循證護理的基本概念與步驟

1、.循證護理的基本概念和步驟. 循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程。也是循證醫(yī)學和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。循證護理的基本概念.一、循證護理的概念和產(chǎn)生背景 1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫(yī)學（Evidence-based medicine，EBM）這一術語，1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。在英國流行病學家Cochrane的努力下，1993年英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)

2、，對醫(yī)學文獻進行系統(tǒng)評價。目前已發(fā)展了包括中國在內(nèi)的13個國家；加拿大國家健康論壇（National Forum on Health）積極倡導創(chuàng)建一種用實證來決策的文化.目前，循證醫(yī)學已發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-based healthcare），不僅在醫(yī)療領域，而且在護理、公共衛(wèi)生領域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念。循證醫(yī)學的產(chǎn)生既發(fā)揚了西方自然科學實驗與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對患者個人價值觀和期待的重視。.二、循證護理模式 循證實踐是指導臨床決策過程，也是一項持續(xù)質(zhì)量改進的過程。澳人利亞JoannaBriggs循證衛(wèi)生保健中心主任Pearson教授等于2006年提出的“J

3、BI循證衛(wèi)生保健模式”，闡述了循證衛(wèi)生保健 的過程以及相關變量之間的邏輯關系。該模式認為循證實踐是 臨床決策過程，在循證過程中著重應考慮的核心問題是：最新最佳證據(jù)、提供照護的臨床情景、病人的要求和偏好、專業(yè)人員的判斷。該模式認為循證實踐過程包括以下四個步驟：(1)證據(jù)生成；(2)證據(jù)綜合；(3)證據(jù)傳播；(4)證據(jù)應用。該模式中每一個組成部分均相互影響，達到促進整體健康的目的。.二、循證護理模式JBI循證衛(wèi)生保健模式.二、循證護理模式 1 證據(jù)的生成 該模式“證據(jù)的產(chǎn)生(EvidenceGeneration)”階段認為研究結(jié)論、專家經(jīng)驗、公認的論斷都是“產(chǎn)生”證據(jù)的合理方式。但應注意的是，不是

4、所有的研究結(jié)論、專家經(jīng)驗、論斷都可以成為證據(jù)，在循證實踐中，證據(jù)是經(jīng)過嚴格界定和篩選獲得的。對通過各種途徑檢索查詢得到的研究結(jié)論，需應用lJ缶床流行病學的基本理論和臨床研究的方法學以及有關質(zhì)量評價的標準去篩選最佳證據(jù)，即看其研究的設計是否科學合理、研究結(jié)果是否具有真實性。具有經(jīng)過認真分析和評價獲得的最新最真實可靠而且有重要臨床應用價值的研究證據(jù)，才是循證護理應該采納的證據(jù)。. 同時，對研究結(jié)論、論斷、專家經(jīng)驗，應進行可行性、適宜性、臨床意義、以及有效性的評價，即“FAME”評價：(1)可行性(Feasibility)：可行性是指臨床活動或干預是否在物理上、文化上、經(jīng)濟上具有實踐性，是否在一定的

5、情景中行得通。(2)適宜性(Appropriateness)：指某項干預或活動與其所處的情景相適合、相匹配的程度。(3)臨床意義(Meaningfulness)：臨床意義指某項干預或活動被病人以積極的態(tài)度接受的程度，臨床意義與病人的個人經(jīng)歷、態(tài)度、價值觀、思想、信念、個人詮釋相關。(4)有效性(Effectiveness)：有效性指某項干預活動達到期望的臨床效果和健康結(jié)局的程度。二、循證護理模式.二、循證護理模式 2 證據(jù)的綜合 證據(jù)的綜合(Evidencesynthesis)，即就某一特定主題對來自研究的證據(jù)或和其它來源的觀點和意見進行評價和分析，以幫助進行衛(wèi)生保健決策。在該模式中證據(jù)的綜合

6、包括三個部分：(1)相關理論闡述；(2)證據(jù)綜合的方法；(3)對證據(jù)進行系統(tǒng)評價。盡管隨著當今科學的發(fā)展，對量性資料的綜合可應用Meta分析，但應進一步從理論上探討證據(jù)的實質(zhì)、證據(jù)在衛(wèi)生保健領域的定義、證據(jù)對促進整體健康的作用。.二、循證護理模式 3 證據(jù)的傳播 證據(jù)的傳播(EvidenceTransfer)指將證據(jù)通過雜志期刊、電子媒介、教育和培訓等方式傳遞到衛(wèi)生保健人員、衛(wèi)生保健機構(gòu)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。證據(jù)的傳播不僅僅是簡單的證據(jù)和信息發(fā)布，而是通過周密的規(guī)劃，明確目標人群(例如臨床人員、管理者、政策制定者、消費者等)，而后設計專門的途徑，精心組織證據(jù)和信息傳播的內(nèi)容、形式、以及傳播方式，以

7、容易理解接受的方式將證據(jù)和信息轉(zhuǎn)遞給對方，使之應用于決策過程中。. 4 證據(jù)的應用 證據(jù)應用(EvidenceUtilization)主要包括將證據(jù)應用到實踐活動中，以實踐活動或系統(tǒng)發(fā)生變革為標志。證據(jù)的應用在循實踐的循環(huán)中最具挑戰(zhàn)意義，并可能對其應用的系統(tǒng)進行改革。該環(huán)節(jié)的核心內(nèi)容包括：通過系統(tǒng)組織變革引入證據(jù)；改變系統(tǒng)中實踐活動的方式；評價應用證據(jù)對衛(wèi)生保健系統(tǒng)、護理過程、護理效果的作用。多項循證實踐活動或臨床干預被整合到了一個復雜的臨床實踐過程中，會對局部衛(wèi)生保健系統(tǒng)產(chǎn)生影響，同時也會對臨床工作程序產(chǎn)生影響，因此可評估該程序本身的變化和衛(wèi)生服務質(zhì)量的變化。Pearson等認為，任何成功的

8、循證實踐首先依賴于此循證模式的內(nèi)在方法，進而才能指導臨床決策，提高臨床服務質(zhì)量。二、循證護理模式.三、循證護理的核心要素根據(jù)循證護理的定義，循證護理的基本要素包括以下3項：(1)獲得最佳護理研究證據(jù)；(2)充分運用護理人員豐富的臨床經(jīng)驗和實踐技能；(3)充分考慮病人的需求。 1、獲得最新最佳護理研究證據(jù)不是所有的研究結(jié)論都可以成為循證護理的證據(jù)，在循證護理中，證據(jù)是經(jīng)過嚴格界定和篩選獲得的最新最佳證據(jù)。對通過各種途徑查詢得到的護理研究結(jié)果，必須應用臨床流行病學的基本理論和臨床研究的方法學以及有關研究質(zhì)量評價的標準去篩選最佳證據(jù)，對證據(jù)的科學性、可行性、適宜性、臨床應用價值、有效性以及經(jīng)濟性進行

9、嚴格評鑒，即看其研究的設計是否科學合理，研究結(jié)果是否具有真實性，干預方法是否對病人有益，是否對提高護理質(zhì)量有利，并進行證據(jù)的匯總。只有經(jīng)過認真分析和評鑒獲得的最新、最真實可靠、具有重要臨床應用價值的研究證據(jù)才是循證護理應該采納的證據(jù)。.三、循證護理的核心要素 同時，應該注意到護理領域證據(jù)的多元性問題。衛(wèi)生保健領域的問題是多種多樣的，因此研究方法也是多種多樣的，護理學科的科學性和人文性決定了護理研究既重視隨機對照試驗等量性研究資料的意義，也注重質(zhì)性資料和敘述性研究的價值。當今的循證醫(yī)療強調(diào)隨機對照試驗的作用，因此在護理學科領域開展和應用循證實踐受到了挑戰(zhàn)。根據(jù)護理學科的屬性和特點，循證護理應注重

10、證據(jù)的多元性。在選擇納入系統(tǒng)評價文獻時除了考慮傳統(tǒng)設計的科研論文外(隨機對照試驗、非隨機對照試驗、病例對照研究、隊列研究等定量設計的研究論文)，人文社會科學和行為科學領域的質(zhì)性研究和行動研究的設計也應作為進行系統(tǒng)評價時可納入分析的文獻，即也可以成為證據(jù)的來源。.三、循證護理的核心要素 2、充分運用護理人員豐富的臨床經(jīng)驗和實踐技能開展循證護理時，護理人員必須具備對臨床問題的敏感性，這與豐富的臨床經(jīng)驗和熟練的臨床技能密切相關。有豐富經(jīng)驗和實踐技能的護理人員往往能夠應用其臨床技能和以往的經(jīng)驗判斷病人個體或群體的健康狀況、所面臨的問題、需求和喜好、干預活動的潛在益處等，并為病人和家庭提供他們所需要的信

11、息，提供支持性的舒適的環(huán)境。臨床護理人員是實施循證護理的主體，因為許多病人的處理和對疾病的診治都是通過護理人員去實施的，護理人員是否能夠敏感地察覺到臨床問題，能否將文獻中的證據(jù)與臨床實際問題實事求是地結(jié)合在一起，而不是單純地照搬照套，這些經(jīng)驗和技能都是解決臨床問題的突破口，很重要的前提是護理人員有豐富的臨床經(jīng)驗、敏銳的思維能力以及熟練的實踐技能。.三、循證護理的核心要素 3、充分考慮病人的需求證據(jù)能否應用在病人身上解決病人的問題，取決于是否考慮病人本身的需求。病人的需求和愿望是開展循證決策的核心，現(xiàn)代護理觀強調(diào)為病人提供個性化、人文化的護理。病人的需求具有多樣性，同一種疾病的患者，在疾病的同一

12、個階段，其需求也可能是不同的，任何先進的診治手段首先必須得到病人的接受和配合才能取得最好的效果。根據(jù)病人的病情不同、個人經(jīng)歷和價值觀的差異、是否擁有醫(yī)療保險、對疾病的了解程度、家庭背景等，病人可能會不表現(xiàn)出有什么要求，也可能會向醫(yī)務人員表達其多樣化的要求。循證護理是對護理人員思維方法和工作方法的挑戰(zhàn)，利用自身豐富的臨床經(jīng)驗，護理人員可運用“循證實踐”的方法分析病人多種多樣的需求，尋求滿足其需求的最佳方式，而非一味“按常規(guī)行事”。.四、循證護理的意義 護理實踐以變異性大為特征，護士在做出臨床決定時往往缺乏可靠的實證依據(jù)。例如選擇何種消毒方法，標本的收集在什么時間最合適，如何增強病人的依從性，怎樣

13、評價護理行為的效果，如何獲得病人家屬最大的支持等。護理管理人員在制定護理常規(guī)時也常常感到很難找到真正的“標準”。護理理論和護理實踐之間存在著一定的差異。目前護理實踐往往缺乏足夠的實證，這與以下因素有關：護理研究的結(jié)果很少“市場化”，難以成為做臨床決定的依據(jù)；相關的護理科研往往較零散，規(guī)模較小，相互之間也沒有聯(lián)系；護理研究領域設計嚴密的實驗性研究較少；臨床護理人員很少有機會了解護理科研結(jié)果；護理人員沒有接受如何評鑒和應用科研結(jié)果的教育，不知道如何運用科研結(jié)果。.四、循證護理的意義 90年代起我國的護理科研項目逐步增加，護理人員更多地投人護理科研中，科研文章的數(shù)量較以往有了顯著增多，但護理實踐中對科研結(jié)果的應用與科研的迅速發(fā)展兩者并未平行進行，護理干預措施的變異性仍然較明顯，例如對壓瘡的預防和護理措施，在我國中醫(yī)和西醫(yī)的不同護理措施層出不窮，不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以