非藥品類易制毒化學品經(jīng)營許可申請書

1、申請編號:申請日期:受理編號：受理日期：非藥品類易制毒化學品經(jīng)營申請書申請事項：第一類第二類第三類許可備案許可證變更申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真填寫日期遼寧省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填寫說明非藥品類易制毒化學品經(jīng)營申請書（以下簡稱申請書）封 面"申請編號"、申請日期、"受理編號、"受理日期由非藥品類 易制毒化學品經(jīng)營許可（備案）管理部門填寫，其他內(nèi)容由非藥品類易 制毒化學品經(jīng)營單位填寫。一、使用說明經(jīng)營單位首次申請第一類非藥品類易制毒化學品經(jīng)營許可證或 者換證申請時，在申請書封面上標識"第一類、許可"的方 框中打 7 I并填報申請書中除

2、變更申請"以外的其他所有 欄目。經(jīng)營單位申請變更第一類非藥品類易制毒化學品經(jīng)營許可證時， 在申請書封面上標識"第一類"、"許可"和"許可證變更"的 方框中打 ",并填報申請書"申請單位基本情況、“變更申請、 申請單位意見“等欄目。其中，許可品種主要流向改變和需要增加 許可品種、數(shù)量的”應當填寫所有欄目。經(jīng)營單位進行第二類、第三類非藥品類易制毒化學品經(jīng)營首次或 者重新備案時，在申請書封面上標識"第二類、"備案"的方框 中打 PI并填報申請書"申請單位基本情況、&quo

3、t;易制毒化學品 經(jīng)營倉兄"和申請單位意見等欄目。二填寫方法本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清 晰、工整。（）申請單位基本情況"欄申請單位是指申請第一類非藥品類易制毒化學品經(jīng)營許可或者 辦理第二類、第三類非藥品類易制毒化學品經(jīng)營備案的單位。2."名稱欄，填寫工商登記名稱；地址欄，填寫工商登記 地址。2.危險化學品經(jīng)營許可證編號"欄，由經(jīng)營的易制毒化學品屬 于危險化學品,且已取得危險化學品經(jīng)營許可證的單位填寫。3"法定代表人或主要負責人欄，填寫工商營業(yè)執(zhí)照載明的法 定代表人或者主要負責人姓名。4."企業(yè)類型&quo

4、t;欄，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關 于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998 200號）的規(guī)定, 填寫企業(yè)登記注冊類型。5 成立日期"欄,填寫經(jīng)營單位被批準成立的日期。6 "產(chǎn)權"欄，填寫自有、"租賃"或者其他“。（二）倉儲設施基本情況欄由提出申請的第一類非藥品類易制毒化學品經(jīng)營單位根據(jù)實際 情況填寫，可作必要的說明。（三）易制毒化學品經(jīng)營情況"欄由申請第一類非藥品類易制毒化學品經(jīng)營許可或者辦理第二類、 第三類非藥品類易制毒化學品經(jīng)營備案的經(jīng)營單位填寫。1品名"欄，填寫非藥品類易制毒化學品的規(guī)范品名。2銷售量

5、”欄,填寫上一年度的銷售數(shù)量。3 主要流向欄，填寫易制毒化學品銷往的省、市或地區(qū)。4. ”經(jīng)營方式”欄,填寫直銷或者代銷，批發(fā)或者零售。（四）"變更申請"欄由第一類非藥品類易制毒化學品經(jīng)營單位按申請變更的具體內(nèi) 容填寫。"品名、銷售量、"主要流向"等欄按"易制毒化學品經(jīng) 營情況欄的要求填寫,其中許可范圍變更后的情況按預計的情況填 寫。（五）申請單位意見"欄由經(jīng)營單位工商營業(yè)執(zhí)照載明的法定代表人或者主要負責人簽 字,蓋經(jīng)營單位公童。（六）本表格不夠填寫可自行續(xù)表。申請單位基本情況名稱地址郵政編碼電子郵箱危險化學品經(jīng)營許可證編號法定代表人或主要負責人企類型成立日期從業(yè)人員人數(shù)技術/銷售、管理人員人數(shù)上年固疋資產(chǎn)凈值（萬兀）上年銷售收入（萬兀）經(jīng)營場所地址產(chǎn)權倉儲設施基本情況庫房或倉儲場所的建筑面積，儲存的易制毒化學品名稱及數(shù)量同庫儲存的其他化學品名 稱、數(shù)量庫房或倉儲場所有無符合 規(guī)定的隔離措施，安全、防 盜措施及監(jiān)控設施等情況儲罐（容器）名稱、容積、數(shù)量及儲存的易制毒化學品名稱倉儲設施是否符合國家標準及相關規(guī)定的自我評價易制毒品名銷售量（噸/年）主要流向經(jīng)營方式化 學 品 經(jīng) 營 情 況變更后變更