中山一院設(shè)備立項(xiàng)申請表（正面由申請科室填寫）

1、中山一院設(shè)備立項(xiàng)申請表(正面：由申請科室填寫)類別：設(shè)備申購 設(shè)備維修 維保 租賃 檢測 其他申購科室： 科室聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：儀器設(shè)備名稱： 品牌： 型號：申購數(shù)量：預(yù)算金額：申購性質(zhì)： 新購 更新是否可收費(fèi)項(xiàng)目： 是 否 是否需要專用耗品： 是 否資金來源：醫(yī)院自籌經(jīng)費(fèi) 財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)-部級 財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)-省級 財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)-其他級 縱向?qū)ｍ?xiàng)經(jīng)費(fèi) 醫(yī)院配套 橫向外部自籌 科研結(jié)余捐贈 科研管理費(fèi) 藥物驗(yàn)證（如屬經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目請?zhí)峁┫嚓P(guān)職能部門意見）商家名稱和聯(lián)系電話： （如有）商家1： 電話：商家2： 電話：商家3： 電話：申購理由、使用情況、效益分析（可另附頁說明）：專科主任意見：簽名： 年

2、月 日大科主任意見：（1萬元設(shè)備采購項(xiàng)目簽名： 年 月 日科室民主管理小組成員意見：（5萬元設(shè)備采購項(xiàng)目）簽名： 年 月 日科研、教學(xué)、醫(yī)務(wù)處主管領(lǐng)導(dǎo)意見（經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目）：財(cái)務(wù)處意見（經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目）：簽名： 年 月 日簽名： 年 月 日備注：1、申購科室需完整填寫立項(xiàng)申請表的各項(xiàng)內(nèi)容，單面打印此頁即可。 2、如屬經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目，請先報(bào)相關(guān)職能部門審批(隨表附上經(jīng)費(fèi)本封面復(fù)印件和顯示余額頁的復(fù)印件)。 3、20萬元以上設(shè)備請附上設(shè)備效益論證分析紙質(zhì)和電子版。中山一院臨床科室申購立項(xiàng)廉潔承諾書為促進(jìn)我院行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，抵制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為，營造醫(yī)務(wù)人員誠實(shí)守信、廉潔行醫(yī)的良好風(fēng)氣，在科室申請采購藥品、試劑

3、、設(shè)備、醫(yī)用耗材等與相關(guān)生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及其經(jīng)銷人員接觸的過程中，本人向醫(yī)院鄭重承諾：一、 嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定申請購買藥品、試劑、設(shè)備、醫(yī)用耗材、耗品等物品，并根據(jù)臨床實(shí)際需要提出技術(shù)參數(shù)、配置及其他實(shí)質(zhì)性要求，不利用手中權(quán)力謀取個(gè)人利益或科室局部利益；二、 不收受生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及其經(jīng)銷人員以各種名義給予的現(xiàn)金、物品、有價(jià)證劵，以及支付旅游費(fèi)用等形式的經(jīng)濟(jì)利益；三、 不以購買、使用其藥品、試劑、設(shè)備、醫(yī)用耗材、耗品等為條件，向相關(guān)生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及其經(jīng)銷人員暗示、索要上述經(jīng)濟(jì)利益；四、 若發(fā)生違反上述承諾的行為，愿按照法律法規(guī)、上級及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定接受處罰?？剖颐Q：承諾人： 年 月 日撰寫論證報(bào)

4、告說明 一、論證報(bào)告須圍繞申請配置的必要性和依據(jù)來論證，按以下格式撰寫二、根據(jù)醫(yī)院科室民主管理實(shí)施方案（試行）附一辦20076號文，論證報(bào) 告必須經(jīng)過科室民主管理小組成員簽字。 三、該論證報(bào)告作為科室申請立項(xiàng)論證的補(bǔ)充。 論 證 報(bào) 告（格式范本） 1、申請?jiān)O(shè)備對醫(yī)療、教學(xué)、科研的促進(jìn)作用 2、申請?jiān)O(shè)備對臨床學(xué)科發(fā)展的方向及國內(nèi)地位 3、現(xiàn)有同類設(shè)備（如有）的使用情況及效益評估同類設(shè)備數(shù)量設(shè)備品牌型號每天診療例數(shù)每天收費(fèi)例數(shù)每例收費(fèi)金額每例耗材成本每臺設(shè)備配備工作人員數(shù)量每例診療時(shí)間每周工作天數(shù) 4、新設(shè)備預(yù)期的使用情況及效益評估設(shè)備名稱每天診療例數(shù)每天收費(fèi)例數(shù)每例收費(fèi)金額每例耗材成本每臺設(shè)備配備工作人員數(shù)量每例診療時(shí)間每周工作天數(shù)預(yù)計(jì)回收設(shè)備成本時(shí)間（月） 5、申請?jiān)O(shè)備對操作人員的資質(zhì)技術(shù)水平、安裝場地、配套設(shè)施要求