試論解釋論視野下的侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任

1、試論解釋論視野下的侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任         關(guān)鍵詞: 患者知情同意權(quán) 告知義務(wù) 損害 賠償責(zé)任 內(nèi)容提要: 侵害患者知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任是與“診療損害責(zé)任”并列的獨(dú)立侵權(quán)責(zé)任類型。侵權(quán)責(zé)任法第55條第1款第1句與第2句是一般規(guī)則與特別規(guī)則的關(guān)系。時(shí)于患者不具備完全民事行為能力的情形，也應(yīng)視為“不宜向患者說(shuō)明”的情形?；颊呓H屬應(yīng)該擴(kuò)展到近親屬之外的監(jiān)護(hù)人。“未盡到前款義務(wù)”應(yīng)該包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自改變治療方案的情形。造成患者“損害”應(yīng)該理解為患者在診療活動(dòng)中受到人身?yè)p害或者嚴(yán)重精神損害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的

2、“賠償責(zé)任”是對(duì)知情同意權(quán)的賠償，并可適用賠禮道歉的責(zé)任方式。緊急專斷治療同樣適用于普通診療活動(dòng)，患者或其近親屬不同意或者不表示的應(yīng)當(dāng)視為“可以”取得同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急專斷治療的申請(qǐng)者是經(jīng)治醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人負(fù)有立即審核義務(wù)，并可以適用簡(jiǎn)易批準(zhǔn)程序?！跋鄳?yīng)的醫(yī)療措施”以批準(zhǔn)的范圍為限。      侵權(quán)責(zé)任法在我國(guó)第一次明確規(guī)定了侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任，意義重大。該法第55條第1款就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的說(shuō)明義務(wù)作了規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替

3、代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意?！痹摋l第2款則就侵害患者知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成作了相應(yīng)規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！痹摲ǖ?6條對(duì)于緊急情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急專斷治療的例外情形作了規(guī)定:“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！碑?dāng)前民法學(xué)界對(duì)于侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任的理解存在爭(zhēng)議，這不利于實(shí)務(wù)中對(duì)此類侵權(quán)責(zé)任的統(tǒng)一認(rèn)定。本文從解釋論出發(fā)，以侵權(quán)責(zé)任法第55條和第56條為中心，對(duì)侵害患者知情同意

4、權(quán)侵權(quán)責(zé)任進(jìn)行解讀。    一、侵害患者知情同意權(quán)傻權(quán)貴任在體系上的獨(dú)立性    民法學(xué)界對(duì)于侵權(quán)責(zé)任法第55條規(guī)定的侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任在該法第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”中的體系地位存有爭(zhēng)議，其主要有以下三種典型認(rèn)識(shí)。    第一種是“獨(dú)立侵權(quán)責(zé)任類型說(shuō)”，以楊立新教授為代表。該說(shuō)認(rèn)為，侵權(quán)責(zé)任法第54條、第57條和第58條規(guī)定的是醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任;第55條、第56條和第62條規(guī)定的是醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，并在違法行為中區(qū)分為違反告知義務(wù)和違反保密義務(wù)兩種類型。1按照這樣的認(rèn)識(shí)，違反告知義務(wù)的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)

5、任是獨(dú)立的侵權(quán)責(zé)任類型。    第二種是“過(guò)錯(cuò)表現(xiàn)形式說(shuō)”，以張新寶教授為代表。該說(shuō)認(rèn)為醫(yī)療損害的過(guò)錯(cuò)包括三種情況:(1)違反告知同意義務(wù);(2)違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù);(3)法定過(guò)錯(cuò)推定標(biāo)準(zhǔn)。按照這樣的認(rèn)識(shí)，違反告知同意義務(wù)是醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)要件的一種表現(xiàn)形式，不具有獨(dú)立性。    第三種是“醫(yī)療損害責(zé)任類型說(shuō)”，以王利明教授為代表。該說(shuō)認(rèn)為，侵權(quán)責(zé)任法對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任作出了類型化的規(guī)定:第一，規(guī)定了對(duì)藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液的缺陷造成損害的責(zé)任。第二，規(guī)定了侵害隱私權(quán)的責(zé)任。第三，規(guī)定了違反知情同意義務(wù)而產(chǎn)生的責(zé)任。第四，規(guī)定

6、了不必要檢查的責(zé)任。按照這樣的認(rèn)識(shí)，“違反知情同意義務(wù)而產(chǎn)生的責(zé)任”具有一定的獨(dú)立性，但其造成的損害仍然是醫(yī)療行為本身造成的損害，而非獨(dú)立的侵害知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任。    而在全國(guó)人大常委會(huì)對(duì)侵權(quán)責(zé)任法(草案)進(jìn)行第二次審議的過(guò)程中，全國(guó)人大法律委員會(huì)曾作出過(guò)相關(guān)說(shuō)明:“關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任，草案區(qū)分不同情況作了三方面規(guī)定:1.診療損害實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任. 2.醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)的賠償責(zé)任.3.因藥品、醫(yī)療器械的缺陷造成損害的”可見(jiàn)，草案起草者將“醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)的賠償責(zé)任”作為與“診療損害責(zé)任”并列的獨(dú)立侵權(quán)責(zé)任類型。此外，最高人民法院于2011年修改的民事案

7、件案由規(guī)定新增了“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”的三級(jí)案由，并在其下設(shè)“侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛”和“醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛”兩個(gè)四級(jí)案由，也明確了“侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛”的獨(dú)立性。筆者贊成這樣的定位，主要理由如下。   第一，兩種侵權(quán)責(zé)任的過(guò)錯(cuò)所針對(duì)的行為類型有所不同。侵權(quán)責(zé)任法第54條規(guī)定的診療損害過(guò)錯(cuò)責(zé)任的過(guò)錯(cuò)，是針對(duì)“診療活動(dòng)”的過(guò)錯(cuò)，而其第55條第2款規(guī)定的“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)”是一種未盡告知義務(wù)的過(guò)錯(cuò)。如果認(rèn)為第55條第2款的規(guī)定是診療損害責(zé)任中過(guò)錯(cuò)要件的一種表現(xiàn)形式，那么由于未盡告知義務(wù)的行為并非直接構(gòu)成診療活動(dòng)的過(guò)錯(cuò)，就應(yīng)該在同法第58條中予以列舉作為一種過(guò)錯(cuò)推定

8、的情形。因?yàn)榧词箾](méi)有盡到告知義務(wù)，也不能認(rèn)為診療行為本身就有過(guò)錯(cuò)，所以只能以推定的方式確定。立法者沒(méi)有作出這樣的安排，筆者認(rèn)為其應(yīng)該是區(qū)分了兩種過(guò)錯(cuò)針對(duì)的不同行為類型。    第二，侵權(quán)責(zé)任法第58條規(guī)定的過(guò)錯(cuò)推定情形與該法第60條第1款規(guī)定的抗辯事由均僅適用于診療損害責(zé)任，而不適用于侵害患者知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任。其第58條第1項(xiàng)規(guī)定的實(shí)質(zhì)是各種法律性文件中“有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，第2項(xiàng)規(guī)定的“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”和第3項(xiàng)規(guī)定的“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”，其主要目的也是為了判斷診療活動(dòng)中的過(guò)錯(cuò)，而非判斷其是否盡到告知義務(wù)。同樣，該法第60條第

9、1款三項(xiàng)規(guī)定的落腳點(diǎn)都是在診療活動(dòng)上，而非圍繞是否盡到告知義務(wù)。    第三，侵權(quán)責(zé)任法第55條和第56條規(guī)定了侵害患者知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成與相應(yīng)的抗辯事由并自成體系。其第55條第1款規(guī)定了與患者知情同意權(quán)相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)，第2款規(guī)定了違反這種義務(wù)造成患者損害的侵權(quán)責(zé)任;第56條規(guī)定了緊急情況下醫(yī)療措施的批準(zhǔn)程序作為未盡告知義務(wù)侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任的抗辯事由。這兩個(gè)條文的適用不以同法第54條為前提。    第四，醫(yī)務(wù)人員盡到說(shuō)明義務(wù)并不是診療損害責(zé)任的抗辯事由。法案起草者曾明確指出:“醫(yī)務(wù)人員盡管盡到了本條第一款規(guī)

10、定的義務(wù)，但如果在后續(xù)的診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！辟|(zhì)言之，書面同意的法律效果是允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照同意的內(nèi)容實(shí)施“手術(shù)、特殊檢查、特殊治療”，而不是患者自甘風(fēng)險(xiǎn)。    二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)明義務(wù)的類型與履行方式    醫(yī)療機(jī)構(gòu)的說(shuō)明義務(wù)與患者的知情同意權(quán)相對(duì)應(yīng)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為取得患者對(duì)醫(yī)療行為的同意而對(duì)該醫(yī)療行為的有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行說(shuō)明的義務(wù)。因此，侵權(quán)責(zé)任法第55條和第56條的規(guī)定不適用于基于社會(huì)公共利益考量對(duì)嚴(yán)重傳染病患者、嚴(yán)重精神障礙者和吸毒者的強(qiáng)制治療行為。 &#

11、160;  侵權(quán)責(zé)任法第55條第1款分為兩句，規(guī)定了兩種告知義務(wù)，即第1句規(guī)定的適用于所有“診療活動(dòng)”(以下簡(jiǎn)稱“普通診療活動(dòng)”)的普通說(shuō)明義務(wù)和第2句規(guī)定的適用于“需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療”情形(以下簡(jiǎn)稱“特殊診療活動(dòng)”)的特殊說(shuō)明義務(wù)。從立法者有意沒(méi)有在第二句中使用“等”字進(jìn)行概括描述可以看出，該特殊說(shuō)明義務(wù)僅限于法定的上述三種情形。衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第88條第4款規(guī)定:“特殊檢查、特殊治療:是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng):(一)有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;(二)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療;(三

12、)臨床試驗(yàn)性檢查和治療;(四)收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療?！庇纱丝芍謾?quán)責(zé)任法第55條第1款第1句與第2句實(shí)際上是一般規(guī)則與特別規(guī)則的關(guān)系，第1句規(guī)定的普通說(shuō)明義務(wù)應(yīng)當(dāng)同樣適用于第2句規(guī)定的特殊說(shuō)明義務(wù)中。    至于全面履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)明義務(wù)，筆者認(rèn)為其基本要求應(yīng)包括如下幾個(gè)方面:第一，說(shuō)明義務(wù)應(yīng)貫穿整個(gè)診療活動(dòng)，包括進(jìn)行各種檢查，使用藥物、器械以及進(jìn)行手術(shù)等。10第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“說(shuō)明”必須達(dá)到“使之明了”的程度，而非僅僅是“介紹”11或者“簡(jiǎn)要說(shuō)明”。第三，“說(shuō)明”不但要“如實(shí)告知”，還要“解答其咨詢”。12醫(yī)療行為具有專業(yè)性，醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明

13、應(yīng)該盡量使用生活語(yǔ)言而非專業(yè)術(shù)語(yǔ)，尤其對(duì)于文化層次較低的病人，更應(yīng)該進(jìn)行通俗易懂的講解。13第四，鑒于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)普遍不承保所謂的“自費(fèi)藥”，對(duì)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該盡到必要的說(shuō)明義務(wù)。    在患者同意權(quán)的行使方式上，侵權(quán)責(zé)任法第55條第1款規(guī)定對(duì)特殊診療活動(dòng)應(yīng)采用書面同意的方式，但對(duì)普通說(shuō)明義務(wù)并未要求患者同意。那么對(duì)普通說(shuō)明義務(wù)是否需要患者作出同意的意思表示?筆者認(rèn)為，對(duì)特殊診療活動(dòng)之所以要求書面同意，是因?yàn)閷?shí)施特殊診療活動(dòng)具有一定的危險(xiǎn)性、不確定性和高費(fèi)用性，而作為普通診療行為，考慮到醫(yī)療行為本身的專業(yè)性特點(diǎn)，不宜也無(wú)法事事征求患者意見(jiàn)，因此無(wú)

14、需就所有醫(yī)療措施征求患者同意，但應(yīng)該允許患者提出疑問(wèn)。如果患者對(duì)醫(yī)療措施表示反對(duì)，則應(yīng)該尊重患者的意見(jiàn)。因此，患者通過(guò)享有“反對(duì)權(quán)”來(lái)實(shí)現(xiàn)其在普通診療活動(dòng)中同意權(quán)的行使。而在第55條第1款第2句規(guī)定的特殊診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員不但應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明“病情和醫(yī)療措施”，還應(yīng)該說(shuō)明“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況”。因此，患者或者其近親屬的書面同意，實(shí)際上不僅僅是行使了“同意權(quán)”，而且還包括了“選擇權(quán)”的行使。    除了患者表示同意之外，實(shí)務(wù)中還有兩種特殊的權(quán)利行使方式，應(yīng)為未來(lái)的司法解釋所規(guī)范和認(rèn)可。第一種是授權(quán)他人行使。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范第10條第1款對(duì)此作出了規(guī)定

15、:“對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字”第二種是授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定。即便患者具有完全的民事行為能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已充分履行了告知義務(wù)，然而由于醫(yī)療行為的高度專業(yè)性使得患者仍無(wú)法對(duì)即將實(shí)施的醫(yī)療行為予以準(zhǔn)確認(rèn)知并作出決斷。此時(shí)，應(yīng)允許患者在自愿的情形下授權(quán)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其實(shí)際情況代為行使。其作為患方對(duì)自身權(quán)利的處置，在不違反強(qiáng)行法和社會(huì)基本倫理觀的前提下，應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒傻淖鹬睾捅Ｗo(hù)，14但患者近親屬無(wú)權(quán)授權(quán)他人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使。    對(duì)于“不宜向患者說(shuō)明”的理解，一般認(rèn)為是為避免產(chǎn)生不利后果。1

16、5所謂不利后果，如將會(huì)造成患者悲觀、恐懼、心理負(fù)擔(dān)沉重，不利于治療等。16為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般會(huì)采用保護(hù)性醫(yī)療措施。17所謂的“保護(hù)性醫(yī)療措施”，是指當(dāng)醫(yī)務(wù)人員在診斷和治療過(guò)程中向患者本人履行告知義務(wù)可能妨礙治療之效果時(shí)，得依照法律的規(guī)定不履行或者不完全履行告知義務(wù)，18如向危重病人隱瞞病情等。此時(shí)，近親屬行使的是一種基于保護(hù)患者利益而規(guī)定的法定代理權(quán)。19筆者認(rèn)為，侵權(quán)責(zé)任法第55條第1款是以完全民事行為能力人作為立法的規(guī)范對(duì)象，卻遺漏了患者不具備完全民事行為能力的情形。因此，除了避免產(chǎn)生不利后果之外，對(duì)于患者不具備完全民事行為能力的情形，也應(yīng)視為“不宜向患者說(shuō)明”的情形。但在這種情形下，監(jiān)護(hù)

17、人行使的是民法通則第18條規(guī)定的監(jiān)護(hù)職責(zé)。因此，衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范第10條對(duì)此情形的定位有誤，該條第1款第1句和第2款內(nèi)容對(duì)應(yīng)的應(yīng)該是侵權(quán)責(zé)任法第55條第1款的規(guī)定，該條第1款第2句的內(nèi)容對(duì)應(yīng)的應(yīng)該是侵權(quán)責(zé)任法第56條的規(guī)定，而該條第1款第2句第1分句“患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字”被錯(cuò)誤地納人了相當(dāng)于侵權(quán)責(zé)任法第56條規(guī)定的“不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的”情形。    需要特別指出的是，盡管最終通過(guò)的侵權(quán)責(zé)任法第55條第1款的規(guī)定與其在第三次審議稿20中的文字表述完全一致，只是將草案第1款第2句中的句號(hào)改為了分號(hào)，但這一變化卻將該款

18、第2句后段規(guī)定的患者近親屬的書面同意方式限于該款第2句前段規(guī)定的特殊診療活動(dòng)情形，而不適用于該款第1句規(guī)定的普通診療活動(dòng)。筆者認(rèn)為，無(wú)論是保護(hù)性醫(yī)療措施，還是針對(duì)患者為非完全民事行為能力人的情形，均不以特殊診療活動(dòng)為限，因此第三次審議稿的原有處理方案似乎更為妥當(dāng)。    此外，作為未來(lái)中國(guó)民法典的重要組成部分，21侵權(quán)責(zé)任法采用了“近親屬”這一概念，從而實(shí)現(xiàn)了立法用語(yǔ)的“民法化”，這在一定程度上澄清了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條使用的“家屬”、國(guó)務(wù)院(醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條使用的“家屬或者關(guān)系人”和衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第61條使用的“家屬和有關(guān)人員”所帶來(lái)的混淆

19、。但這種規(guī)定也印證了立法者未將不具備完全民事行為能力的人納人“不宜”說(shuō)明對(duì)象的猜測(cè)。民法通則將“關(guān)系密切的其他親屬、朋友”以及“未成年人的父、母的所在單位”均列為未成年人的可選的監(jiān)護(hù)人范圍，并對(duì)精神病人的監(jiān)護(hù)人也作了類似規(guī)定，因此將“近親屬”的規(guī)定調(diào)整為法定代理人的表述可能更為合適。22    而當(dāng)患者近親屬不止一位時(shí)，會(huì)出現(xiàn)近親屬的順位問(wèn)題。筆者認(rèn)為，此時(shí)應(yīng)該考慮兩方面的因素:第一，醫(yī)療行為具有人身性，應(yīng)該盡量要求近親屬作出一致意見(jiàn);無(wú)法作出一致意見(jiàn)的，應(yīng)當(dāng)取得多數(shù)人的意見(jiàn)。第二，由于醫(yī)療行為可能導(dǎo)致死亡進(jìn)而發(fā)生繼承，因而應(yīng)該參考繼承法第10條關(guān)于繼承順位的規(guī)定

20、。鑒于被征求意見(jiàn)的近親屬必須是具有完全民事行為能力的人，按照最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)民法通則若干問(wèn)題的意見(jiàn)第12條的規(guī)定，被征求意見(jiàn)的近親屬包括配偶、父母、成年子女、成年兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、成年孫子女和成年外孫子女。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該首先征求第一順位近親屬即配偶、成年子女和父母的意見(jiàn);無(wú)法取得第一順位近親屬意見(jiàn)的，再征求第二順位近親屬即成年兄弟姐妹、祖父母和外祖父母的意見(jiàn);無(wú)法取得第二順位近親屬意見(jiàn)的，再征求其他近親屬即成年孫子女和成年外孫子女的意見(jiàn)。    三、侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成與賠償范圍   

21、(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“未盡前款義務(wù)”的具體情形與舉證責(zé)任    根據(jù)有關(guān)學(xué)者的總結(jié)，實(shí)務(wù)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行說(shuō)明義務(wù)的情形主要有以下七種:(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未就其資質(zhì)向患者履行說(shuō)明義務(wù)，超范圍行醫(yī)造成后果;(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)前未告知患者手術(shù)的目的或性質(zhì)，以致手術(shù)目的完全背離了患者就醫(yī)初衷，產(chǎn)生嚴(yán)重的損害后果;(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)前未告知或未充分告知患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn);(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)前未告知患者替代性治療方案;(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)中擅自更改手術(shù)方案;(6)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知藥品毒副作用;(7)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)履行轉(zhuǎn)診告知義務(wù)，致患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)。23鑒于侵權(quán)責(zé)任法第55條第1款規(guī)定的是告知義務(wù)

22、，就其第2款規(guī)定的“未盡到前款義務(wù)”的文義解釋來(lái)看，應(yīng)該認(rèn)為無(wú)法包括上述“醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)中擅自更改手術(shù)方案”等擅自改變治療方案的情形，而這種情形恰恰是侵害患者知情同意權(quán)的重要體現(xiàn)。24筆者認(rèn)為，未來(lái)有關(guān)司法解釋應(yīng)對(duì)“未盡到前款義務(wù)”的規(guī)定作擴(kuò)大解釋，以將醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自改變治療方案的情形納人侵害患者知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任中來(lái)。    根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范)第10條第I款第1句的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到特殊說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)該由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提供由患者本人或者其近親屬簽署的知情同意書來(lái)證明，舉證責(zé)任在醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方。而對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到普通說(shuō)明義務(wù)，舉證責(zé)任則在患者一方。

23、0;   (二)造成患者“損害”是指人身?yè)p害或者嚴(yán)重精神損害    關(guān)于侵權(quán)責(zé)任法第55條第2款規(guī)定的“損害”的性質(zhì)，主要有“實(shí)際損害說(shuō)”和“知情同意權(quán)受損說(shuō)”兩種不同的認(rèn)識(shí)。其中“實(shí)際損害說(shuō)”以王利明教授為代表，認(rèn)為醫(yī)療損害責(zé)任中的損害，是指人身傷亡的損害和財(cái)產(chǎn)損失。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未能盡到對(duì)患者的告知義務(wù)和取得患者同意的情況下，必須是造成患者損害的結(jié)果才需要承擔(dān)責(zé)任。25最高人民法院林文學(xué)法官則明確認(rèn)為這種損害不包括對(duì)知情同意權(quán)的侵害，而必須是物質(zhì)損害和精神損害。26“知情同意權(quán)受損說(shuō)”以楊立新教授為代表，認(rèn)為違反告知義務(wù)的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任侵害的

24、是患者的知情權(quán)和自我決定權(quán)，損害事實(shí)主要不是人身?yè)p害事實(shí)(盡管也有人身?yè)p害事實(shí))，而是知情同意權(quán)、自我決定權(quán)等民事權(quán)利的損害。27    應(yīng)當(dāng)指出，侵權(quán)責(zé)任法第55條第2款有關(guān)“造成患者損害的”表述，與其第57條、第59條和第62條的用語(yǔ)相同而內(nèi)涵不同。(侵權(quán)責(zé)任法條文中一般使用“造成”表示因果關(guān)系，但在第55條第2款中，即使醫(yī)務(wù)人員未盡說(shuō)明義務(wù)，也不必然導(dǎo)致患者損害。質(zhì)言之，患者的損害可能是診療行為造成的，也可能是自身病情的惡化，或二者兼有之，但肯定與未盡說(shuō)明義務(wù)無(wú)因果關(guān)系。而從侵害患者知情同意權(quán)的角度出發(fā)，“未盡到前款義務(wù)”就已經(jīng)侵害到了知情同意權(quán)，其無(wú)需再說(shuō)

25、明“造成患者損害的”。因此，在某種意義上，該法第55條第2款有關(guān)“造成患者損害的”規(guī)定容易造成誤解，立法上更宜使用第54條規(guī)定的“患者在診療活動(dòng)中受到損害”或者第58條和第60條使用的“患者有損害”用語(yǔ)。    筆者認(rèn)為，盡管侵權(quán)責(zé)任法第55條第2款有關(guān)“造成患者損害的”規(guī)定并不恰當(dāng)，但按照該分句的規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到“損害”是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”的前提。而且，這種損害的發(fā)生不以診療損害責(zé)任或者缺陷藥品、醫(yī)療器械和不合格血液產(chǎn)品責(zé)任的成立為前提。也就是說(shuō)，這種損害可能同時(shí)是侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，也可能是有損害但在診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，

26、也可能是診療損害責(zé)任滿足了該法第60條第1款規(guī)定的抗辯事由，或者缺陷藥品、醫(yī)療器械和不合格血液產(chǎn)品責(zé)任滿足了產(chǎn)品質(zhì)量法規(guī)定上的抗辯事由，但必須是造成了損害，該法第55條第2款才能適用。在這樣的意義上，筆者認(rèn)為對(duì)于“損害”的性質(zhì)認(rèn)識(shí)應(yīng)采行“實(shí)際損害說(shuō)”為妥，即主要是指人身?yè)p害，但特殊情形下也包括診療行為侵害人身權(quán)益直接造成的嚴(yán)重精神損害。例如患者的右*發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，醫(yī)生在得到其同意的情況下實(shí)施了*切除手術(shù)。但在切除了右*后又對(duì)其左*作了病理切片檢查，發(fā)現(xiàn)左*屬于乳腺癥，醫(yī)生在沒(méi)有得到本人的同意下，將其左*也切除了。全部切除女性*內(nèi)部組織對(duì)于患者來(lái)說(shuō)從生理機(jī)能到身體外觀上影響都很大，患者因此遭受嚴(yán)

27、重精神損害。28    (三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的“賠償責(zé)任”是對(duì)知情同意權(quán)的賠償    盡管“損害”的性質(zhì)是患者實(shí)際遭受的人身?yè)p害或者嚴(yán)重精神損害，但侵權(quán)責(zé)任法第55條第2款規(guī)定的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”卻是對(duì)知情同意權(quán)的賠償。因此，醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的賠償，主要是精神損害賠償，29且醫(yī)療機(jī)構(gòu)因侵害患者知情同意權(quán)承擔(dān)的精神損害賠償應(yīng)當(dāng)是象征性的，其賠償數(shù)額一般不應(yīng)過(guò)高。30至于造成的實(shí)際損失的賠償，以及診療行為侵害人身權(quán)益直接造成的嚴(yán)重精神損害，則應(yīng)當(dāng)另行確定賠償數(shù)額。    比較法上一個(gè)重要的理論爭(zhēng)議在于

28、是否存在單獨(dú)侵害患者知情同意權(quán)的侵權(quán)法救濟(jì)問(wèn)題。著名案例如日本的“病人基于宗教信仰拒絕接受輸血案”，該案中醫(yī)院的輸血行為不但未造成患者損害，而且還挽救了患者的生命。31按照上文的邏輯，我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第55條第2款實(shí)際上已經(jīng)對(duì)此爭(zhēng)議作出了回答，即未造成人身?yè)p害，也未因侵害人身權(quán)益造成嚴(yán)重精神損害，32不能依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第55條第2款請(qǐng)求對(duì)患者知情同意權(quán)的保護(hù)。筆者認(rèn)為，這種立法選擇是符合我國(guó)現(xiàn)階段的實(shí)際的。33    侵權(quán)責(zé)任法第54條、第55條第2款、第57條、第59條和第60條都使用了“賠償責(zé)任”的用語(yǔ)，而同屬醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的第62條使用了“侵權(quán)責(zé)任”的用語(yǔ)。

29、對(duì)比可知，侵權(quán)責(zé)任法第55條第2款規(guī)定的構(gòu)成要件僅限于賠償責(zé)任，而不限制對(duì)其他侵權(quán)責(zé)任方式的適用。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于僅僅侵害了患者知情同意權(quán)，但未造成患者人身?yè)p害或者嚴(yán)重精神損害的情形，如果不能請(qǐng)求精神損害賠償，可以適用侵權(quán)責(zé)任法第巧條第1款規(guī)定的“賠禮道歉”這一責(zé)任方式。             四、作為知情同意原則例外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急專斷治療    侵權(quán)責(zé)任法第56條是對(duì)作為知情同意原則例外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急專斷治療的規(guī)定，也有學(xué)者將其稱為“存在緊急情況時(shí)告知義務(wù)豁免

30、”。34一般而言，專斷治療應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵害患者知情同意權(quán)的責(zé)任，而緊急專斷治療是指當(dāng)患者處于不立即實(shí)施醫(yī)療行為其生命可能遭受重大危險(xiǎn)的緊急狀態(tài)時(shí)，醫(yī)生有權(quán)在沒(méi)有獲得患者的知情同意的情況下按照應(yīng)有的醫(yī)療方式進(jìn)行治療。35    (一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急專斷治療的適用范圍    較之國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條的規(guī)定，侵權(quán)責(zé)任法第56條將緊急情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急專斷治療的適用范圍從“施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)”改為“因搶救生命垂危的患者等緊急情況”，這就涉及到了緊急專斷治療是否僅適用于特殊診療活動(dòng)的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，緊急專斷治療也應(yīng)該同樣適用于

31、普通診療活動(dòng)，理由如下。    第一，自侵權(quán)責(zé)任法二次審議稿36開始，草案就包含了第55條第1款和第56條這兩項(xiàng)內(nèi)容，其表明第56條是與第55條第1款相對(duì)應(yīng)的規(guī)則，而非僅僅適用于第55條第1款第2句規(guī)定的特殊診療活動(dòng)情形。否則，立法者就應(yīng)在第56條對(duì)其作出明確的限制性規(guī)定。    第二，如果侵權(quán)責(zé)任法第56條僅適用于第55條第1款第2句規(guī)定的特殊診療活動(dòng)情形，立法者就應(yīng)該將第55條第1款的第1句與第2句內(nèi)容拆分為兩款規(guī)定，即將第2句的規(guī)定內(nèi)容與第56條一起另行組成一款與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條規(guī)定類似的法律條款。立法者沒(méi)有采用這一模式

32、，說(shuō)明其希望對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條規(guī)定的適用范圍進(jìn)行修正。    第三，特殊診療活動(dòng)的危險(xiǎn)性、不確定性和高費(fèi)用性，這與是否存在“因搶救生命垂危的患者等緊急情況”并無(wú)直接對(duì)應(yīng)性。例如，患者溺水暫停呼吸，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員需要進(jìn)行人工呼吸，該種治療既無(wú)危險(xiǎn)性和不確定性，費(fèi)用也不高，卻又非常緊急。    侵權(quán)責(zé)任法第三次審議稿第56條規(guī)定的適用前提是因搶救“危急患者”等緊急情況，最終審議通過(guò)的該條表述調(diào)整為因搶救“生命垂危的患者”等緊急情況。這一改變將緊急情況下醫(yī)療措施的批準(zhǔn)程序的適用范圍作了限縮，相應(yīng)地，對(duì)于“等”緊急情況的范圍也進(jìn)行了縮減

33、，僅限于涉及到生命利益的情形，如即將降生的胎兒，而不包括病情可能嚴(yán)重惡化但不危及生命的情形。37    (二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急專斷治療的適用前提    侵權(quán)責(zé)任法第二次審議稿第56條將醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急專斷治療的適用前提規(guī)定為“難以取得患者或者其近親屬同意的”，(侵權(quán)責(zé)任法第三次審議稿將其修改為“不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的”，并最終為立法機(jī)關(guān)審議通過(guò)。其中，對(duì)于將“難以取得”改為“不能取得”的目的，草案起草者的解釋是“難以”的表述易被理解為包括了患者或者其近親屬明確表示不同意的情況。38因此，可以確定的是，患者或者近親屬不同意或者不表示的，

34、應(yīng)當(dāng)視為“可以”取得同意但未取得同意的情形，不適用其第56條的規(guī)定。而將患者或者其近親屬的“同意”修改為“意見(jiàn)”的目的，草案起草者認(rèn)為是不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫(yī)療措施的情況。39因此“不能取得意見(jiàn)”包括不能取得同意意見(jiàn)，也包括不能取得反對(duì)意見(jiàn)，還包括患者和近親屬均不作任何表示的情形。但如果患者或者其近親屬明確表示拒絕，則應(yīng)該認(rèn)為是取得了意見(jiàn)，而不能適用其第56條的規(guī)定。    草案起草者認(rèn)為該條規(guī)定的“不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)”主要是指患者不能表達(dá)意志，也無(wú)近親屬陪伴，又聯(lián)系不到近親屬的情況。40筆者認(rèn)為，與同法第55條第1款類似，該條也是以完

35、全民事行為能力人作為立法的規(guī)范對(duì)象，遺漏了患者不具備完全民事行為能力的情形。因此，結(jié)合其第55條第1款的規(guī)定，“不能取得”還應(yīng)該區(qū)分為兩類:第一類是不存在“不宜向患者說(shuō)明的”情況，但患者因痛苦、麻醉或者聲帶無(wú)法發(fā)聲等特殊原因無(wú)法表達(dá)意志。此時(shí)無(wú)需征求其近親屬意見(jiàn)，可以直接視為不能取得患者意見(jiàn)。第二類是存在“不宜向患者說(shuō)明的”情況，包括可能對(duì)患者產(chǎn)生不利影響和患者不具備完全民事行為能力兩類，此時(shí)應(yīng)該向其近親屬說(shuō)明。以下四種情形應(yīng)該視為不能取得患者的近親屬意見(jiàn):第一，近親屬具備完全民事行為能力，但不作反對(duì)表示，也不對(duì)替代醫(yī)療方案進(jìn)行選擇，或者是無(wú)其他任何意見(jiàn);第二，患者沒(méi)有近親屬，或者沒(méi)有具有完全