常見心律失常的藥物治療

1、常見心律失常的藥物治療常見心律失常的藥物治療長海醫(yī)院心內(nèi)科長海醫(yī)院心內(nèi)科 曹曹 江江心律失常的定義心律失常的定義l心臟激動(dòng)起源、傳導(dǎo)異?；蚱鹪春蛡鲗?dǎo)均異常，引起心臟電活動(dòng)的速率、節(jié)律、或激動(dòng)順序發(fā)生異常稱為心律失常心律失常的發(fā)生機(jī)制l激動(dòng)發(fā)生異常l激動(dòng)傳導(dǎo)異常l發(fā)生與傳導(dǎo)異常并存激動(dòng)發(fā)生異常l 自律性異常 正常自律性機(jī)制 異位自律性機(jī)制 l 被動(dòng)性異位心律l 主動(dòng)性異位心律 異常自律性機(jī)制l觸發(fā)激動(dòng)激動(dòng)傳導(dǎo)異常和折返激動(dòng)傳導(dǎo)異常和折返l傳導(dǎo)障礙l生理性阻滯l異常傳導(dǎo)通路l折返(Reentry) APDRRPERP心律失常分類心律失常分類l根據(jù)機(jī)制分類 激動(dòng)形成異常激動(dòng)形成異常 激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)

2、傳導(dǎo)異常 激動(dòng)形成和傳導(dǎo)雙重激動(dòng)形成和傳導(dǎo)雙重異常異常 人工起搏心律人工起搏心律l頻率（部位） 快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?緩慢性心律失常緩慢性心律失常 各種快速性和緩慢性心律失常快速性心律失常緩慢性心律失常過早搏動(dòng) 房性 房室交界性 室性心動(dòng)過速 竇性 室上性 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 非折返性房性心動(dòng)過速 非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 室性 室性心動(dòng)過速(陣發(fā)性、持續(xù)性) 尖端扭轉(zhuǎn)型 加速性心室自主心律撲動(dòng)和顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng) 心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng)可引起快速心律失常的預(yù)激綜合征竇性緩慢性心律失常 竇性心動(dòng)過緩 竇性停搏 竇房阻滯 病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室交界性心律心室自主心律可引起緩慢性心律失常的

3、傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 一度 二度(I 型、 II 型) 三度 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 不完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯 左前分支阻滯 左后分支阻滯 雙側(cè)束支阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯合并左分支傳導(dǎo)阻滯 三分支傳導(dǎo)阻滯MECHANISMARRHYTHMIAAutomaticity Enhanced normalInappropriate sinus tachycardia Some idiopathic ventricular tachycardiasAbnormalAtrial tachycardia Accelerated idioventricular rhyth

4、msTriggered Activity EADTorsades de pointes DADDigitalis-induced Right ventricular outflow tract ventricular tachycardiaReentryNa+ Channel-Dependent Long excitable gapTypical atrial flutter Circus movement tachycardia in WPW Sustained uniform ventricular tachycardiaShort excitable gapAtypical atrial

5、 flutter Atrial fibrillation Circus movement tachycardia in WPW Polymorphic and uniform ventricular tachycardia Bundle branch reentry Ventricular fibrillationReentryCa2+ Channel-Dependent AV nodal reentrant tachycardia Circus movement tachycardia in WPW Verapamil-sensitive ventricular tachycardia治療方

6、法簡介l針對(duì)病因和誘因 l針對(duì)心律失常本身興奮迷走神經(jīng)藥物治療電學(xué)治療 根治性治療治療目標(biāo)或治療終點(diǎn)l取決于心律失常的 類型類型 性質(zhì)性質(zhì) 病因病因 嚴(yán)重性嚴(yán)重性 機(jī)制機(jī)制l治療目標(biāo)包括 緊急搶救緊急搶救 預(yù)防猝死和嚴(yán)重后果預(yù)防猝死和嚴(yán)重后果 緩解癥狀緩解癥狀 終止發(fā)作終止發(fā)作 預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā) 根治性治療根治性治療 病因和誘因的治療病因和誘因的治療 不治療不治療藥物治療原則l先降低危險(xiǎn)性、防止猝死，后緩解癥狀l根據(jù)藥物的作用機(jī)制選擇藥物l力爭以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效l用藥和劑量個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度l先單獨(dú)用藥，再增加劑量，最后聯(lián)合用藥l密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用快

7、速心律失常藥物的分類快速心律失常藥物的分類快速心律失常藥物的分類類 別適 應(yīng) 證室 上 性 室 性傳 導(dǎo) 速 度不 應(yīng) 期動(dòng) 作 電 位時(shí) 限Q R S間 期Q -T間期I 類Ia Ib0 0或 00或 Ic 00或 II 類 0000或 III 類 0或 IV 類 0000提高自律性和傳導(dǎo)性的藥物l抗膽堿藥lb-受體興奮劑l甲狀腺激素l克分子乳酸鈉常用抗心律失常藥物l分類分類l適應(yīng)證及主要用途適應(yīng)證及主要用途l藥代學(xué)藥代學(xué)半衰期排泄途徑l用法用法l主要副反應(yīng)主要副反應(yīng)l停藥指征停藥指征常見心律失常的治療常見心律失常的治療lCAST(The Cardiac Arrhythmia Suppres

8、sion Trial)試驗(yàn)l心律失常藥物治療觀念的變化 注重基礎(chǔ)病治療和心律失常預(yù)防 重視藥物的副作用和致心律失常作用 藥物治療應(yīng)針對(duì)癥狀和預(yù)后 簡化良性心律失常的治療 治療方案應(yīng)逐步標(biāo)準(zhǔn)化竇性心動(dòng)過速的治療l主要治療為祛除病因，一般不需要特殊治療l癥狀明顯時(shí)：鎮(zhèn)靜劑或b-阻滯劑l甲亢時(shí)：較大劑量的b-阻滯劑l持續(xù)性竇速出現(xiàn)心衰、藥物治療無效時(shí)，可考慮消融治療房性早搏的治療l祛除病因，一般不需治療l癥狀明顯者，選用小劑量b-阻滯劑l強(qiáng)化治療選用Ia和III類藥物，Ic類不用或少用l對(duì)可能觸發(fā)房顫、房撲或PSVT者應(yīng)強(qiáng)化治療l射頻治療的可能性房室結(jié)拆返性心動(dòng)過速(AVNRT)的治療l終止發(fā)作刺激

9、迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)靜脈用藥：腺苷、維拉帕米，西地蘭、靜脈用藥：腺苷、維拉帕米，西地蘭、ATPATP、普羅帕酮普羅帕酮 超速抑制或低能量電復(fù)律超速抑制或低能量電復(fù)律 警惕發(fā)生竇性停博警惕發(fā)生竇性停博l預(yù)防發(fā)作：地高辛、b-受體阻滯劑和維拉帕米l根治療法：射頻消融是最佳治療房室折返性心速(AVRT)的治療l終止發(fā)作 隱匿性旁道參與的正傳型隱匿性旁道參與的正傳型AVRT同同AVNRT WPW綜合癥發(fā)生綜合癥發(fā)生AVRT, 使用使用Ia類、類、Ic類類(心心律平律平)和和III類類(胺碘酮胺碘酮)l正傳型正傳型AVRT，不提倡洋地黃、維拉帕米治療不提倡洋地黃、維拉帕米治療l逆?zhèn)餍湍鎮(zhèn)餍虯VRT，禁用

10、洋地黃、維拉帕米治療，禁用洋地黃、維拉帕米治療 寬寬QRS波波PSVT以電復(fù)律終止發(fā)作最為安全以電復(fù)律終止發(fā)作最為安全l預(yù)防發(fā)作l遠(yuǎn)期防治首選消融治療。路漫漫其修遠(yuǎn)兮吾將上下而求索AF的治療目的l控制AF的心室率l轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律l預(yù)防復(fù)發(fā)，維持竇性心律l預(yù)防栓塞和其他并發(fā)癥l病因治療控制AF的心室率l狄戈辛(靜息)，不降低運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率l阻滯劑(靜息和運(yùn)動(dòng))，但運(yùn)動(dòng)耐量下降l鈣拮抗劑(靜息和運(yùn)動(dòng))l鎂離子延長 AVN的不應(yīng)期恢復(fù)并維持竇性心律l奎尼丁l乙胺碘呋酮l索他洛爾l心律平l阻滯劑（美多洛爾和阿替洛爾）：效差A(yù)F患者預(yù)防栓塞的抗凝治療l60歲者均抗凝治療(華法令或合用阿斯匹林)l60歲但

11、有以下危險(xiǎn)因素者，應(yīng)抗凝治療 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 栓塞史栓塞史 左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大 心衰心衰 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病l60歲無危險(xiǎn)因素者，不抗凝只給予阿斯匹林治療AF非藥物治療簡介非藥物治療簡介l電擊復(fù)律：AF轉(zhuǎn)復(fù)安全有效l體外同步電轉(zhuǎn)復(fù)體外同步電轉(zhuǎn)復(fù)l經(jīng)心內(nèi)電極導(dǎo)管同步電轉(zhuǎn)復(fù)經(jīng)心內(nèi)電極導(dǎo)管同步電轉(zhuǎn)復(fù)l起搏器治療：雙心房起搏、心房ICDl手術(shù)治療l走廊手術(shù)走廊手術(shù)(Corridor operation)l迷宮手術(shù)迷宮手術(shù)(Maze operation)l消蝕l點(diǎn)狀消融：旁道、房早點(diǎn)狀消融：旁道、房早l線性消融：導(dǎo)管迷宮線性消融：導(dǎo)管迷宮l消融消融AVNVVI起搏器起搏器lAVN改良改良

12、AF的的“三三P”分類及治療分類及治療l陣發(fā)性（陣發(fā)性（Paroxysmal): 可自行轉(zhuǎn)復(fù)可自行轉(zhuǎn)復(fù)l持續(xù)性持續(xù)性（Persistent): 不給予干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù)不給予干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù)l永久性永久性（Permanent): 亦稱慢性亦稱慢性AF，不能復(fù)不能復(fù)律的房顫律的房顫陣發(fā)性陣發(fā)性AF的治療的治療l沒有器質(zhì)性心臟?。哼m當(dāng)休息；控制心室率l有器質(zhì)性心臟病盡快治療盡快治療控制心室率控制心室率 轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律血?jiǎng)訉W(xué)障礙時(shí)，電復(fù)律血?jiǎng)訉W(xué)障礙時(shí)，電復(fù)律l預(yù)激綜合癥伴發(fā)房顫禁用地高辛和維拉帕米禁用地高辛和維拉帕米靜脈注射心律平靜脈注射心律平電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)l無需抗凝治療持續(xù)性持續(xù)性AF的治療的治

13、療l復(fù)律： 藥物準(zhǔn)備電復(fù)律最有效藥物準(zhǔn)備電復(fù)律最有效l電復(fù)律前電復(fù)律前3周及后周及后4周應(yīng)抗凝治療周應(yīng)抗凝治療l無肯定資料表明心彩超及食道超聲無血栓，即不無肯定資料表明心彩超及食道超聲無血栓，即不會(huì)發(fā)生栓塞會(huì)發(fā)生栓塞 預(yù)防復(fù)發(fā)與陣發(fā)性預(yù)防復(fù)發(fā)與陣發(fā)性AF相同，效果難定相同，效果難定 房顫持續(xù)房顫持續(xù)4872h時(shí)時(shí), 即應(yīng)該抗凝治療即應(yīng)該抗凝治療l不復(fù)律： 控制心室率控制心室率 長期抗凝長期抗凝慢性慢性AF的治療的治療l控制心室率l長期抗凝特殊特殊AF的處理的處理lWPW-AFlAMI-AFl手術(shù)后手術(shù)后AFl甲亢性甲亢性AFl特發(fā)性特發(fā)性AFlSSS-AF房撲的治療l藥物治療與房顫相似l栓塞的

14、危險(xiǎn)性低于房顫lIa和Ic類可能加快心室率l消融根治室性早搏(PVC)的治療l無器質(zhì)性心臟病 以消除誘因?yàn)橹饕韵T因?yàn)橹?明顯癥狀者給以少量鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥或明顯癥狀者給以少量鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥或b-b-受體阻滯劑受體阻滯劑 盡可能少用或不用盡可能少用或不用Ia、Ic和和III類藥物類藥物l有器質(zhì)性心臟病 病因治療的同時(shí)病因治療的同時(shí) 選用毒性和副作用低的藥物選用毒性和副作用低的藥物lb-b-受體阻滯劑或受體阻滯劑或Ib類類lIa 類、類、Ic類或類或Ia與與Ib類聯(lián)合用藥類聯(lián)合用藥lIII類藥物如胺碘酮類藥物如胺碘酮室性早搏(PVC)的治療l急性心肌梗塞或急性心臟缺血事件 首選利多卡因首選利

15、多卡因 普酰胺等為二線藥物普酰胺等為二線藥物l心肌梗塞后 b-b-受體阻滯劑受體阻滯劑 胺碘酮胺碘酮 Ic類減少室早，總死亡率的增高類減少室早，總死亡率的增高室性早搏(PVC)的治療l急性心肌炎 美西律美西律b b-阻滯劑，觀察二個(gè)月阻滯劑，觀察二個(gè)月 莫雷西嗪或索地洛爾莫雷西嗪或索地洛爾l心肌病伴心衰 ACEI等改善心功能等改善心功能l顯著心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯 阿托品阿托品 異丙基腎上腺素異丙基腎上腺素室性心動(dòng)過速的治療l血?jiǎng)訉W(xué)障礙明顯應(yīng)立即電復(fù)律l病情穩(wěn)定靜脈利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮和普酰胺等l洋地黃過量用苯妥英鈉l反復(fù)發(fā)作的致命性，ICD胺碘酮l射頻消融治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Torsades de pointes)的治療的治療l病因治療 停用引起停用引起 Q-T間期延長的藥