不達(dá)標(biāo)扣1分。5、臨床路徑管理及單2、現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)專業(yè)病區(qū)抽查運(yùn)行病(2)每個(gè)病種抽查10%病歷，檢查醫(yī)療行為是否按照路徑表單執(zhí)行；5病種質(zhì)量控制歷；未執(zhí)行扣1分。量好(3 )收費(fèi)情況：是否按照規(guī)定執(zhí)行(在架病歷)，實(shí)際收費(fèi)小于等于六 個(gè) 重 占 八、市局標(biāo)準(zhǔn)

9、。不符合扣1分。(4) 認(rèn)真填寫表單，不過(guò)后補(bǔ)填，補(bǔ)填扣 0.5分。(5) 照搬衛(wèi)生部表單未結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定路徑表單入病歷扣0.5 分(6) 變異或退出者在病中沒(méi)有有記錄，沒(méi)有原因分析，指征不明確扣1分(1)隨機(jī)抽取10份使用抗困藥物的住院病歷。檢查接受抗困藥物治療住院患者微生物樣本送檢率滿分 2分。微生物樣本送檢率30%得2分，<30%不得分。實(shí)地檢查醫(yī)院落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管6、推進(jìn)合理檢杳、合理規(guī)疋、抗困藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原(2)隨機(jī)抽取5份一類手術(shù)切口病歷，檢查I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用理用藥、提高醫(yī)療機(jī)抗菌藥物的管理，滿分2分。預(yù)防使用比例W 30%得2分，>30%不得6則、處

10、方管理辦法及多重耐藥構(gòu)合理用藥水平菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制指南情況分。(3)隨機(jī)抽取5份應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物病歷，檢查“特殊使用”類抗困藥物使用，滿分2分，每份病歷0.4分。無(wú)用藥指征或無(wú)感染專家會(huì)診意見不得分，無(wú)上級(jí)醫(yī)師或主任簽字扣0.2分努 力 做 到 醫(yī) 德 好五 項(xiàng) 考 核1、加強(qiáng)職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 教育，教育率達(dá)到 100%。1. 查看檔案，要求有課件、有記錄、 有簽到、有照片、有考試。2. 現(xiàn)場(chǎng)抽查人員考核相關(guān)知識(shí)。3. 查看醫(yī)德教育相關(guān)制度。1. 未開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育此項(xiàng)不得分；2. 檔案不全，少一項(xiàng)扣1分。3. 未建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度扣2分，制度執(zhí)行不好扣1分。62、建立健全醫(yī)德考評(píng)

11、 檔案，建檔率達(dá)到100%。查看醫(yī)德檔案，查看醫(yī)德考評(píng)紀(jì)錄。1. 未建立醫(yī)德考評(píng)制度扣2分，未執(zhí)行制度、內(nèi)容不健全1例扣1分， 處理情況沒(méi)記錄，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。2. 建檔率每下降1%扣0.5分。63、加大群眾訴求辦理 力度，做到件件有回 聲，事事有著落，按 期辦結(jié)率達(dá)到100%。日?？荚u(píng)、年終考評(píng)。1、查案件辦理檔案2、查訴求辦理檔案3、查通報(bào)紀(jì)錄1. 沒(méi)有及時(shí)按期辦理交辦的案件，每發(fā)生一件扣 1分，扣完為止。2. 沒(méi)按期辦理交辦的訴求件，每發(fā)生一件扣1分即每發(fā)生一次一次督辦扣1分，扣完為止。3. 案件及各類訴求發(fā)生一起沒(méi)息訪件此項(xiàng)不得分，無(wú)理訪除外。4. 訴求辦理質(zhì)量經(jīng)市糾風(fēng)辦星級(jí)評(píng)定，每降

12、 1星扣1分，扣完為止。5. 發(fā)生越級(jí)訪每起扣2分，扣完為止。6. 發(fā)生有理投訴每件扣1分，扣完為止。74、建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng) 長(zhǎng)效機(jī)制，落實(shí)醫(yī)德 醫(yī)風(fēng)定期查房制度及 考評(píng)結(jié)果與晉職晉 級(jí)、崗位聘用、評(píng)先 評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資直接 掛勾等措施。1. 查看檔案。2. 查閱有關(guān)文件3. 查看醫(yī)德考評(píng)等相關(guān)制度，查看 執(zhí)行情況。4. 查看醫(yī)德查房紀(jì)錄。1. 未建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)長(zhǎng)效工作機(jī)制扣 2分；2. 未建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房制度扣2分，未執(zhí)行制度扣1分，醫(yī)德查房每 季度至少開展1次，每少1次扣1分，暗訪檢查每年不少于3次，少 1次扣1分。3. 未建立醫(yī)德考評(píng)獎(jiǎng)懲制度扣 2分，沒(méi)有建立行風(fēng)建設(shè)自查自糾機(jī)制 扣1分

13、，未開展自查自糾扣1分。65、加大行風(fēng)建設(shè)宣傳 力度，發(fā)揮先進(jìn)典型 的示范引領(lǐng)作用，營(yíng) 造良好的社會(huì)支持環(huán) 境。1. 查看檔案；2. 查看有關(guān)文件。1. 先進(jìn)典型和行風(fēng)建設(shè)工作正面宣傳全年不少于 6次，少1次扣1分。2. 杜絕、避免行風(fēng)方面負(fù)面報(bào)道事件發(fā)生，出現(xiàn)負(fù)面報(bào)道1次扣2分， 出現(xiàn)惡性曝光事件此項(xiàng)不得分。3. 建立宣傳和選樹先進(jìn)典型的工作機(jī)制，未選樹先進(jìn)典型扣2分。5群眾 滿意全面推行醫(yī)院院務(wù) 公開制度實(shí)地檢杳1、醫(yī)院院務(wù)公開組織機(jī)構(gòu)2、公開內(nèi)容3、對(duì)社會(huì)公開情況4、對(duì)服務(wù)對(duì)象公開情況(1 )沒(méi)有成立院務(wù)公開組織機(jī)構(gòu)扣 0.25分；(2 )沒(méi)有制定院務(wù)公開工作制度扣 0.25分(3 )醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位基本情況、服務(wù)指南、服務(wù)流程和服務(wù)承諾。每少 公開一項(xiàng)扣0.25分。2個(gè) 目 標(biāo)5