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1、附表6批準(zhǔn)文號(hào): 字( )第 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)登 記 號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)法 定 代 表 人(主要負(fù)責(zé)人) (章)申 請(qǐng) 日 期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表6-1(一) 申 請(qǐng) 變 更 登 記 事 項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本)合計(jì):合計(jì):固定資金固定資金流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位(牙椅)備注:附表6-2(二)提 交 文 件,證 件 及 上 級(jí) 主 管 部 門 意 見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件申請(qǐng)變更登記理由法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)簽字: 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:郵編
2、: 聯(lián)系人: 電話:上級(jí)主管部門簽署意 見(jiàn)年 月 日 (章)附表6-3-1(三)受理、審查、核 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 變 更 登 記受 理人 員意 見(jiàn)受 理 通 知 編 號(hào): 簽字: 年 月 日審查(調(diào)查、核實(shí))人員意見(jiàn) 簽字: 年 月 日附表6-3-2(核 準(zhǔn) 變 更 登 記 事 項(xiàng))登記號(hào): 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng)名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注:主審人意 見(jiàn)簽字: 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字: 年 月 日廳 長(zhǎng)核 批簽字: 年 月 日附表6-4(四)核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào) 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字: 年
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