工傷損害賠償勞動仲裁申請書_第1頁
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文檔簡介

1、仲裁申請書申請人：xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日生，身份證號：xxxxxxxxxxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號，聯(lián)系方式：xxxxxxxxxx被申請人：xx市xxxx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號，法定代表人：xxx請求事項：1、 解除雙方的勞動關(guān)系；2、 依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用，總計xxxx元（詳見賠償清單）。事實與理由：xxxx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xxxx元，但申請人并未收到任何形式

2、的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xxxx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xxxx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。xxxx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號工傷認(rèn)定決定書。后經(jīng)xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫(yī)療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xxxx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號工傷認(rèn)定決定書、xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書等證據(jù)證明。綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權(quán)益，特向貴會申請仲

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