中醫(yī)四診概要

1、中醫(yī)四診概要中醫(yī)四診概要主講：鐘正起“四診四診”又稱為診法，是收集病情資料、診察疾病的方法，它包括望、聞、問、切四個內(nèi)容。四診是調(diào)查了解疾病的四種不同方法，通過望、聞、問、切四診，診察疾病的各種現(xiàn)象，進(jìn)行綜合的分析：由表及里，由外到內(nèi)，去粗取精，去偽純真的進(jìn)行辯證，為辯證提供可靠的依據(jù)。 在臨床運用時，必須將四診（也即望、聞、問、切四種不同的方法）有機地結(jié)合起來，也就是“四診合參”，才能全面而系統(tǒng)地了解病情，作出正確的判斷，下面將四診內(nèi)容作簡要復(fù)習(xí)。 一、望診一、望診 通過望診以測知內(nèi)臟，了解疾病情況的一種診察方法。即是通過觀察病人外部的異常變化就可以測知內(nèi)在的病變。正如內(nèi)經(jīng)所說，“視其外應(yīng)，

2、以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！蓖\的內(nèi)容：望診的內(nèi)容： 望全身神、色、形、態(tài)望診望診 望局部頭面、五官、軀體、四肢、皮膚 望舌舌質(zhì)、舌苔 望小兒指紋（一）望全身（一）望全身（1）望神：神是人體生命活動總的外在表現(xiàn)，）望神：神是人體生命活動總的外在表現(xiàn)，內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)中曰：中曰：“得神者存，失神者亡。得神者存，失神者亡?！闭f明察神的存亡，對判斷正氣衰盛、疾病的說明察神的存亡，對判斷正氣衰盛、疾病的輕重及預(yù)后有其重要意義。輕重及預(yù)后有其重要意義。（2）望色：望色是通過觀察皮膚色澤變化以）望色：望色是通過觀察皮膚色澤變化以了解病情的診法。了解病情的診法。 青青為肝色為肝色 赤赤為心色為心色 臟腑色臟腑色黃黃為

3、脾色為脾色五色五色 白白為肺色為肺色 黑黑為腎色為腎色 青黑色青黑色主痛、瘀、驚風(fēng)主痛、瘀、驚風(fēng) 病色病色 黃赤色黃赤色主熱、濕、虛主熱、濕、虛 白色白色主寒、虛、失血主寒、虛、失血一般而言：色澤鮮明，榮潤的說明其病變尚輕，尚淺，氣血未衰，屬易治，預(yù)后良好。 色澤晦暗，枯槁的說明其病變深而較重，精氣已傷，預(yù)后欠佳。（3）望形體：）望形體：指病人體型的強、弱、胖、瘦及發(fā)育狀況而言。 一般而言：內(nèi)盛則外強，內(nèi)衰則外弱。形體肥胖，膚白無華，精神不振，乏力氣短者是形盛氣虛，多因陽氣不足，痰濕內(nèi)盛所致。 形體清瘦，面色萎黃，胸廓狹窄，皮膚干焦者屬形瘦陰虛，常因陰血不足，內(nèi)有虛火所致。故古人云，“肥人濕多

4、，瘦人火多。”（4）望姿態(tài)：）望姿態(tài)：望姿態(tài)是通過對病人的動靜姿態(tài)及形體的異常動作表現(xiàn)的觀察，以測知內(nèi)在病變的診察方法。 如病人坐臥身輕，自能轉(zhuǎn)側(cè)，而常朝外者，多屬陽癥、熱癥、實癥是邪熱內(nèi)盛，正氣未衰表現(xiàn)。 如臥時身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，面常朝外，多屬陰癥、寒癥、虛癥是正氣虧虛，陰寒內(nèi)盛所致?？偠灾?，“陽主動，陰主靜”（二）望局部（二）望局部 根據(jù)病情及診斷需要，對病體某些局部異常變化進(jìn)行重點、細(xì)致的觀察，以測知相應(yīng)臟腑的病變情況。 頭頭為諸陽之會為諸陽之會 頭面頭面 發(fā)發(fā)為腎之華，血之容為腎之華，血之容（1）頭面）頭面（2）五官）五官 目目為肝之竅，目的異常變化不僅關(guān)系肝，而且也能反映其它臟腑的病

5、變。 目眥目眥屬血輪屬血輪候心候心 目胞目胞屬肉輪屬肉輪候脾候脾 目睛目睛屬氣輪屬氣輪候肺候肺 黑睛黑睛屬風(fēng)輪屬風(fēng)輪候肝候肝 瞳仁瞳仁為水輪為水輪候腎候腎鼻鼻為肺之竅，胃經(jīng)之所過，望鼻可以了解肺、脾、胃的病變。主要觀察： 鼻頭色紅生粉刺鼻頭色紅生粉刺是酒渣鼻是酒渣鼻 鼻柱潰陷鼻柱潰陷多見于梅毒病者多見于梅毒病者外形外形鼻柱崩塌，眉毛脫落鼻柱崩塌，眉毛脫落為麻風(fēng)惡候為麻風(fēng)惡候 鼻翼煽動鼻翼煽動多見于肺熱所致肺炎多見于肺熱所致肺炎 鼻流清涕 多為外感風(fēng)寒分泌物分泌物 鼻流濁涕 則為風(fēng)熱 流濁涕而且有腥臭味者 鼻淵望耳望耳 為腎之竅，屬少陽經(jīng)，望耳主要觀察耳的色澤及耳內(nèi)的情況。望口唇望口唇 唇為脾之

6、外榮，望唇應(yīng)觀察顏色、潤燥和形態(tài)的變化。 淡白 氣血兩虛顏色顏色 青紫 寒凝血瘀（缺氧狀態(tài)） 深紅 營血熱盛 口唇干枯皺裂 燥邪所致潤燥潤燥 口角流涎 脾虛濕或胃中積熱 口唇糜爛 脾胃濕熱 口角歪斜 中風(fēng)形態(tài)形態(tài) 口開不閉 脫癥還有心之竅在舌，望舌另行討論。（3）望齒、齦）望齒、齦 齒為骨之余，骨為腎所主。 齦為胃經(jīng)所絡(luò)，所以齒與腎、齦與胃有著密切聯(lián)系。望齒、齦主要觀察其色澤、形態(tài)方面的變化。（4）望咽喉）望咽喉 咽喉為肺胃之通道 兩側(cè)紅腫而痛兩側(cè)紅腫而痛 乳蛾乳蛾望咽喉望咽喉 喉紅腫潰爛喉紅腫潰爛 爛乳蛾爛乳蛾 鮮紅嬌嫩，疼痛不堪鮮紅嬌嫩，疼痛不堪 陰虛火旺陰虛火旺 灰白色假膜，擦之不去，重

7、擦出血者灰白色假膜，擦之不去，重擦出血者 白喉白喉（5）望皮膚）望皮膚皮膚居一身之表，內(nèi)合于肺，衛(wèi)氣循行其間，而為機體御外之屏障。 皮膚顏面皆黃者皮膚顏面皆黃者 為黃疸為黃疸望皮膚望皮膚 虛浮腫脹虛浮腫脹 為水腫為水腫 干癟枯槁干癟枯槁 為津傷或陰虛為津傷或陰虛 還要注意觀察斑疹，水痘及癰疽疔癤等病癥變化。（6）望排出物）望排出物 觀察病人的分泌物和排出物 如痰延、嘔吐物、二便、涕、淚、經(jīng)帶等。 色澤清白，質(zhì)地稀薄色澤清白，質(zhì)地稀薄 多為虛證、寒證多為虛證、寒證排出物排出物 色澤黃赤，質(zhì)地粘稠，形態(tài)穢濁不潔的色澤黃赤，質(zhì)地粘稠，形態(tài)穢濁不潔的 多為熱證、實證多為熱證、實證 色澤暗黑，挾有塊物者

8、色澤暗黑，挾有塊物者 多為瘀證多為瘀證（三）望舌（三）望舌 望舌，又稱為舌診。望舌是望診的重要組成部分，也是中醫(yī)診斷疾病的重要依據(jù)之一。 望舌是觀察病人舌質(zhì)和舌苔的變化以診察疾病的方法。 舌為心之苗，又為脾之外候，由于舌通過經(jīng)絡(luò)直接或間接地和許多臟腑相聯(lián)系，舌尖屬心、肺，舌中屬脾、胃，舌根屬腎，舌邊屬肝、膽。這種舌面分部的理論，是臨床的經(jīng)驗總結(jié)，具有一定的參考價值。 v（1）望舌質(zhì)）望舌質(zhì) 主要觀察舌質(zhì)的顏色、干潤、形態(tài)等方面的變化，對判斷臟腑精氣盛衰存亡疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸，具有重要意義。 望舌色望舌色 淡白舌淡白舌 主虛癥，虛寒癥，舌質(zhì)淡胖與否是鑒別氣虛或陽虛的主要標(biāo)志。 紅舌紅舌 主熱證，舌紅而

9、干或兼黃厚苔 實熱癥，舌紅無苔或 少苔 陰虛火旺。 舌尖紅舌尖紅 心火旺盛 舌邊紅舌邊紅 肝膽熱 舌中紅舌中紅 中焦熱盛 絳舌絳舌 主內(nèi)熱較重之象，外感熱病而言 表示熱入營血的標(biāo)志 內(nèi)傷雜病而言內(nèi)傷雜病而言 常見于久病、重病 紫舌紫舌 主瘀證、寒證或熱證 紫暗或有瘀斑紫暗或有瘀斑 多為氣滯血瘀證 紅繹而紫帶干紅繹而紫帶干多為熱證 淡紫或青紫潤滑淡紫或青紫潤滑 多為里寒證 望舌形望舌形觀察舌質(zhì)的形體，主要觀察如下幾個方面： 老嫩：粗糙為老，細(xì)膩為嫩。 榮枯：滋潤為榮，干癟為枯。 瘦?。菏菪楸?，應(yīng)分清淡白還是紅絳。 胖大：肥厚腫大者，區(qū)分也有無齒痕。 齒痕：多見胖大舌。 裂紋：舌面有明顯的裂溝者

10、。 望舌態(tài)望舌態(tài)：指舌體的動態(tài)。 強硬 多中風(fēng)之先兆或濕熱病，熱擾心神。 歪斜 舌體偏向一側(cè)者 中風(fēng)之特征之一 卷縮 卷短、緊縮不能伸出者 多為危重?。?）望舌苔）望舌苔 是胃氣上蒸而生，胃氣挾邪氣上蒸而成病苔。正常人舌態(tài)是薄白均勻，干潤適中，不滑不燥，是胃氣正常的表現(xiàn)。 望舌苔，主要觀察舌態(tài)的顏色和苔質(zhì)，以測知病邪的深淺，疾病的輕重及發(fā)展變化。v 苔色苔色v 薄白薄白v 白苔白苔 主表證，寒證 v 厚白厚白黃苔黃苔 黃苔的形成多因病邪入里，邪已化熱或臟腑內(nèi)熱之象。 薄黃苔：屬邪初入里，里熱不甚 厚黃苔：邪熱較盛，痰熱內(nèi)結(jié) 焦黃苔：邪熱熾盛，津液枯焦之證 灰黑而潤灰黑而潤 灰黑苔灰黑苔 主里寒

11、、里熱證 灰黑而干灰黑而干苔質(zhì)苔質(zhì) 主要觀察舌苔的厚薄、潤燥、腐膩、剝脫等變化。 薄苔 多為病邪輕淺或表證厚薄厚薄 厚苔 多為病邪深重或里證 潤苔 多為病邪尚未傷津，如濕潤明顯者， 又為水濕較盛 潤燥潤燥 燥苔 多為病邪傷津 腐苔 又稱豆腐渣苔多為濕濁較重腐膩腐膩 膩苔又稱粘膩苔，多為濕濁、痰飲食積為病。 花剝苔 多屬氣陰兩傷剝脫剝脫 鏡面舌（光剝舌） 胃陰枯竭，胃氣大傷 望舌的臨床意義望舌的臨床意義 由于舌象的變化能比較客觀地反映病情，故對臨床辨病、辯證、立法、處方、用藥、判斷疾病轉(zhuǎn)歸、病情預(yù)后都有十分重要的意義。歸納起來有如下幾個方面：1.判斷正氣衰盛：判斷正氣衰盛：舌質(zhì)紅潤 為氣血旺盛舌

12、質(zhì)淡白 為氣血虛衰舌苔薄白而潤 為胃氣充沛舌光無苔 是胃之氣陰衰敗2.辨別病位淺深：辨別病位淺深： 在外感疾病中：由薄白苔 黃厚苔，說明病情由輕向重發(fā)展。 如果黃厚苔 薄白苔，則說明病情逐漸好轉(zhuǎn)。 舌質(zhì)淡紅 舌質(zhì)紅 舌質(zhì)絳，說明外感熱病由衛(wèi)分 氣分 營血分 。（也說明病邪由表入里、由輕證轉(zhuǎn)為重證的表現(xiàn)。）3.區(qū)別病邪的性質(zhì)區(qū)別病邪的性質(zhì)：白苔多主寒，黃苔常主熱，腐膩苔多屬濕滯、痰濁、食積，青紫舌是瘀血之征。4.估計病情預(yù)后估計病情預(yù)后: 舌榮有神，舌面有苔，舌苔無異常 是正氣尚充、胃氣未敗，預(yù)后多吉。 若舌質(zhì)枯晦，舌苔驟剝，舌態(tài)異常者 多主正氣虧損，胃氣衰敗，病情多兇。 我們在考慮舌診的臨床意

13、義時，應(yīng)聯(lián)系病史、癥狀、體征等，應(yīng)四診合參，全面分析，才能診斷確切。（四）望小兒指紋（四）望小兒指紋望指紋，望三歲以下小兒兩手食指內(nèi)側(cè)的脈絡(luò)色澤和形態(tài)的觀察而言。 風(fēng)關(guān) 表示邪淺、病輕 氣關(guān) 邪已入里，病情較重 1.三關(guān)測輕重三關(guān)測輕重： 命關(guān)邪陷病重 透關(guān)射甲 病情危重 紅 外感風(fēng)寒 2.紅紫辨寒熱紅紫辨寒熱： 紫 多主熱 青 主風(fēng)、主痛 浮顯 主病在表 3.浮沉分表里浮沉分表里： 沉隱不顯 主病在里 淺淡 多屬虛證4.淡滯定虛實淡滯定虛實： 粗而濃滯 多屬實證二、聞診二、聞診 聞診是通過聽聲音和嗅氣味以測知患者病況的診察方法： 聽聲音聽聲音 嗅氣味嗅氣味 （一）聽聲音（一）聽聲音 實證 新

14、病聲嘶，發(fā)聲重濁。（1）發(fā)聲）發(fā)聲 虛證 久病聲啞，發(fā)聲低微。 危象 久病重病，突發(fā)嘶啞。 實證 語音有力多言，或見譫語”。（2）語言）語言 虛證 語音無力懶言，或見“鄭聲”。 氣微 呼吸表淺微弱 ，陽氣虛。 氣粗 呼吸有力，聲高而粗 外感實熱。（3）：呼吸呼吸 喘 以氣息迫促，喘未必兼哮。 哮 以喉中痰鳴而言，哮必兼喘。（4）咳嗽：）咳嗽：咳嗽是肺失宣肅，肺氣上逆的反映。聞診時則注意聽其聲響、痰聲的情況可以測知咳嗽的寒、熱、虛、實變化。實證 咳聲重濁有力。虛證 咳聲低微無力。熱證 咳聲不揚，痰黃而稠。寒證 咳聲不亢，痰多而稀。燥或陰虛咳嗽 多見干咳無痰或少痰而稠。（5)嘔吐嘔吐：嘔吐時胃失和

15、降，胃氣上逆的表現(xiàn)。嘔 有聲有物。吐 無聲有物。干嘔 有聲無物。虛證 嘔吐緩，聲音微弱。實癥 嘔吐急劇，聲音宏亮。反胃 朝食暮吐或暮食朝吐。還有呃逆、噯氣均為胃氣上逆所致。（二）嗅氣味（二）嗅氣味 嗅氣味是通過聞病人身上或分泌物、排泄物所散發(fā)出來的氣味，以測知疾病變化的診察方法。（1）口鼻之氣味：）口鼻之氣味：口氣臭穢 胃熱，消化不良?？跉飧?牙疳或內(nèi)癰。口氣酒味 嗜酒、酒濕?？跉鉅€水果味 消渴重癥。口氣酸餿 宿食，消化不良。（2）血汗之氣味。）血汗之氣味。（3）痰涕之氣味。）痰涕之氣味。虛癥或風(fēng)寒癥 清稀無氣味。熱癥 痰質(zhì)腥臭異常。（4）二便之氣味：）二便之氣味：大便臭穢 胃腸積滯。小便黃

16、少、濁臭 濕熱下注。三、問診三、問診v問診是醫(yī)生、護士對病人或家屬、親友通過正面或側(cè)面了解病情和病史的重要方法，在四診中占有重要地位，故問診為“診病之要領(lǐng)，臨癥之首務(wù)。”問診的主要內(nèi)容：問診的主要內(nèi)容： （一）問一般情況（一）問一般情況 包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、籍貫、住址等。（二）主訴（二）主訴 主訴是病人就診時陳述的最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間。 對于主訴的詢問：（1）是要把主訴抓準(zhǔn)。（2）是要將主訴所述癥狀或體征的部位、性質(zhì)、程度、時間等詢問清楚。（三）問現(xiàn)病史（三）問現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指主訴所述的疾病，從起病到就診的發(fā)生、發(fā)展和變化的過程，以及對疾病的診治經(jīng)過。（四）問既

17、往史（四）問既往史 既往史又稱過去的病史，是指除主訴疾病以外的患病史或健康情況。既往史一般應(yīng)包括下列內(nèi)容：（1）過去一般健康情況。（2）傳染病史和預(yù)防接種史。（3）其它疾病史。（4）要務(wù)或其它物品的過敏史。(五）問個人生活史（又稱個人史）五）問個人生活史（又稱個人史） 詢問個人生活史，主要包括下列幾點： （1）出生地、居住地及經(jīng)歷地。 （2）性情、飲食嗜好。 （3）婚姻、生育、婦女的月經(jīng)史。 以了解一些傳染病和遺傳性疾病的情況。（六）問家族史（六）問家族史（七）問現(xiàn)在癥狀（七）問現(xiàn)在癥狀 問現(xiàn)在癥狀，是指患者就診時所感覺的痛苦和不適，以及其它對診病、辯證有意義的全身情況，進(jìn)行詳細(xì)詢問。問現(xiàn)在癥

18、狀的內(nèi)容很多，歷代醫(yī)家總結(jié)為“十問”：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。四、切診四、切診 切診包括切脈和按脈兩個部分，兩者同是醫(yī)生運用手的感覺，在病人的體表一定部位進(jìn)行切按，以了解病情的一種診察方法。（一）脈診（一）脈診v脈診脈診，又稱”切診、“候診”、“按脈”、“持脈”、“打脈”。是四診的重要組成部分，也是祖國

19、醫(yī)學(xué)的一種獨特診病方法。v脈，指脈道，是氣血運行的道路。心氣推動營血于脈道中運行，成為脈動。所以說，“心動應(yīng)脈，脈動應(yīng)指”的形象就為脈象。v凡臟腑經(jīng)絡(luò)有病，氣血盛衰，皆可影響于心，血、脈、使之發(fā)生變化而從脈象上反映出來。因此，通過切脈，對于診察臟腑氣血的盛衰，判斷疾病的病位、性質(zhì)，推斷疾病的進(jìn)退預(yù)后，均有重要意義。脈診與臟腑關(guān)系：脈診與臟腑關(guān)系： 右側(cè)脈寸候肺，關(guān)候脾胃，尺候命門。 左側(cè)脈寸候心，關(guān)候肝膽，尺候腎。 正常人脈象：正常人脈象： 正常人體的生理脈象，稱為“常脈”，又稱“平脈”，其特點：一息四至五至，不浮不沉，不大不小，不長不短，不快不慢，脈平和緩，節(jié)律均勻，應(yīng)指中和，其中以三部有脈，應(yīng)指和緩為重要。常見的脈象常見的脈象v 人體脈搏在病理因素的影響下，反映出不同的脈象，稱為病脈。病脈分類甚多，內(nèi)經(jīng)分憂21種,傷寒論分為23種，脈經(jīng)有24種，外科精義分為26種，瀕湖脈學(xué)三指